連鎖機(jī)構(gòu)病歷管理制度?一、總則（一）目的為加強(qiáng)連鎖機(jī)構(gòu)病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保護(hù)患者隱私，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于連鎖機(jī)構(gòu)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理工作。（三）基本原則1.真實(shí)性原則：病歷應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的診療過程。2.及時(shí)性原則：病歷書寫應(yīng)及時(shí)，不得拖延、補(bǔ)記。3.完整性原則：病歷應(yīng)包含患者基本信息、診療經(jīng)過、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、診斷、治療方案等完整內(nèi)容。4.規(guī)范性原則：病歷書寫應(yīng)符合國家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。5.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，防止病歷信息泄露。二、病歷的分類與編號（一）分類1.門診病歷：記錄患者門診診療過程。2.住院病歷：記錄患者住院期間的診療全過程。（二）編號1.門診病歷編號：采用[具體編號規(guī)則]，確保編號的唯一性和系統(tǒng)性，便于查詢和管理。2.住院病歷編號：按照醫(yī)院信息系統(tǒng)的統(tǒng)一編號規(guī)則進(jìn)行分配，每位患者的住院病歷編號終身不變。三、病歷的書寫（一）書寫人員資質(zhì)1.注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師具有獨(dú)立書寫病歷的資格。2.進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（二）書寫要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。4.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。5.因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。6.對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。（三）門診病歷書寫內(nèi)容及要求1.首頁：應(yīng)包含患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、民族、籍貫、工作單位、住址、藥物過敏史等基本信息。2.就診日期：記錄年、月、日。3.科別：患者就診科室。4.主訴：患者就診的主要原因和持續(xù)時(shí)間。5.現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展過程。6.既往史：記錄患者過去的健康狀況，包括疾病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過敏史等。7.個(gè)人史、家族史：必要時(shí)記錄。8.體格檢查：記錄生命體征、各系統(tǒng)檢查結(jié)果。9.輔助檢查：記錄就診時(shí)已做的各項(xiàng)檢查結(jié)果。10.初步診斷：醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果做出的初步判斷。11.處理意見：包括治療方案、用藥、進(jìn)一步檢查建議等。12.醫(yī)生簽名：書寫病歷的醫(yī)生簽名。（四）住院病歷書寫內(nèi)容及要求1.住院病歷首頁：按照國家衛(wèi)生健康委規(guī)定的格式和內(nèi)容填寫，包括患者基本信息、住院信息、診斷信息、手術(shù)信息、費(fèi)用信息等。2.入院記錄：由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查、初步診斷、診療計(jì)劃等。3.病程記錄：是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。4.手術(shù)同意書：是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括手術(shù)名稱、手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。5.麻醉同意書：是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名等。6.輸血治療知情同意書：是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。7.特殊檢查、特殊治療同意書：是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。8.出院記錄：是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。9.死亡記錄：是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。四、病歷的審核與修改（一）審核流程1.住院病歷：由科室主任在患者出院前進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性及診療合理性等。2.門診病歷：由當(dāng)日坐診醫(yī)生完成書寫后，自行審核，確保病歷質(zhì)量。對于疑難復(fù)雜病歷，可提交上級醫(yī)生審核。（二）審核內(nèi)容1.病歷書寫是否符合規(guī)范要求，包括格式、字體、簽名等。2.診療過程是否清晰、準(zhǔn)確，診斷與治療措施是否相符。3.檢查檢驗(yàn)結(jié)果的合理性及分析是否恰當(dāng)。4.醫(yī)囑的合理性及準(zhǔn)確性。5.病程記錄是否及時(shí)、完整，體現(xiàn)病情變化及診療調(diào)整。（三）修改規(guī)定1.審核過程中發(fā)現(xiàn)的問題，審核人應(yīng)及時(shí)通知書寫人進(jìn)行修改。2.書寫人應(yīng)在接到通知后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成修改，并重新提交審核。3.修改處應(yīng)注明修改日期，并由修改人簽名。五、病歷的保存與借閱（一）保存1.門診病歷：由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人負(fù)責(zé)保存，保存期限不得少于[具體年限]。2.住院病歷：按照國家規(guī)定的保存期限進(jìn)行保存，一般為不少于30年。3.電子病歷：應(yīng)進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性，并按照規(guī)定的時(shí)間進(jìn)行存儲，存儲期限與紙質(zhì)病歷相同。（二）借閱1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)辦理相關(guān)借閱手續(xù)。2.借閱病歷應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人。3.借閱期間應(yīng)妥善保管病歷，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷。六、病歷的質(zhì)量控制（一）成立質(zhì)量控制小組由連鎖機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)療管理專家、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人等組成病歷質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法。（二）定期檢查1.每月對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷進(jìn)行抽查，檢查病歷質(zhì)量。2.每年組織一次全面的病歷質(zhì)量檢查，對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行綜合評估。（三）結(jié)果反饋與整改1.對病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行及時(shí)反饋，指出存在的問題。2.各醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對存在的問題制定整改措施，限期整改，并將整改情況上報(bào)。七、病歷的保密與安全（一）保密措施1.加強(qiáng)對病歷管理人員的保密教育，提高保密意識。2.嚴(yán)格限制病歷查閱人員范圍，未經(jīng)授權(quán)不得查閱病歷。3.病歷資料應(yīng)存放在安全的場所，防止丟失、被盜。（二）安全管理1.對病歷的存儲環(huán)境進(jìn)行定期檢查，確保溫度、濕度等符合要求。2.建立病歷數(shù)據(jù)備份制度，定期對病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。3.加強(qiáng)對電子病歷系統(tǒng)的安全防護(hù)，防止數(shù)據(jù)泄露和惡意攻擊。八、病歷的信息化管理（一）建立電子病歷系統(tǒng)1.采用符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷的電子化書寫、存儲、傳輸、檢索等功能。2