乳腺疾病有關(guān)知識點乳腺疾病一、病因目前比較明確的內(nèi)分泌激素是雌酮及雌二醇；月經(jīng)初潮年齡早、絕經(jīng)年齡晚、不孕及初次足月產(chǎn)的年齡等與乳腺癌的發(fā)病有有關(guān)行；營養(yǎng)過剩、肥胖、脂肪飲食可加強或延長雌激素對乳腺上皮細(xì)胞的刺激，增長發(fā)病機會。二、病理類型1.非浸潤性癌包括導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌及乳頭濕疹樣乳腺癌，屬于初期乳癌，預(yù)後良好2.初期浸潤癌包括初期浸潤性導(dǎo)管癌、初期浸潤性小葉癌，仍屬于初期乳癌，預(yù)後很好3.浸潤性特殊癌包括乳頭狀癌、髓樣癌、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、鱗狀細(xì)胞癌，屬于高分化癌，預(yù)後尚可4.浸潤性非特殊癌包括浸潤性小葉癌、浸潤性導(dǎo)管癌、硬癌、髓樣癌，屬于低分化癌，預(yù)後差，是乳腺癌腫最常見的類型。占80%。三、過去100年，乳腺癌的外科治療經(jīng)歷的四大歷程1.19世紀(jì)末，Halsted提出乳腺癌根治術(shù)，其觀點認(rèn)為：乳腺癌重要是一種局部疾病，先由淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，然後在引起血道轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腫瘤播散的標(biāo)志。該手術(shù)方式主導(dǎo)乳腺外科達(dá)100年。2.20世紀(jì)50年代，提出擴(kuò)大根治術(shù)，遵照Halsted整塊切除的原則，內(nèi)乳淋巴結(jié)被認(rèn)為是乳腺癌轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，但擴(kuò)大根治手術(shù)并沒有獲得好的效果。3.1970S改良根治術(shù)成為歐洲和美洲的主流手術(shù)方式，目前美國該手術(shù)方式占50%，縮小手術(shù)范圍，但并未減少治療效果。4.20世紀(jì)80年代提出保乳手術(shù)（Fisher首先提出），重要針對I、II期乳腺癌，局部治療加放療者5年生存率到達(dá)85%，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的5年生存率未76%。尋找保留乳房治療後局部有關(guān)原因，采用有效措施減少和保留乳房治療後的局部復(fù)發(fā)率，改善保留乳房治療後的美容效果，是保乳手術(shù)臨床研究的熱點。四、乳腺癌普查措施（一）老式的普查措施1.乳房自查（self-examination,SE）2.臨床乳腺檢查（clinicalbreastexamination,CBE）:對初期乳腺癌的發(fā)現(xiàn)比例仍較低，很難減少乳腺癌的病死率；目前采用3-3法檢查乳腺：中間3指的指腹、對每一區(qū)域進(jìn)行3種不一樣壓力檢查、每一側(cè)乳房至少檢查3分鐘。3.乳房X線檢查（鉬靶X線攝片）：是目前發(fā)現(xiàn)乳腺初期腫瘤的最重要的有效手段，一般認(rèn)為X線普查比臨床初期發(fā)現(xiàn)乳腺癌要早2.5~3.5年。初期乳腺癌的X線體現(xiàn)重要有結(jié)節(jié)影、微小鈣化和局部乳腺構(gòu)造紊亂。4.乳腺的超聲波檢查目前高頻的乳腺超聲波檢查已經(jīng)逐漸成為乳腺癌初期診斷的重要手段。長處：（1）無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可反復(fù)檢查；（2）鑒別實性腫塊和囊性腫塊有優(yōu)勢；（3）定位精確，可以顯示乳腺的成雌構(gòu)造；（4）可以探測腋窩和鎖骨尚淋巴結(jié)的狀況；（5）可輔助X線檢查對致密乳腺進(jìn)行排查。5.乳腺的紅外線檢查具有無損傷、直觀性好、價格低廉等長處，但陽性率較低，手干擾的原因較多。6.乳管內(nèi)鏡檢查可檢查乳管內(nèi)微小病變，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)涂片檢查，以便易行，不過其陽性率仍較低。光導(dǎo)纖維乳管內(nèi)鏡檢查是目前檢查乳頭溢液的最佳選擇手段。