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HUMANACCIDENTCASEANALYSIS人因事故案例分析——哈大線K127次旅客列車沖突重大事故主講教師:李長留2005年7月31日19時45分,K127次旅客列車(沈陽機務(wù)段SS90089號機車)運行至沈陽局哈大線新城子-新臺子間,越過關(guān)閉的4333號通過信號機,于19時49分與前行的33219次貨物列車追尾造成沖突脫軌,K127次旅客列車的機車和機次1至3位顛覆,4、5位脫軌,事故造成5人死亡,重傷3人,輕傷42人,構(gòu)成旅客列車沖突重大事故。國家鐵路局事故調(diào)查報告顯示,事故原因是:機車乘務(wù)員違章操作是事故的主要原因。經(jīng)查,K127次旅客列車機車乘務(wù)員違反《技規(guī)》235條規(guī)定,先是兩次解鎖,以75km/h的速度越過因前方閉塞分區(qū)有車占用而顯示紅燈的信號機,繼而又連續(xù)4次解鎖,破壞監(jiān)控裝置功能,以78km/h的速度越過因故障顯示紅燈的信號機,發(fā)現(xiàn)區(qū)間有車采取緊急制動措施時,距前行列車僅11m左右。從4333號信號機出現(xiàn)故障至事故發(fā)生前,共有21列車(含K127次事故列車)通過該信號機,當(dāng)時車站值班員、列車調(diào)度員違章指揮,誤導(dǎo)了機車乘務(wù)員違章通過故障信號機的行為。沈陽電務(wù)段施工作業(yè)后未及時將信號變壓器箱和電纜移至新線防護網(wǎng)內(nèi),也沒有對過渡設(shè)備采取有效的安全保護措施,導(dǎo)致信號
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