院感管理制度考核制度?一、總則（一）目的為加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，制定本考核制度。（二）依據(jù)根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院感染管理相關(guān)標準、規(guī)范制定本制度。（三）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室、各部門及全體員工。二、考核內(nèi)容與標準（一）組織管理1.科室成立醫(yī)院感染管理小組，明確職責分工，定期召開會議（每季度至少1次），有記錄?？己藰藴剩何闯闪⑿〗M不得分，職責分工不明確扣1分，會議記錄不全每次扣1分。2.醫(yī)院感染管理部門配備專（兼）職人員，負責醫(yī)院感染管理日常工作。考核標準：人員配備不符合要求扣2分。3.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院質(zhì)量考核體系，有明確的考核指標和獎懲措施。考核標準：未納入扣3分，指標和措施不明確扣12分。（二）醫(yī)院感染監(jiān)測1.開展醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測，每月對監(jiān)測資料進行匯總分析，每季度向醫(yī)院感染管理委員會報告?？己藰藴剩何撮_展監(jiān)測不得分，資料匯總分析不及時扣1分，報告不及時每次扣1分。2.對醫(yī)院感染暴發(fā)進行監(jiān)測，制定應(yīng)急預(yù)案，及時報告和處理?？己藰藴剩簾o應(yīng)急預(yù)案扣3分，報告不及時或處理不當視情節(jié)扣15分。3.開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑、滅菌劑等，監(jiān)測結(jié)果符合標準要求?？己藰藴剩何窗匆箝_展監(jiān)測不得分，監(jiān)測結(jié)果不符合標準每項扣13分。（三）消毒隔離1.科室嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，醫(yī)療器械、器具等消毒滅菌符合要求?？己藰藴剩喊l(fā)現(xiàn)一處不符合扣13分。2.病房、治療室、換藥室等區(qū)域布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，通風良好。考核標準：布局不合理扣12分，分區(qū)不明確扣1分，通風不良扣1分。3.無菌物品專柜存放，標識清晰，有效期內(nèi)使用?？己藰藴剩捍娣挪环弦罂?分，標識不清扣1分，過期使用不得分。4.醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守無菌操作規(guī)程，操作時戴口罩、帽子、手套等。考核標準：發(fā)現(xiàn)一人次違規(guī)扣1分。（四）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類收集，標識清楚，包裝袋、利器盒符合要求?？己藰藴剩悍诸惒徽_扣1分，標識不清扣1分，包裝袋或利器盒不符合要求扣1分。2.醫(yī)療廢物暫存點設(shè)施齊全，定期消毒，交接登記完整。考核標準：設(shè)施不全扣12分，未定期消毒扣1分，交接登記不完整扣1分。3.醫(yī)療廢物及時轉(zhuǎn)運，與有資質(zhì)的處置單位簽訂合同，轉(zhuǎn)運記錄完整。考核標準：未及時轉(zhuǎn)運扣12分，合同簽訂不規(guī)范扣1分，轉(zhuǎn)運記錄不全扣1分。（五）手衛(wèi)生1.醫(yī)務(wù)人員掌握手衛(wèi)生知識和技能，洗手依從性和正確率達到要求?？己藰藴剩含F(xiàn)場考核發(fā)現(xiàn)一人次不合格扣1分。2.各科室配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，如洗手池、洗手液、干手用品等。考核標準：設(shè)施不全扣12分。（六）抗菌藥物合理使用1.嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則，規(guī)范使用抗菌藥物。考核標準：發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用每次扣15分。2.開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，定期分析使用情況?？己藰藴剩何撮_展監(jiān)測不得分，分析不及時扣1分。3.控制抗菌藥物使用率、使用強度等指標在合理范圍內(nèi)?？己藰藴剩褐笜顺瑯嗣宽椏?3分。三、考核方法（一）日常檢查醫(yī)院感染管理部門定期或不定期對各科室進行日常檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、環(huán)境衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等，現(xiàn)場記錄檢查結(jié)果。（二）專項檢查針對醫(yī)院感染管理的重點環(huán)節(jié)、重點部門或存在的問題進行專項檢查，深入查找原因，提出改進措施。（三）病例監(jiān)測與調(diào)查對醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測，分析感染原因，評估防控措施效果。（四）員工考核通過現(xiàn)場提問、操作考核等方式對醫(yī)務(wù)人員進行手衛(wèi)生、消毒隔離等知識和技能考核。四、考核周期每月進行一次不定期抽查，每季度進行一次全面考核。五、考核結(jié)果反饋與整改（一）結(jié)果反饋每次考核結(jié)束后，醫(yī)院感染管理部門及時向被考核科室反饋考核結(jié)果，指出存在的問題和不足。（二）整改要求被考核科室針對存在的問題制定整改措施，明確整改責任人，限期整改。整改措施和整改情況要及時報醫(yī)院感染管理部門。（三）跟蹤復(fù)查醫(yī)院感染管理部門對整改情況進行跟蹤復(fù)查，確保問題得到有效解決。對整改不力的科室進行通報批評，并納入醫(yī)院質(zhì)量考核體系。六、獎懲措施（一）獎勵1.對醫(yī)院感染管理工作成績突出的科室和個人，給予表彰和獎勵。2.在醫(yī)院感染防控方面提出合理化建議并被采納，取得顯著成效的，給予一定的物質(zhì)獎勵。（二）懲罰1.對考核不合格的科室和個人，進行批評教育，責令限期整改。2.因醫(yī)院感染管理工作不到位，導致醫(yī)院感染暴發(fā)或出現(xiàn)嚴重后果的，按照醫(yī)院