規(guī)范護(hù)理安全管理制度?一、總則（一）目的為加強護(hù)理安全管理，確保護(hù)理工作的安全與質(zhì)量，保障患者的安全與權(quán)益，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各護(hù)理單元及全體護(hù)理人員。（三）基本原則1.以患者為中心原則：始終將患者的安全與健康放在首位，提供優(yōu)質(zhì)、安全的護(hù)理服務(wù)。2.預(yù)防為主原則：強化護(hù)理安全意識，注重預(yù)防護(hù)理差錯與事故的發(fā)生，采取積極有效的防范措施。3.全員參與原則：護(hù)理人員、管理人員及其他相關(guān)人員共同參與護(hù)理安全管理，明確各自職責(zé)。4.持續(xù)改進(jìn)原則：不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，持續(xù)完善護(hù)理安全管理制度與流程，提高護(hù)理安全水平。二、護(hù)理安全管理組織與職責(zé)（一）護(hù)理安全管理委員會1.組成由護(hù)理部主任擔(dān)任主任，各科室護(hù)士長為成員。2.職責(zé)（1）制定與修訂護(hù)理安全管理制度、流程及應(yīng)急預(yù)案。（2）定期召開護(hù)理安全會議，分析護(hù)理安全形勢，研究解決護(hù)理安全問題。（3）對重大護(hù)理安全事件進(jìn)行調(diào)查、分析與處理，提出改進(jìn)措施。（4）組織開展護(hù)理安全教育與培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的安全意識與防范能力。（二）科室護(hù)理安全管理小組1.組成由科室護(hù)士長擔(dān)任組長，科室全體護(hù)理人員為成員。2.職責(zé)（1）負(fù)責(zé)本科室護(hù)理安全管理工作的具體落實，執(zhí)行護(hù)理安全管理制度與流程。（2）定期組織科室護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理安全討論，分析本科室護(hù)理安全隱患，提出改進(jìn)措施并督促落實。（3）對本科室發(fā)生的護(hù)理差錯與事故及時報告、調(diào)查與處理，做好記錄與分析。（4）組織本科室護(hù)理人員參加護(hù)理安全教育與培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的安全意識與業(yè)務(wù)水平。（三）護(hù)理人員職責(zé)1.嚴(yán)格遵守護(hù)理安全管理制度與流程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。2.加強護(hù)理安全意識，主動識別與防范護(hù)理安全隱患。3.積極參與護(hù)理安全教育與培訓(xùn)，不斷提高自身的安全意識與業(yè)務(wù)能力。4.發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全問題及時報告，并積極采取措施進(jìn)行處理。5.配合護(hù)理安全管理部門的工作，如實提供相關(guān)信息與資料。三、護(hù)理風(fēng)險評估與預(yù)防（一）患者風(fēng)險評估1.入院時評估患者入院時，責(zé)任護(hù)士應(yīng)對患者進(jìn)行全面的風(fēng)險評估，包括患者的病情、意識狀態(tài)、自理能力、心理狀態(tài)、跌倒/墜床風(fēng)險、壓瘡風(fēng)險、管路滑脫風(fēng)險等。2.動態(tài)評估根據(jù)患者病情變化及治療護(hù)理措施的實施情況，及時對患者進(jìn)行動態(tài)風(fēng)險評估，調(diào)整護(hù)理措施。3.評估記錄風(fēng)險評估結(jié)果應(yīng)詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單上，并根據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)的防范措施。（二）常見護(hù)理風(fēng)險的預(yù)防措施1.跌倒/墜床預(yù)防（1）對易發(fā)生跌倒/墜床的患者，如老年人、兒童、意識不清、行動不便等，應(yīng)懸掛警示標(biāo)識。（2）保持病房地面清潔干燥，通道暢通無障礙物。（3）為患者提供合適的輔助器具，如拐杖、輪椅等，并指導(dǎo)正確使用。（4）對患者進(jìn)行跌倒/墜床預(yù)防知識教育，提高患者及家屬的防范意識。（5）加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)并處理患者的不安全因素。2.壓瘡預(yù)防（1）對長期臥床、大小便失禁、營養(yǎng)不良等易發(fā)生壓瘡的患者，應(yīng)重點關(guān)注。（2）保持患者皮膚清潔干燥，定時更換體位，避免局部皮膚長期受壓。（3）使用減壓床墊、減壓坐墊等預(yù)防壓瘡的器具。（4）加強營養(yǎng)支持，增強患者皮膚的抵抗力。3.管路滑脫預(yù)防（1）妥善固定各種管路，保持管路通暢，標(biāo)識清晰。