高危兒童健康管理制度?一、總則（一）目的為加強(qiáng)高危兒童健康管理，提高高危兒童保健服務(wù)質(zhì)量，降低兒童傷殘和死亡率，促進(jìn)兒童健康成長(zhǎng)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本機(jī)構(gòu)所服務(wù)區(qū)域內(nèi)的高危兒童健康管理工作。高危兒童是指具有較高健康風(fēng)險(xiǎn)，可能影響生長(zhǎng)發(fā)育或?qū)е录膊“l(fā)生的兒童，包括但不限于早產(chǎn)、低體重、出生窒息、新生兒黃疸、先天性心臟病、遺傳代謝性疾病等。（三）基本原則1.早期發(fā)現(xiàn)：通過完善的篩查體系，及時(shí)識(shí)別高危兒童。2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：對(duì)高危兒童進(jìn)行定期隨訪和評(píng)估，掌握其健康狀況變化。3.綜合干預(yù)：根據(jù)高危兒童個(gè)體情況，制定個(gè)性化的干預(yù)措施，促進(jìn)其健康發(fā)展。4.家庭參與：鼓勵(lì)家長(zhǎng)積極參與高危兒童的健康管理過程，提高家長(zhǎng)的保健意識(shí)和能力。二、高危兒童篩查（一）篩查對(duì)象1.出生時(shí)：孕周＜37周的早產(chǎn)兒；出生體重＜2500g的低體重兒；出生時(shí)Apgar評(píng)分1分鐘≤3分或5分鐘≤6分的新生兒；有出生窒息史的新生兒；新生兒高膽紅素血癥（血清總膽紅素≥221μmol/L或經(jīng)皮膽紅素≥15mg/dl）；產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血等其他出生異常情況。2.滿月后：患有先天性心臟病、遺傳代謝性疾病、聽力障礙、視力異常、腦癱等疾病的兒童；有智力發(fā)育遲緩、語言發(fā)育遲緩、行為異常等表現(xiàn)的兒童。（二）篩查流程1.信息收集：在新生兒出生時(shí)，由產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員填寫高危兒篩查登記表，記錄產(chǎn)婦孕期情況、分娩情況、新生兒出生信息等。2.初步評(píng)估：出生時(shí)發(fā)現(xiàn)的高危因素，由產(chǎn)科醫(yī)生或新生兒科醫(yī)生進(jìn)行初步評(píng)估，并告知家長(zhǎng)可能存在的健康風(fēng)險(xiǎn)。3.轉(zhuǎn)診：對(duì)于初步評(píng)估為高危兒童的新生兒，及時(shí)轉(zhuǎn)診至本機(jī)構(gòu)的兒童保健科或相關(guān)?？七M(jìn)行進(jìn)一步檢查和評(píng)估。4.定期篩查：滿月后的高危兒童篩查，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兒童保健醫(yī)生在常規(guī)兒童健康檢查時(shí)進(jìn)行初步篩查，發(fā)現(xiàn)可疑高危兒童及時(shí)轉(zhuǎn)診至本機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步檢查和診斷。（三）篩查記錄1.建立高危兒童篩查登記冊(cè)，詳細(xì)記錄高危兒童的基本信息、篩查時(shí)間、高危因素、轉(zhuǎn)診情況等。2.對(duì)高危兒童的篩查資料進(jìn)行妥善保存，包括病歷、檢查報(bào)告、評(píng)估記錄等，保存期限不少于10年。三、高危兒童評(píng)估（一）評(píng)估內(nèi)容1.生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估：包括身高、體重、頭圍等體格生長(zhǎng)指標(biāo)的測(cè)量，以及運(yùn)動(dòng)、語言、認(rèn)知、社交等發(fā)育水平的評(píng)估。2.健康狀況評(píng)估：對(duì)高危兒童的身體各系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查，包括心肺、肝脾、神經(jīng)系統(tǒng)等，了解其健康狀況。3.營養(yǎng)狀況評(píng)估：評(píng)估高危兒童的營養(yǎng)攝入情況、喂養(yǎng)方式、有無營養(yǎng)不良或營養(yǎng)過剩等問題。