院內(nèi)醫(yī)保管理制度?一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，依據(jù)國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體工作人員、醫(yī)保參?；颊咭约霸卺t(yī)院內(nèi)開展的與醫(yī)保相關(guān)的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)院醫(yī)保管理工作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)保政策，確保醫(yī)保信息錄入、費(fèi)用結(jié)算等工作準(zhǔn)確無(wú)誤。3.合理性原則：合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，保障醫(yī)?；鸢踩?.服務(wù)性原則：以患者為中心，為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)，維護(hù)患者權(quán)益。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理委員會(huì)1.組成：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任等組成。2.職責(zé)貫徹執(zhí)行國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，審議醫(yī)院醫(yī)保管理工作規(guī)劃、制度和措施。協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理工作中的重大問題，監(jiān)督醫(yī)?；鹗褂们闆r。定期組織召開醫(yī)保管理工作會(huì)議，研究分析醫(yī)保管理工作形勢(shì)，提出改進(jìn)措施。（二）醫(yī)保管理部門1.設(shè)置：醫(yī)院設(shè)立專門的醫(yī)保管理部門，配備專職管理人員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)保政策法規(guī)的宣傳、培訓(xùn)和指導(dǎo)工作，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的管理與維護(hù)，確保醫(yī)保信息準(zhǔn)確、及時(shí)傳輸。審核醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)資格、費(fèi)用報(bào)銷等，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)行為。與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，處理醫(yī)保投訴、舉報(bào)等工作。（三）臨床科室醫(yī)保管理小組1.組成：各臨床科室成立醫(yī)保管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)保專員為成員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，提高科室人員醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力。監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為，確保合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)保費(fèi)用。協(xié)助醫(yī)保管理部門做好醫(yī)?；颊呔歪t(yī)資格審核、費(fèi)用報(bào)銷等工作，及時(shí)反饋本科室醫(yī)保管理工作中存在的問題。三、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)（一）宣傳內(nèi)容1.國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，包括醫(yī)保目錄、報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、結(jié)算方式等。2.醫(yī)院醫(yī)保管理規(guī)定，如就醫(yī)流程、醫(yī)保報(bào)銷流程、醫(yī)保患者權(quán)利與義務(wù)等。3.醫(yī)保政策調(diào)整信息，及時(shí)向醫(yī)務(wù)人員和患者傳達(dá)。（二）宣傳方式1.內(nèi)部宣傳定期組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)會(huì)議，發(fā)放醫(yī)保政策宣傳資料。在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站、宣傳欄、電子顯示屏等平臺(tái)發(fā)布醫(yī)保政策信息。2.外部宣傳在醫(yī)院門診大廳、住院部等顯著位置張貼醫(yī)保政策宣傳海報(bào)。設(shè)立醫(yī)保咨詢服務(wù)臺(tái)，為患者提供醫(yī)保政策咨詢服務(wù)。（三）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定年度醫(yī)保培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保信息系統(tǒng)操作、醫(yī)保費(fèi)用管理等。3.培訓(xùn)方式采用集中授課、專題講座、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種形式，確保培訓(xùn)效果。（四）培訓(xùn)考核1.對(duì)參加醫(yī)保培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核方式可采用考試、撰寫心得體會(huì)、實(shí)際操作等。2.考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核掛鉤，對(duì)考核不合格的人員進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)。四、醫(yī)保就醫(yī)管理（一）就醫(yī)登記1.醫(yī)?；颊呔歪t(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)向醫(yī)院提供有效醫(yī)保憑證，如醫(yī)?？ā㈦娮俞t(yī)保憑證等。2.醫(yī)院醫(yī)保管理部門或收費(fèi)處應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者醫(yī)保信息，確保就醫(yī)登記準(zhǔn)確無(wú)誤。（二）就醫(yī)流程1.患者掛號(hào)就診，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情進(jìn)行合理檢查、診斷和治療，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，不得超目錄范圍用藥、診療。2.需要住院治療的患者，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后，符合住院指征的，辦理住院手續(xù)，并在醫(yī)保系統(tǒng)中進(jìn)行住院登記。3.住院期間，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，確保患者得到合理治療，控制住院費(fèi)用。