7.乳腺組織活檢病理學(xué)檢查可對上述檢查發(fā)現(xiàn)的可疑病灶深入檢查明確診斷，在顯微鏡下作出明確診斷。8.細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）簡樸易行，但有假陽性和假陰性的問題9.穿刺組織學(xué)檢查（CBE）明顯優(yōu)于FNA檢查，彌補細(xì)胞學(xué)檢查的局限性，不僅可以定性，并且可以進(jìn)行免疫組織化學(xué)的檢查，位深入治療提供多種腫瘤生物學(xué)信息。10.導(dǎo)絲定位外科切除活檢該措施可疑對微小病灶進(jìn)行確診（二）新的普查技術(shù)1.CT既可以顯示腫瘤的形態(tài)學(xué)特性，有可以反應(yīng)腫瘤的血液動力學(xué)特點，有助于良惡行腫瘤的鑒別診斷，不過CT檢查不能顯示病變內(nèi)的鈣化，尤其是初期乳腺癌中所伴有的微小鈣化，并且費用相對較高，不適宜作為常規(guī)初期乳腺癌的篩查工具。2.MRI乳腺MRI檢查不受乳腺密度的影響，對發(fā)現(xiàn)乳腺病變具有較高的敏感性，目前乳腺的MRI檢查目的性已經(jīng)基本明確：（1）：初期乳腺癌的診斷（直徑不不小于2CM）；（2）：鑒別腫瘤的良惡性病變；（3）：觀測乳腺癌的浸潤狀況，尤其是觀測其他影象學(xué)檢查輕易漏調(diào)的微小異常病灶。因此MRI是乳腺癌普查的最為理想的措施，目前作為乳腺癌高危人群的篩查手段。3.BRCA1和BRCA2基因?qū)z傳性乳腺癌親密有關(guān)4.新的細(xì)胞學(xué)診斷措施和血液檢查最新的乳血液中核基質(zhì)蛋白NMP的監(jiān)測等，有待深入臨床觀測證明五、乳腺癌綜合治療原則手術(shù)治療是乳腺癌治療的重要治療措施之一，同步輔以化學(xué)治療、內(nèi)分泌治療、放射治療以及生物治療等。乳腺癌的手術(shù)適應(yīng)征為國際臨床分期的0、I、II及部分III期的病人。已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、全身狀況差、重要臟器有嚴(yán)重疾病、年老體弱不能耐受手術(shù)者屬于手術(shù)禁忌征。1980年Fisher通過對乳腺癌的生物學(xué)行為進(jìn)行研究後提出乳腺癌自發(fā)病開始就是全身性疾病，主張縮小手術(shù)范圍，而加強手術(shù)後綜合輔助治療。本世紀(jì)初Fisher再次對20年的乳腺癌實踐進(jìn)行了回憶性研究，深入提出乳腺癌的綜合治療概念。目前乳腺癌綜合治療的趨勢：在重視初期發(fā)現(xiàn)和全身治療的同步縮小手術(shù)范圍（一）、手術(shù)治療應(yīng)當(dāng)強調(diào)目前應(yīng)用的五種手術(shù)方式均屬于治療性手術(shù)，而不是姑息性手術(shù),，只是適應(yīng)征的區(qū)別1.乳腺癌根治術(shù)2.乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)3.乳腺癌改良根治術(shù)：兩種手術(shù)方式：（1）保留胸大肌和胸小??；（2）保留胸大肌、切除胸小肌。目前評價是後者淋巴結(jié)打掃范圍于根治術(shù)相仿，後者不能打掃腋上組淋巴結(jié)。但循證醫(yī)學(xué)研究表明改良根治術(shù)與經(jīng)典根治術(shù)對I、II期乳腺癌的遠(yuǎn)期生存率沒有影響，且該手術(shù)保留了胸肌，手術(shù)後外觀效果好。4.全乳房切除術(shù)手術(shù)合用于原位癌、微小癌及年邁體弱不適宜作根治手術(shù)者。5.保留乳房的乳腺癌根治術(shù)腫塊切除時規(guī)定腫塊周圍包括正常乳腺組織，保證切除標(biāo)本的邊緣無腫瘤細(xì)胞浸潤；術(shù)後必須輔以放療和化療須強調(diào)：在綜合輔助治療條件相對較差的地區(qū)，乳腺癌根治術(shù)還是比較適合的手術(shù)方式。乳腺癌患者行腋窩淋巴結(jié)打掃的重要目的：預(yù)測預(yù)後、指導(dǎo)輔助治療、清除有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)發(fā)揮治療作用。