4.心理行為評(píng)估：關(guān)注高危兒童的心理行為發(fā)展，評(píng)估其是否存在情緒問題、行為障礙等。（二）評(píng)估方法1.體格檢查：按照兒童保健常規(guī)體格檢查要求，對(duì)高危兒童進(jìn)行全面的體格檢查。2.發(fā)育評(píng)估量表：使用適合兒童年齡階段的發(fā)育評(píng)估量表，如丹佛發(fā)育篩查測(cè)驗(yàn)（DDST）、貝利嬰幼兒發(fā)育量表（BSID）等，對(duì)高危兒童的發(fā)育水平進(jìn)行評(píng)估。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：根據(jù)高危兒童的具體情況，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、血生化、甲狀腺功能、聽力篩查、視力篩查、遺傳代謝病篩查等，以明確診斷。4.影像學(xué)檢查：對(duì)于一些懷疑有器質(zhì)性病變的高危兒童，可根據(jù)需要進(jìn)行影像學(xué)檢查，如頭顱超聲、頭顱磁共振成像（MRI）、心臟超聲等。（三）評(píng)估頻率1.對(duì)于出生時(shí)發(fā)現(xiàn)的高危兒童，在出生后1周內(nèi)進(jìn)行首次評(píng)估，之后根據(jù)高危因素的嚴(yán)重程度和兒童的健康狀況，確定評(píng)估頻率。一般情況下，每周或每2周進(jìn)行一次評(píng)估，直至高危因素解除或病情穩(wěn)定。2.滿月后的高危兒童，每3個(gè)月進(jìn)行一次全面評(píng)估，特殊情況可根據(jù)需要增加評(píng)估次數(shù)。（四）評(píng)估記錄1.每次評(píng)估后，及時(shí)填寫高危兒童評(píng)估記錄表，詳細(xì)記錄評(píng)估結(jié)果、存在問題及處理建議等。2.將評(píng)估結(jié)果反饋給家長(zhǎng)，向家長(zhǎng)解釋高危兒童的健康狀況及需要注意的事項(xiàng)，指導(dǎo)家長(zhǎng)采取相應(yīng)的干預(yù)措施。四、高危兒童管理（一）健康管理檔案建立1.為每一位高危兒童建立獨(dú)立的健康管理檔案，檔案內(nèi)容包括高危兒童基本信息、篩查記錄、評(píng)估記錄、干預(yù)措施及效果評(píng)估等。2.健康管理檔案實(shí)行電子化管理，便于信息查詢、統(tǒng)計(jì)分析和隨訪跟蹤。（二）個(gè)性化干預(yù)措施制定1.根據(jù)高危兒童的評(píng)估結(jié)果，由兒童保健醫(yī)生或相關(guān)?？漆t(yī)生制定個(gè)性化的干預(yù)措施，干預(yù)措施應(yīng)包括醫(yī)療、康復(fù)、營養(yǎng)、心理支持等方面。2.對(duì)于患有疾病的高危兒童，按照相應(yīng)的疾病診療規(guī)范進(jìn)行治療和管理；對(duì)于發(fā)育遲緩、行為異常等高危兒童，制定針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃和心理干預(yù)方案。（三）干預(yù)實(shí)施1.醫(yī)療干預(yù)：根據(jù)高危兒童的疾病診斷，由?？漆t(yī)生進(jìn)行規(guī)范的藥物治療、手術(shù)治療等，并定期進(jìn)行復(fù)查，評(píng)估治療效果。2.康復(fù)干預(yù)：由康復(fù)治療師根據(jù)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，對(duì)發(fā)育遲緩、腦癱等高危兒童進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語療法、物理因子治療等康復(fù)訓(xùn)練，提高兒童的運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知能力和生活自理能力。3.營養(yǎng)干預(yù)：指導(dǎo)家長(zhǎng)合理喂養(yǎng)高危兒童，根據(jù)兒童的營養(yǎng)狀況制定個(gè)性化的營養(yǎng)方案，必要時(shí)給予營養(yǎng)補(bǔ)充劑，確保兒童獲得充足的營養(yǎng)。