4.患者出院時(shí)，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)辦理出院手續(xù)，開具出院小結(jié)、診斷證明等醫(yī)療文書，并在醫(yī)保系統(tǒng)中進(jìn)行出院結(jié)算。（三）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理1.因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的醫(yī)保患者，應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。2.醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院指征，由副主任醫(yī)師以上職稱人員提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，并填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表，經(jīng)醫(yī)保管理部門審核后報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。3.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院患者在轉(zhuǎn)入醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照醫(yī)保政策規(guī)定在轉(zhuǎn)入醫(yī)院結(jié)算。五、醫(yī)保費(fèi)用管理（一）費(fèi)用審核1.醫(yī)院醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括就醫(yī)資格、費(fèi)用明細(xì)、報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例等。2.審核人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)保患者的病歷、醫(yī)囑、費(fèi)用清單等資料，確保費(fèi)用審核準(zhǔn)確無(wú)誤。3.對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)與臨床科室溝通核實(shí)，要求科室進(jìn)行整改。（二）費(fèi)用結(jié)算1.醫(yī)院醫(yī)保管理部門定期將審核通過(guò)的醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保政策規(guī)定對(duì)醫(yī)院上傳的費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行審核結(jié)算，審核通過(guò)后將醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用撥付至醫(yī)院賬戶。3.醫(yī)院應(yīng)及時(shí)將醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用支付給患者或沖減患者醫(yī)療費(fèi)用。（三）費(fèi)用監(jiān)控1.醫(yī)院醫(yī)保管理部門建立醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和分析。2.監(jiān)控指標(biāo)包括醫(yī)保費(fèi)用總量、次均費(fèi)用、藥品費(fèi)用占比、診療項(xiàng)目費(fèi)用占比等。3.對(duì)醫(yī)保費(fèi)用異常增長(zhǎng)的科室和個(gè)人進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，及時(shí)查找原因并采取措施進(jìn)行控制。（四）費(fèi)用分析1.醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行分析，分析內(nèi)容包括醫(yī)保費(fèi)用構(gòu)成、變化趨勢(shì)、存在問題等。2.通過(guò)費(fèi)用分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)保費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。六、醫(yī)保服務(wù)管理（一）服務(wù)規(guī)范1.醫(yī)院工作人員應(yīng)熱情接待醫(yī)保患者，使用文明用語(yǔ)，耐心解答患者疑問。2.嚴(yán)格遵守醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。3.尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，如實(shí)告知患者病情、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等信息。（二）投訴處理1.設(shè)立醫(yī)保投訴舉報(bào)電話和郵箱，接受患者及社會(huì)各界對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的投訴舉報(bào)。2.對(duì)接到的投訴舉報(bào)，醫(yī)保管理部門應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)給予答復(fù)。3.對(duì)經(jīng)查實(shí)的違規(guī)行為，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果反饋給投訴舉報(bào)人。（三）滿意度調(diào)查1.定期開展醫(yī)?；颊邼M意度調(diào)查，了解患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)的評(píng)價(jià)和意見建議。2.對(duì)滿意度調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，針對(duì)存在的問題及時(shí)進(jìn)行整改，不斷提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。七、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.超目錄范圍用藥、診療、收費(fèi)。2.分解住院、掛床住院。3.虛記、多記醫(yī)療費(fèi)用。4.串換藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材。5.偽造醫(yī)療文書、票據(jù)等騙取醫(yī)?；?。6.其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。（二）處理措施1.對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)院醫(yī)保管理部門應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室和人員限期整改。2.對(duì)情節(jié)較輕的違規(guī)行為，給予批評(píng)教育、警告等處理。3.對(duì)情節(jié)較重的違規(guī)行為，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定扣減當(dāng)事人績(jī)效獎(jiǎng)金，并責(zé)令退還違規(guī)所得費(fèi)用。4.