前哨淋巴結(jié)的概念：最早有由1977年Cabanas在研究陰莖癌時首先提出，是指原發(fā)腫瘤區(qū)域淋巴引流的第一種淋巴結(jié)，其與否轉(zhuǎn)移可以預(yù)測該腫瘤的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，對前哨淋巴結(jié)陰性的病例可以不必打掃局部區(qū)域淋巴結(jié)。1993年Krag首先報道了前哨淋巴結(jié)活檢及其臨床意義。前哨淋巴結(jié)活檢的作用、腋淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的臨床意義及前哨淋巴結(jié)活檢與腋窩淋巴結(jié)打掃的關(guān)系是目前前哨淋巴結(jié)研究的重點。前哨淋巴結(jié)活檢的意義由：（1）：被認(rèn)為是防止腋淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移乳腺癌患者腋淋巴結(jié)打掃的潛在手段；（2）：可通過對前哨淋巴結(jié)進(jìn)行仔細(xì)的檢查（持續(xù)病理切片、免疫組織化學(xué)染色和PCR），發(fā)現(xiàn)直徑不不小于2MM的微轉(zhuǎn)移灶。影響前哨淋巴結(jié)活檢陽性率的原因：外科和病理醫(yī)師的經(jīng)驗、腫瘤的位置、年齡、肥胖程度。初期乳腺癌的概念初期乳癌的概念在臨床和美容學(xué)上有所不一樣，目前臨床上一般將I、II期病例統(tǒng)稱為初期乳癌，直徑不不小于1CM的I期乳癌有發(fā)生亞臨床微轉(zhuǎn)移的也許，II期當(dāng)腫瘤直徑不小于2CM時，全身亞臨床轉(zhuǎn)移的概率高達(dá)25~30%。從生物學(xué)角度看，真正的初期乳癌應(yīng)指那些尚未有鄰近組織的浸潤和未發(fā)生轉(zhuǎn)移的乳腺癌，如病理上的非浸潤癌、初期浸潤癌、原發(fā)癌直徑不不小于0.5CM、病理證明淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的浸潤性癌。初期乳腺癌保乳手術(shù)可行性的理論根據(jù)（1）對乳腺癌生物學(xué)特性的深入認(rèn)識，從起病開始就可以認(rèn)為時全身性疾?。?）NSABP~B~06研究，保乳手術(shù)和全乳切除對比，10年總的生存率無差異性（3）高質(zhì)量的鉬靶普查使初期乳腺癌的診斷成為也許（4）現(xiàn)代女性對保乳手術(shù)的強烈愿望（5）抗癌新藥的出現(xiàn)，新輔助化療的有效性，減少和殺滅亞臨床轉(zhuǎn)移的也許性保乳手術(shù)中的技術(shù)問題（1）原發(fā)病灶的廣泛切除，切除腫瘤周圍0.5~1.0CM的正常組織；（2）保留皮下脂肪層，保證乳房的良好外形；（3）術(shù)中精確評估病灶的完整性切除；（4）結(jié)合腋窩前哨淋巴結(jié)的檢測，選擇進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)的打掃術(shù)。保乳手術(shù)後輔助治療：放療或/+化療放療可以減少腫瘤的局部復(fù)發(fā)率，不過沒有證據(jù)表明可以提高生存率；單純的全身輔助化療不減少局部復(fù)發(fā)率。影響乳腺癌保乳手術(shù)效果的危險因子：年齡、導(dǎo)管內(nèi)癌成分EIC（extensiveintraductalcomponent,EIC）、切緣狀態(tài)、術(shù)後放療和輔助化療的應(yīng)用、遺傳易感性。其他如社會、經(jīng)濟(jì)原因?qū)ΡＨ槭中g(shù)的效果有一定的影響乳腺癌根治手術(shù)後即刻乳房再造（時機、材料）時機可分為即刻乳房再造和延遲乳房再造乳房再造措施：假體值入、組織皮瓣結(jié)合乳房假體值入、自體組織乳房再造（二）、化學(xué)治療乳腺癌是實體六種應(yīng)用化療最有效的腫瘤之一，在整個治療種占有很重要的地位。一般認(rèn)為輔助化療應(yīng)當(dāng)在術(shù)後初期應(yīng)用，聯(lián)合化療效果優(yōu)于單藥化療，治療時間不適宜過長，以6個月左右為宜，能殺滅亞臨床行轉(zhuǎn)移灶的目的。乳腺癌的輔助化療開始于20世紀(jì)50年代，從最初的術(shù)中應(yīng)用塞替哌20世紀(jì)70年代的CMF方案80年代的蒽環(huán)類90年代的紫杉類藥物目前的生物治療（單克隆抗體）+化療的聯(lián)合。