4.心理支持：關(guān)注高危兒童的心理行為發(fā)展，對(duì)存在情緒問題、行為障礙的兒童，由心理醫(yī)生或心理咨詢師進(jìn)行心理評(píng)估和干預(yù)，幫助兒童建立良好的心理狀態(tài)和行為習(xí)慣。（四）隨訪管理1.建立高危兒童隨訪制度，按照評(píng)估頻率對(duì)高危兒童進(jìn)行隨訪，了解干預(yù)措施的實(shí)施效果及兒童健康狀況的變化。2.隨訪方式可采用電話隨訪、門診隨訪、家庭訪視等，及時(shí)掌握高危兒童的健康信息，解答家長(zhǎng)的疑問，調(diào)整干預(yù)措施。3.每次隨訪后，將隨訪情況記錄在健康管理檔案中，對(duì)干預(yù)效果不明顯或病情有變化的高危兒童，及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治。五、健康教育與指導(dǎo)（一）健康教育內(nèi)容1.高危兒童相關(guān)知識(shí)：向家長(zhǎng)普及高危兒童的定義、篩查方法、常見高危因素及可能導(dǎo)致的后果等知識(shí)，提高家長(zhǎng)對(duì)高危兒童的認(rèn)識(shí)和重視程度。2.干預(yù)措施：指導(dǎo)家長(zhǎng)了解針對(duì)高危兒童的各項(xiàng)干預(yù)措施，如治療方法、康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容、營養(yǎng)指導(dǎo)等，幫助家長(zhǎng)積極配合干預(yù)工作。3.家庭護(hù)理：傳授家長(zhǎng)正確的家庭護(hù)理方法，如喂養(yǎng)技巧、日常生活照顧、預(yù)防感染等，確保高危兒童在家中得到良好的護(hù)理。4.心理支持：關(guān)注高危兒童家長(zhǎng)的心理狀態(tài)，提供心理支持和疏導(dǎo)，幫助家長(zhǎng)緩解焦慮情緒，樹立信心，積極面對(duì)孩子的健康問題。（二）健康教育方式1.舉辦培訓(xùn)班：定期舉辦高危兒童健康管理培訓(xùn)班，邀請(qǐng)專家授課，向家長(zhǎng)和基層兒童保健醫(yī)生傳授高危兒童相關(guān)知識(shí)和干預(yù)技能。2.發(fā)放宣傳資料：制作并發(fā)放高危兒童健康管理宣傳手冊(cè)、海報(bào)、折頁等宣傳資料，內(nèi)容通俗易懂，便于家長(zhǎng)閱讀和理解。3.面對(duì)面指導(dǎo)：在兒童保健門診、家庭訪視等過程中，與家長(zhǎng)進(jìn)行面對(duì)面交流，針對(duì)高危兒童的具體情況給予個(gè)性化的健康教育和指導(dǎo)。4.網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)宣傳：利用微信公眾號(hào)、網(wǎng)站等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布高危兒童健康管理相關(guān)知識(shí)和信息，方便家長(zhǎng)隨時(shí)獲取。六、質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制指標(biāo)1.高危兒童篩查率：高危兒童篩查人數(shù)與轄區(qū)內(nèi)活產(chǎn)數(shù)之比，應(yīng)達(dá)到[X]%以上。2.高危兒童管理率：納入管理的高危兒童人數(shù)與篩查出的高危兒童人數(shù)之比，應(yīng)達(dá)到[X]%以上。3.高危兒童評(píng)估及時(shí)率：按照規(guī)定時(shí)間進(jìn)行評(píng)估的高危兒童人數(shù)與應(yīng)評(píng)估人數(shù)之比，應(yīng)達(dá)到[X]%以上。4.干預(yù)措施落實(shí)率：實(shí)際落實(shí)干預(yù)措施的高危兒童人數(shù)與需要干預(yù)的高危兒童人數(shù)之比，應(yīng)達(dá)到[X]%以上。5.高危兒童健康檔案完整率：健康檔案內(nèi)容完整、準(zhǔn)確的高危兒童人數(shù)與建立檔案人數(shù)之比，應(yīng)達(dá)到[X]%以上。（二）質(zhì)量控制方法1.定期檢查：定期對(duì)高危兒童健康管理工作進(jìn)行檢查，包括篩查登記冊(cè)、評(píng)估記錄表、健康管理檔案等資料的查閱，以及現(xiàn)場(chǎng)查看干預(yù)措施的實(shí)施情況等。