（2）對煩躁不安、意識不清的患者，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)募s束措施，防止患者自行拔管。（3）加強對管路的觀察與護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)并處理管路滑脫的跡象。（4）對患者及家屬進(jìn)行管路護(hù)理知識教育，告知管路的重要性及注意事項。4.用藥安全（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，做到準(zhǔn)確、及時、安全給藥。（2）用藥前認(rèn)真核對患者姓名、床號、藥名、劑量、濃度、用法、時間等信息，確保準(zhǔn)確無誤。（3）注意觀察患者用藥后的反應(yīng)，如出現(xiàn)不良反應(yīng)及時報告醫(yī)生并處理。（4）加強藥品管理，確保藥品質(zhì)量與安全。5.輸血安全（1）嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對制度，輸血前雙人核對患者姓名、床號、血型、血袋號、血量等信息，確保準(zhǔn)確無誤。（2）輸血過程中密切觀察患者反應(yīng)，如有異常及時處理。（3）輸血完畢后，將血袋送回血庫保存一定時間，以備查對。四、護(hù)理安全管理制度與流程（一）護(hù)理查對制度1.醫(yī)囑查對（1）處理醫(yī)囑時，應(yīng)認(rèn)真核對醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，包括醫(yī)囑內(nèi)容、開醫(yī)囑醫(yī)生簽名等。（2）每日總查對醫(yī)囑一次，護(hù)士長每周至少參加總查對醫(yī)囑一次，并有記錄。（3）轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑后，均需雙人核對簽名。2.服藥、注射、輸液查對（1）嚴(yán)格執(zhí)行"三查七對"制度。三查：操作前、操作中、操作后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時間。（2）擺藥后必須經(jīng)第二人核對無誤后方可執(zhí)行。（3）使用毒、麻、限劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留安瓿。（4）發(fā)藥、注射、輸液時，患者如提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤后方可執(zhí)行。3.輸血查對（1）輸血前，由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。（2）輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。（3）輸血過程中，應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫患者輸血反應(yīng)回報單，并返還輸血科保存。醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。（二）護(hù)理交接班制度1.床頭交接班（1）值班護(hù)士應(yīng)提前15分鐘到崗，閱讀交班報告，了解患者病情動態(tài)。（2）交接班時，應(yīng)在患者床頭進(jìn)行，交接患者的病情、治療、護(hù)理、飲食、睡眠、心理狀態(tài)等情況。（3）交接各種管路的情況，包括管路的名稱、部位、通暢情況、固定情況等。（4）交接患者皮膚情況，有無壓瘡、破損等。（5）交接貴重、毒麻藥品及搶救物品的數(shù)量、質(zhì)量、有效期等。2.書面交接班（1）認(rèn)真填寫交班報告，內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整、清晰，字跡工整。（2）交班報告應(yīng)包括患者的基本信息、病情變化、治療護(hù)理措施、特殊情況等。（3）對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩等患者應(yīng)詳細(xì)交班。（4）對病情不穩(wěn)定、有特殊治療或護(hù)理要求的患者應(yīng)重點交班。（三）護(hù)理分級制度1.根據(jù)患者病情和自理能力，將護(hù)理級別分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。2.特級護(hù)理（1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。（2）重癥監(jiān)護(hù)患者。（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。（4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。（5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。（6）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。