輔助化療的指征：（1）：浸潤行乳腺癌伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；（2）：腋窩淋巴結(jié)陰性但有高危原因者：原發(fā)腫瘤直徑不小于2CM、組織學(xué)分類差、雌孕激素受體陰性、癌基因C-erbB-2有過度體現(xiàn)者，適合行術(shù)後輔助化療目前常用輔助化療方案有：單藥化療目前證明的最有效的藥物是阿霉素（ADM）、表阿霉素（EPI）、紫杉醇、多西紫杉醇（TXT）、長春瑞濱（NVB）。ADM單藥有效率為38%~50%，EPI的心臟毒性、血液毒性和非血液毒性低于ADM，蒽環(huán)類化療藥物（ADM和EPI）療效確切、價格低廉，故目前是治療晚期乳腺癌的首選藥物之一；TXT是治療晚期乳腺癌的一線藥物，有效率大57~73%，，對其他化療方案治療後的晚期乳腺癌仍舊有效。并且目前證明TXT治療晚期乳腺癌的療效優(yōu)于ADM，并且與赫賽汀有協(xié)同治療作用。NVB是一種新的有效藥物，有效率為30%~78%，，5-FU的口服言聲物卡培他濱能選擇性在腫瘤細(xì)胞內(nèi)活化，對阿霉素和紫杉醇治療無效的轉(zhuǎn)移性乳腺癌的有效率為20%。聯(lián)合化療目前普遍采用的化療方案是含蒽環(huán)類藥物的AC（ADM+CTX）或CAF（CTX+ADM+5-FU）及CMF（CTX+氨甲蝶呤+5-FU）方案，與CMF方案相比，AC和CAF方案是復(fù)發(fā)和死亡危險分別減少11%~16%。采用紫杉醇和多西紫杉醇聯(lián)合AC方案能使復(fù)發(fā)率和死亡率分別減少17~18%，該方案目前是淋巴結(jié)洋心的初期乳腺癌的最有效的輔助化療方案之一目前一般認(rèn)為，對ER陰性的高?；颊?，可以考慮在輔助化療中使用含紫杉醇的聯(lián)合化療方案；對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移樹木1~3個的患者，含TXT的方案優(yōu)于不含TXT的方案年美國NCCN治療指南中推薦的對晚期乳腺癌的聯(lián)合方案有CAF/FAC、FEC、EC、AT、CMF、多西紫杉醇+卡西他濱耐藥性乳腺癌的化療一般來講，假如在輔助治療後1年以上出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，則接求方案仍舊可以采用原方案相似的方案，不過假如輔助或一線方案化療後很快出現(xiàn)進(jìn)展，則應(yīng)當(dāng)考慮更換化療方案。目前臨床上可采用含紫杉醇藥物、NVB、吉西他濱、赫賽汀(Herceptin)的聯(lián)合方案目前輔助化療的新概念1.個體化輔助化療（tailoringadjuvanttherapy）防止過度治療，一般認(rèn)為：（1）：淋巴結(jié)陽性患者從輔助化療中的受益不小于陰性患者；（2）1~3枚淋巴結(jié)陽性的患者采用多西他賽聯(lián)合方案療效優(yōu)于FAC方案；ER受體陰性者比陽性患者從輔助化療中獲益更多。2.密集化療（dosedensechemotherapy）CALGB9741試驗使一種具有裏程碑式的隨機分組臨床試驗，其成果表明：腫瘤生長動力學(xué)的數(shù)學(xué)模型顯示每2周給藥較常規(guī)3周給藥對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用最大，并且腫瘤細(xì)胞不易恢復(fù)正常生長。動搖了對淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者術(shù)後應(yīng)當(dāng)采用每3周為1個治療周期的觀點。和年版《美國NCCN乳腺癌治療指南》中均將劑量密集方案作為初期乳腺癌輔助治療的原則方案之一。乳腺癌的新輔助化療第一種新輔助化療的臨床試驗開始于20世紀(jì)70年代，目前新輔助化療重要應(yīng)用于晚期（III期）進(jìn)展期乳腺癌（lateadvancedbreastcancer），60%~80%的患者可以通過新輔助化療獲得客觀指標(biāo)上的緩和，臨床完全緩和率達(dá)10~20%之間，不過新輔助化療的治療效果存在著較大的個體差異性。目前新輔助化療的目的可總結(jié)為兩個：1.：使乳腺癌通過化療後降期，使原先不能手術(shù)的患者轉(zhuǎn)為可以手術(shù)；2.