預防醫(yī)院感染管理制度?一、總則（一）目的為有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，保護患者和醫(yī)務人員的健康，特制定本管理制度。（二）依據本制度依據《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》等相關法律法規(guī)和規(guī)范制定。（三）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內所有科室、部門及其工作人員、患者、探視者等。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會1.組成醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院領導、相關職能部門負責人、臨床科室主任、護士長、醫(yī)院感染管理部門負責人等組成。2.職責（1）認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。（2）根據預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。（3）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。（4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。（5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。（6）建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。（7）根據本醫(yī)院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。（8）其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理部門1.人員配備醫(yī)院應根據實際情況，配備足夠數量的醫(yī)院感染管理專職人員。2.職責（1）對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導。（2）對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。（3）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查、統計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人報告。（4）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導。（5）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導。（6）對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。（7）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理。（8）對醫(yī)務人員進行預防醫(yī)院感染的培訓工作。（9）參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。（10）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核。（11）組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作。（12）完成醫(yī)院感染管理委員會交辦的其他工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成各臨床科室、醫(yī)技科室應成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任任組長，護士長及本科室兼職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護士為成員。2.職責（1）負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據本科室醫(yī)院感染的特點，制定相應的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。（2）對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染預防與控制知識培訓。（3）對本科室醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測、登記和報告，及時發(fā)現醫(yī)院感染暴發(fā)傾向，并采取有效措施進行控制。（4）對本科室的環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作進行監(jiān)督檢查，確保各項措施落實到位。（5）配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染調查和控制工作。三、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測類型1.綜合性監(jiān)測對醫(yī)院各科室、各病房醫(yī)院感染病例進行全面綜合性監(jiān)測，了解醫(yī)院感染的發(fā)病率、感染部位、病原體種類等情況。2.目標性監(jiān)測針對醫(yī)院感染的高?？剖?、高危人群、高危因素等開展目標性監(jiān)測，如重癥監(jiān)護病房、新生兒病房、手術科室等。（二）監(jiān)測方法1.