（7）其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理要求：（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施。（5）保持患者的舒適和功能體位。（6）實施床旁交接班。3.一級護(hù)理（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。（4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要求：（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施。（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4.二級護(hù)理（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。（2）生活部分自理的患者。護(hù)理要求：（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。（4）根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施。（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。5.三級護(hù)理（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。（2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要求：（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（四）護(hù)理安全不良事件報告制度1.定義護(hù)理安全不良事件是指在護(hù)理工作中，發(fā)生的涉及患者安全的、并非由原有疾病所導(dǎo)致的、增加患者痛苦、延長住院時間或可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件。2.報告范圍（1）護(hù)理差錯、事故。（2）跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫等意外事件。（3）輸血、用藥、手術(shù)等治療護(hù)理過程中的不良反應(yīng)。（4）醫(yī)療器械、設(shè)備使用故障導(dǎo)致的不良事件。（5）其他影響患者安全的事件。3.報告流程（1）發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全不良事件后，當(dāng)事人應(yīng)立即報告護(hù)士長，并及時采取措施，防止事件進(jìn)一步惡化。（2）護(hù)士長應(yīng)在24小時內(nèi)填寫《護(hù)理安全不良事件報告表》，上報護(hù)理部。（3）護(hù)理部接到報告后，應(yīng)組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查、分析，并采取相應(yīng)的處理措施。4.報告內(nèi)容（1）事件發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、后果。（2）患者的基本信息、診斷、治療情況。（3）事件發(fā)生的原因分析。（4）采取的措施及效果。（5）對事件的初步處理意見及整改措施。5.調(diào)查處理（1）護(hù)理部接到報告后，應(yīng)及時組織相關(guān)人員對事件進(jìn)行調(diào)查，分析原因，確定責(zé)任。（2）根據(jù)事件的嚴(yán)重程度，采取相應(yīng)的處理措施，如口頭警告、書面警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)、解除勞動合同等。（3）對發(fā)生護(hù)理安全不良事件的科室，應(yīng)進(jìn)行全院通報批評，并要求科室進(jìn)行整改，分析原因，制定防范措施，防止類似事件再次發(fā)生。五、護(hù)理安全教育與培訓(xùn)（一）培訓(xùn)計劃1.護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院護(hù)理工作實際情況，制定年度護(hù)理安全教育與培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容、方式、時間、參加人員等。2.培訓(xùn)計劃應(yīng)涵蓋護(hù)理安全管理制度、護(hù)理風(fēng)險評估與預(yù)防、護(hù)理操作技能、應(yīng)急處理等方面的內(nèi)容。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.護(hù)理安全法律法規(guī)及相關(guān)制度（1）《醫(yī)療事故處理條例》、《護(hù)士條例》等相關(guān)法律法規(guī)。（2）醫(yī)院護(hù)理安全管理制度、流程及應(yīng)急預(yù)案。2.護(hù)理風(fēng)險評估與預(yù)防知識（1）患者風(fēng)險評估方法與技巧。（2）常見護(hù)理風(fēng)險的預(yù)防措施。3.