提高生存率。新輔助化療化療方案和化療周期目前化療方案應(yīng)用最多的是CAF（阿霉素或表阿霉素、環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶）或AC（阿霉素或表阿霉素、環(huán)磷酰胺）方案，不過近年已經(jīng)較少使用，目前應(yīng)用較多的是紫杉類藥物，尤其對含蒽環(huán)類藥物化療耐藥的患者可作為解救方案進(jìn)行新輔助化療。目前比較克制的觀點認(rèn)為術(shù)前進(jìn)行3~4個周期的化療是可行的。新輔助化療中應(yīng)當(dāng)注意的問題1.在進(jìn)行新輔助化療此前需要有明確的病理學(xué)根據(jù)，如懷疑腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也應(yīng)當(dāng)有明確的組織活檢和病理根據(jù)2.新輔助化療應(yīng)重視化療藥物的選擇和劑量強度，防止過高的劑量對人體的骨髓及心臟、肝腎功能等導(dǎo)致嚴(yán)重的影響。3.新輔助化療會延遲手術(shù)時機的選擇，應(yīng)當(dāng)選擇合適的時機進(jìn)行手術(shù)4.保乳手術(shù)對局部晚期和乳房腫塊較大的病人，及時新輔助化療明顯奏效，也不適宜采用保乳手術(shù)，新輔助化療後的保乳手術(shù)僅使用于初期的患者，不能由于新輔助化療的療效而擴(kuò)大保乳手術(shù)的應(yīng)用范圍。（三）、內(nèi)分泌治療重要合用于雌激素受體陽性者，即激素依賴性腫瘤，內(nèi)分泌治療有效。內(nèi)分泌治療進(jìn)展內(nèi)分泌治療具有100數(shù)年的歷史1.18世紀(jì)切除雙側(cè)卵巢內(nèi)分泌腺體治療晚期乳腺癌和復(fù)發(fā)性乳腺癌2.20世紀(jì)60年代此前采用切除內(nèi)分泌腺體（卵巢、腎上腺、垂體腺）等及放射去勢治療晚期乳腺癌3.1967年Tensen監(jiān)測到乳腺細(xì)胞激素受體，通過全身治療，可以到達(dá)延緩腫瘤生長的目的，目前認(rèn)為內(nèi)分泌治療于化療不必同步合用，宜在化療結(jié)束後序貫使用。內(nèi)分泌治療有關(guān)藥物1.非甾體類抗雌激素藥物三苯氧胺，對ER、PR陽性的絕經(jīng)後婦女尤其合用。10mgBID*3~5年2.選擇性ER受體調(diào)整劑法樂通3.孕激素受體克制劑甲孕酮或甲地孕酮4.芳香化酶克制劑重要通過克制雌激素的合成到達(dá)內(nèi)分泌治療的目的，代表藥物他莫昔芬（TAM），但該藥的長期使用有也許產(chǎn)生耐藥，病引起血栓栓塞以及子宮內(nèi)膜癌等副反應(yīng)。其他有來曲唑、瑞寧德，重要應(yīng)用于絕經(jīng)後初期乳腺癌ER陽性患者的輔助治療TAM在乳腺癌輔助治療中的一點共識1.輔助內(nèi)分泌治療的決定原因是ER/PR狀況2.TAM的合適扶搖時間是5年，延長用藥時間不能提高療效3.TAM的療效與年齡關(guān)系不大4.服用TAM可以減少對策乳腺癌的發(fā)生，并且是ER陽性的乳腺癌5.長期服用增長子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險6.ER陽性化者不適宜化療和TAM同步使用7.初期乳腺癌術(shù)後輔助化療，完畢化療後接受放療的同步可以使用內(nèi)分泌治療8.不良反應(yīng)：眼毒性（重要體現(xiàn)為視網(wǎng)膜病變）、抗雌激素作用（減少骨骼密度、增長心血管病風(fēng)險，血栓性疾?。?、類雌激素作用（增長子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險）第三芳香化酶克制劑有關(guān)藥物：瑞寧得、（安那曲唑）、弗?。▉砬颍?、阿諾新（依西美坦），現(xiàn)認(rèn)為初期乳腺癌輔助治療TAM2~3年後在序貫使用第三呆療效優(yōu)于TAM5年組。內(nèi)分泌治療方略晚期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的內(nèi)分泌治療方略1.ER/PR陽性的僅有骨（軟組織）或無癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移（1）：對于1年內(nèi)接受過抗雌激素輔助治療的病人，可以選擇芳香化酶克制劑（ALS）或孕激素（2）：對于先前未接受過抗雌激素治療，或抗雌激素治療已經(jīng)超過1年的患者。