2.數(shù)據(jù)分析：對(duì)高危兒童健康管理相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行定期分析，如篩查率、管理率、評(píng)估及時(shí)率等指標(biāo)的變化趨勢(shì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題并采取改進(jìn)措施。3.人員培訓(xùn)：加強(qiáng)對(duì)兒童保健醫(yī)生、康復(fù)治療師等相關(guān)人員的培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，確保高危兒童健康管理工作的規(guī)范開展。4.考核評(píng)估：建立高危兒童健康管理工作考核評(píng)估制度，對(duì)各部門和相關(guān)人員的工作進(jìn)行考核評(píng)估，將考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤，激勵(lì)工作人員積極做好高危兒童健康管理工作。七、信息管理（一）信息收集1.建立高危兒童信息收集系統(tǒng)，涵蓋高危兒童的基本信息、篩查信息、評(píng)估信息、干預(yù)信息等。2.信息來源包括產(chǎn)科、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、本機(jī)構(gòu)的兒童保健科、相關(guān)?？频?，各部門應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地將高危兒童信息錄入系統(tǒng)。（二）信息整理與分析1.定期對(duì)收集到的高危兒童信息進(jìn)行整理，確保信息的完整性和準(zhǔn)確性。2.運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)高危兒童信息進(jìn)行分析，了解高危兒童的分布情況、常見高危因素、干預(yù)效果等，為制定政策和改進(jìn)工作提供依據(jù)。（三）信息利用與共享1.利用高危兒童信息為兒童保健工作提供決策支持，如調(diào)整篩查策略、優(yōu)化干預(yù)措施等。2.加強(qiáng)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門的信息共享，實(shí)現(xiàn)高危兒童健康管理的無縫銜接，提高服務(wù)效率和質(zhì)量。八、人員職責(zé)（一）兒童保健醫(yī)生1.負(fù)責(zé)高危兒童的篩查、評(píng)估、管理及隨訪工作，制定個(gè)性化的干預(yù)措施。2.指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兒童保健醫(yī)生開展高危兒童篩查和管理工作。3.對(duì)高危兒童健康管理工作進(jìn)行質(zhì)量控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)措施。（二）康復(fù)治療師1.根據(jù)高危兒童的康復(fù)需求，制定并實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。2.對(duì)康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案。3.指導(dǎo)家長(zhǎng)正確實(shí)施家庭康復(fù)訓(xùn)練。（三）心理醫(yī)生或心理咨詢師1.對(duì)高危兒童進(jìn)行心理評(píng)估，識(shí)別心理行為問題。2.為高危兒童及其家長(zhǎng)提供心理支持和干預(yù)，幫助兒童建立良好的心理狀態(tài)和行為習(xí)慣。（四）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兒童保健醫(yī)生1.負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)高危兒童的初步篩查工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑高危兒童并轉(zhuǎn)診。2