護(hù)理操作技能培訓(xùn)（1）基礎(chǔ)護(hù)理操作技能，如靜脈輸液、肌肉注射、導(dǎo)尿術(shù)等。（2）?？谱o(hù)理操作技能，如心肺復(fù)蘇、氣管插管、心電監(jiān)護(hù)等。4.應(yīng)急處理培訓(xùn)（1）常見急危重癥的應(yīng)急處理流程。（2）突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課護(hù)理部定期組織全院護(hù)理人員進(jìn)行集中授課，邀請專家或業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行培訓(xùn)。2.科室培訓(xùn)各科室根據(jù)本科室護(hù)理工作實際情況，定期組織科室護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容可根據(jù)科室特點進(jìn)行調(diào)整。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布護(hù)理安全教育與培訓(xùn)資料，供護(hù)理人員自主學(xué)習(xí)。4.案例分析定期組織護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理安全不良事件案例分析，通過分析案例，吸取教訓(xùn)，提高護(hù)理人員的安全意識與防范能力。（四）培訓(xùn)考核1.護(hù)理部對全院護(hù)理人員的培訓(xùn)情況進(jìn)行定期考核，考核方式包括理論考試、操作考核、案例分析等。2.科室對本科室護(hù)理人員的培訓(xùn)情況進(jìn)行考核，考核結(jié)果與護(hù)理人員的績效掛鉤。3.對考核不合格的護(hù)理人員，應(yīng)進(jìn)行補考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。六、護(hù)理安全監(jiān)督與檢查（一）護(hù)理部定期檢查1.護(hù)理部每月組織一次護(hù)理安全專項檢查，檢查內(nèi)容包括護(hù)理安全管理制度的執(zhí)行情況、護(hù)理風(fēng)險評估與預(yù)防措施的落實情況、護(hù)理操作技能的規(guī)范情況、應(yīng)急處理預(yù)案的演練情況等。2.檢查采用現(xiàn)場查看、查閱資料、人員訪談等方式進(jìn)行，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室，并要求限期整改。（二）科室自查1.各科室每周進(jìn)行一次護(hù)理安全自查，檢查本科室護(hù)理安全管理制度的執(zhí)行情況、護(hù)理工作流程的落實情況、護(hù)理人員的工作態(tài)度與責(zé)任心等。2.科室自查結(jié)果應(yīng)及時記錄，并針對存在的問題進(jìn)行分析與整改。（三）護(hù)理安全檢查結(jié)果的應(yīng)用1.護(hù)理部將護(hù)理安全檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，定期在全院護(hù)理工作會議上通報。2.對護(hù)理安全檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，納入科室護(hù)理質(zhì)量考核指標(biāo)體系，與科室績效掛鉤。3.對護(hù)理安全管理工作成績突出的科室和個人，進(jìn)行表彰與獎勵。七、護(hù)理安全應(yīng)急預(yù)案（一）總則1.為有效應(yīng)對護(hù)理工作中可能出現(xiàn)的各種突發(fā)事件，提高護(hù)理人員的應(yīng)急處理能力，確保護(hù)理工作的安全與質(zhì)量，制定本應(yīng)急預(yù)案。2.本應(yīng)急預(yù)案適用于醫(yī)院各護(hù)理單元在護(hù)理工作中發(fā)生的各類突發(fā)事件，如火災(zāi)、地震、停水停電、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、護(hù)理差錯事故等。（二）應(yīng)急組織機構(gòu)與職責(zé)1.應(yīng)急指揮中心成立以護(hù)理部主任為組長的應(yīng)急指揮中心，負(fù)責(zé)全面指揮協(xié)調(diào)護(hù)理應(yīng)急工作。2.應(yīng)急救援小組（1）搶險救援組：負(fù)責(zé)現(xiàn)場搶險救援工作，如滅火、疏散患者等。（2）醫(yī)療救護(hù)組：負(fù)責(zé)對受傷患者進(jìn)行緊急救治。（3）后勤保障組：負(fù)責(zé)提供應(yīng)急物資、設(shè)備等保障工作。（4）信息聯(lián)絡(luò)組：負(fù)責(zé)與醫(yī)院其他部門及外部相關(guān)單位的信息聯(lián)絡(luò)與溝通。（三）應(yīng)急響應(yīng)程序1.突發(fā)事件發(fā)生后，現(xiàn)場護(hù)理人員應(yīng)立即報告護(hù)士長，并啟動本科室應(yīng)急預(yù)案。2.護(hù)士長接到報告后，應(yīng)立即組織科室護(hù)理人員進(jìn)行應(yīng)急處理，并報告護(hù)理部。