病例監(jiān)測臨床醫(yī)師發(fā)現醫(yī)院感染病例后，應及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，上報科室醫(yī)院感染管理小組，科室醫(yī)院感染管理小組應在24小時內對病例進行核實，并上報醫(yī)院感染管理部門。2.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測醫(yī)院感染管理部門應定期對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、醫(yī)務人員手、消毒滅菌物品等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，了解消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生狀況。3.消毒滅菌效果監(jiān)測對使用中的消毒劑、滅菌劑、消毒器械、一次性使用醫(yī)療用品等進行消毒滅菌效果監(jiān)測，確保消毒滅菌質量。（三）監(jiān)測資料的收集、分析與反饋1.醫(yī)院感染管理部門應定期收集、整理監(jiān)測資料，進行分析和總結，繪制醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構成比、病原體構成比等圖表，及時發(fā)現醫(yī)院感染的流行趨勢和危險因素。2.每月將醫(yī)院感染監(jiān)測情況向醫(yī)院感染管理委員會報告，每季度向全院醫(yī)務人員反饋，對醫(yī)院感染發(fā)病率較高的科室進行重點分析和指導。四、消毒、滅菌與隔離（一）消毒與滅菌原則1.根據物品污染后對人體危害的程度選擇消毒、滅菌方法。2.根據物品上污染微生物的種類、數量和危害性選擇消毒、滅菌方法。3.根據消毒物品的性質選擇消毒方法。（二）消毒與滅菌方法1.物理消毒滅菌法包括熱力消毒滅菌法、紫外線消毒法、微波消毒法、電離輻射滅菌法等。2.化學消毒滅菌法包括浸泡消毒法、擦拭消毒法、噴霧消毒法、熏蒸消毒法等。（三）消毒與滅菌效果監(jiān)測1.對消毒、滅菌后的物品進行消毒滅菌效果監(jiān)測，確保消毒滅菌質量符合要求。2.定期對消毒設備、滅菌設備進行性能監(jiān)測，保證設備正常運行。（四）隔離措施1.醫(yī)院應根據病原體的傳播途徑，采取相應的隔離措施，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。2.隔離病室應有隔離標志，并限制人員的出入。3.醫(yī)務人員在接觸隔離患者時，應嚴格遵守隔離技術規(guī)范，做好個人防護。五、無菌操作技術（一）基本原則1.環(huán)境要清潔、寬敞、定期消毒，物品布局合理，操作前半小時停止清掃地面等工作，減少人員走動，避免塵埃飛揚。2.工作人員應著裝整潔，戴帽子、口罩，修剪指甲并洗手，必要時穿無菌衣、戴無菌手套。3.無菌物品必須與非無菌物品分開放置，并有明顯標志；無菌物品應存放于無菌包或無菌容器中，無菌包外需標明物品名稱、滅菌日期，并按失效期先后順序擺放；無菌包的有效期一般為7天，過期或受潮應重新滅菌。4.進行無菌操作時，應首先明確無菌區(qū)與非無菌區(qū)。5.進行無菌操作時，操作者身體應與無菌區(qū)保持一定距離；取放無菌物品時，應面向無菌區(qū)；取用無菌物品時應使用無菌持物鉗；手臂應保持在腰部或治療臺面以上，不可跨越無菌區(qū)，手不可接觸無菌物品；無菌物品一經取出，即使未用，也不可放回無菌容器內；避免面對無菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴嚏；如用物疑有污染或已被污染，應予更換并重新滅菌；非無菌物品應遠離無菌區(qū)。（二）無菌技術操作流程1.無菌持物鉗的使用（1）無菌持物鉗應浸泡在盛有消毒液的大口容器內，液面以浸沒鉗軸節(jié)以上2～3cm或鑷子長度的1/2為宜。（2）取放無菌持物鉗時，應將鉗端閉合，不可觸及容器口邊緣及液面以上的容器內壁。（3）使用時應保持鉗端向下，不可倒轉向上，用后立即放回容器中。（4）到遠處夾取物品時，應將無菌持物鉗和容器一同搬移，就地使用。（5）無菌持物鉗只能用于夾取無菌物品，不能夾取非無菌物品；不能用于換藥或消毒皮膚；不能夾取油紗布；不能用于清潔臺面等。（6）無菌持物鉗及其浸泡容器應每周清潔、消毒2次，同時更換消毒液；使用頻率較高的科室應每天清潔、滅菌。2.無菌容器的使用（1）無菌容器應定期滅菌，一經打開，使用時間不得超過24小時。（2）取物時，應將蓋子完全打開，避免物品觸碰容器邊緣及蓋子內面，防止污染。（3）取物后，立即將蓋子蓋嚴。（4）手持無菌容器時，應托住底部，手指不可觸及容器邊緣及內面。3.無菌包的使用（1）檢查無菌包名稱、滅菌日期、化學指示膠帶變色情況，如超過有效期、包布有潮濕或破損，不可使用。（2）解開系帶，將系帶卷放于包布角下，按原折痕依次打開無菌包，用無菌持物鉗夾取所需物品，放在準備好的無菌區(qū)內。（3）如包內物品未一次用完，則按原折痕包好，注明開包日期及時間，有效期為24小時。（4）如無菌包被浸濕，應重新滅菌。4.鋪無菌盤（1）清潔治療盤，用無菌持物鉗取無菌治療巾放于治療盤內。（2）雙手捏住無菌治療巾上層兩角的外面，輕輕抖開，雙折鋪于治療盤上，上面一層向遠端呈扇形折疊，開口邊向外。（3）放入無菌物品后，將上層蓋于物品上，上下層邊緣對齊，開口處向上翻折兩次，兩側邊緣向下翻折一次。（4）無菌盤應保持清潔干燥，有效期不超過4小時。5.戴無菌手套（1）選擇合適尺碼的無菌手套，核對手套號碼及滅菌日期。（2）修剪指甲，洗手，擦干，防止刺破手套。（3）打開手套包，取出滑石粉包，涂擦雙手。（4）一手掀起手套袋開口處，另一手捏住手套翻折部分（手套內面），取出手套，對準五指戴上。（5）未戴手套的手掀起另一手套袋開口處，以戴著無菌手套的手指插入另一手套的翻邊內面（手套外面），取出手套戴好。（6）雙手調整手套位置，將手套的翻邊扣套在工作服衣袖外面。（7）脫手套時，一手捏住另一手套腕部外面，翻轉脫下；再以脫下手套的手插入另一手套內，將其翻轉脫下。六、醫(yī)療廢物管理（一）分類收集1.醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學性廢物五類。2.醫(yī)療機構應按照醫(yī)療廢物分類目錄，對醫(yī)療廢物進行分類收集，嚴禁將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。3.在盛裝醫(yī)療廢物前，應當對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其他缺陷。4.感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物應使用有警示標識的專用包裝物或容器盛裝；藥物性廢物、化學性廢物應根據性質不同，分別采用專用容器收集。（二）登記與交接1.醫(yī)療機構應當建立醫(yī)療廢物登記制度，登記內容包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接時間、最終去向以及經辦人簽名等項目。登記資料至少保存3年。2.醫(yī)療廢物應由專人負責收集、運送，按照規(guī)定的時間和路線，將醫(yī)療廢物運送至暫時貯存地點。3.醫(yī)療廢物運送人員在運送醫(yī)療廢物時，應當防止造成包裝物或容器破損和醫(yī)療廢物的流失、泄漏和擴散，并防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。4.醫(yī)療廢物運送人員每天運送工作結束后，應當對運送工具進行清潔和消毒。5.醫(yī)療廢物暫時貯存點的管理人員應與醫(yī)療廢物運送人員進行交接，登記醫(yī)療廢物的種類、數量、交接時間等，并簽名。（三）暫時貯存1.醫(yī)療廢物暫時貯存點應遠離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動區(qū)以及生活垃圾存放場所，方便醫(yī)療廢物的裝卸和轉運。2.醫(yī)療廢物暫時貯存點應設置明顯的警示標識，配備防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預防兒童接觸等安全措施。3.醫(yī)療廢物暫時貯存點應定期對貯存設施進行清潔和消毒，防止污染環(huán)境。4.醫(yī)療廢物應分類存放，不得露天存放，嚴禁將醫(yī)療廢物與生活垃圾混放。5.醫(yī)療廢物暫時貯存時間不得超過2天，應及時交由醫(yī)療廢物集中處置單位處置。（四）集中處置1.醫(yī)療機構應當按照當地衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，及時將醫(yī)療廢物交由取得縣級以上人民政府環(huán)境保護行政主管部門許可的醫(yī)療廢物集中處置單位進行處置。2.嚴禁任何單位和個人轉讓、買賣醫(yī)療廢物；禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。3.醫(yī)療機構應與醫(yī)療廢物集中處置單位簽訂委托處置合同，明確雙方的權利和義務。七、醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護（一）防護措施1.標準預防醫(yī)務人員應采取標準預防措施，即認定患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡、污染，是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。2.接觸隔離防護（1）接觸經接觸傳播疾病如腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染等的患者，在標準預防的基礎上，還應采用接觸傳播的隔離與預防。（2）醫(yī)務人員進入隔離病房，應戴手套，進行可能產生噴濺的診療操作時，應戴護目鏡或防護面罩，穿隔離衣；離開隔離病房前，應摘除手套和護目鏡或防護面罩，進行手衛(wèi)生。3.空氣隔離防護（1）接觸經空氣傳播的疾病，如肺結核、水痘等，在標準預防的基礎上，還應采用空氣傳播的隔離與預防。（2）患者應安置于負壓病房，醫(yī)務人員進入確診或可疑傳染病患者房間時，應戴帽子、醫(yī)用防護口罩；進行可能產生噴濺的診療操作時，應戴護目鏡或防護面罩，穿防護服；當接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質時應戴手套。4.飛沫隔離防護（1）接觸經飛沫傳播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性腦脊髓膜炎等，在標準預防的基礎上，還應采用飛沫傳播的隔離與預防。（2）醫(yī)務人員進入病房，應戴帽子、醫(yī)用外科口罩；進行可能產生噴濺的診療操作時，應戴護目鏡或防護面罩，穿隔離衣；當接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質時應戴手套。（二）職業(yè)暴露后的處理1.局部處理（1）用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。（2）如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。（3）受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的黏膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。2.報告與登記（1）發(fā)生職業(yè)暴露后，醫(yī)務人員應立即報告科室負責人和醫(yī)院感染管理部門。（2）醫(yī)院感染管理部門應及時進行登記，詳細記錄職業(yè)暴露發(fā)生的時間、地點及經過、暴露方式、暴露的具體部位及損傷程度、暴露源種類和含有艾滋病病毒的情況、處理方法及處理經過等。3.評估與監(jiān)測（1）醫(yī)院感染管理部門應會同相關科室對職業(yè)暴露情況進行