若為絕經(jīng)後的患者可以考慮ALS或抗雌激素，若患者未絕經(jīng)，可以性卵巢功能克制後進(jìn)行ALS或抗雌激素治療，2.ER/PR陰性或伴有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或內(nèi)分泌治療耐受的治療對于HER-2過度體現(xiàn)的患者可以推薦HER-2單抗賀賽汀或聯(lián)合化療是目前推薦的治療選擇；對于HER-2體現(xiàn)陰性的患者，選擇全身化療。初期乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療方略1.對于絕經(jīng)前乳腺癌患者選擇接受或不接受卵巢去勢，同步聯(lián)合TAM2~3年作為基本選擇2.對于絕經(jīng)後的乳腺癌患者（1）來曲唑5年作為選擇之一（2）先接受2~3年TAM治療，期間切換到依西美坦或阿那曲唑，完畢5年的內(nèi)分泌治療；（3）先接受TAM4.5年~6年，在切換到來曲唑5年乳腺內(nèi)分泌治療需要注意的問題1.絕經(jīng)期的界定年齡不小于60歲；若年齡不不小于60歲，但可以符合如下兩個方面的條件可界定為絕經(jīng)（1）：在不接受化療、TAM等治療或卵巢克制干預(yù)下，閉經(jīng)時間不小于12月；（2）：FSH和雌激素水平處在絕經(jīng)期范圍；（3）閉經(jīng)時間未到達(dá)12月，但滿足條件（2）也可界定未絕經(jīng)。2.Her-2（人類表皮細(xì)胞受體-2）在內(nèi)分泌治療選擇中的作用爭議較大，轉(zhuǎn)界不推薦應(yīng)用Her-2狀態(tài)來指導(dǎo)輔助性內(nèi)分泌治療方案的設(shè)計，但不少臨床醫(yī)生傾向于對于Her-2過度體現(xiàn)的絕經(jīng)後患者選擇使用ALS。3.ALS輔助治療的合理時間，目前的研究還沒有最終對ALS的應(yīng)用界定用藥時間4.ALA不可應(yīng)用于受體陰性的乳腺癌患者；5.TAM及甲地孕酮仍舊是內(nèi)分泌治療的重要選擇6.長期服用ALS的患者需要先做骨骼密度測定，長期服用需要同步服用鈣劑7.內(nèi)分泌治療起效緩慢，應(yīng)當(dāng)持續(xù)治療；復(fù)發(fā)性乳腺癌治療原則是控制疾病和保證生活質(zhì)量，因此盡量防止不必要的強烈化療，考慮使用內(nèi)分泌治療。乳腺癌的放射治療目前放射治療不作為根治術(shù)後的常規(guī)治療手段，對于復(fù)發(fā)高危患者，放療可減少局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，提高生存質(zhì)量。（一）乳腺癌放射治療的指征病理匯報有腋中組或腋上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；陽性淋巴結(jié)數(shù)目超過1/2或有4個以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；病理證明有胸骨旁淋巴結(jié)陽性者；原發(fā)灶位于乳房中央或內(nèi)側(cè)而作根治術(shù)，尤其是腋淋巴結(jié)陽性者（二）乳腺癌放射治療的新概念1．乳腺癌保乳術(shù)後的放射治療是保乳治療的重要構(gòu)成部分，可以明顯減少腫瘤局部的復(fù)發(fā)率并提高病人的存活率，所有浸潤性乳腺癌保乳手術(shù)後放射治療已經(jīng)到達(dá)共識，不過對于原位癌保乳手術(shù)後與否行放射治療仍然存在爭議。大多數(shù)學(xué)者主張放療。2．放射治療和化學(xué)治療的次序分先放療後化療、放療和化療同步進(jìn)行、化療-放療-化療的夾心模式，放化療模式的選擇重要根據(jù)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)的原因所占的優(yōu)勢。先放療重要針對局部復(fù)發(fā)為重要危險原因者；先化療重要針對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為重要危險原因者；對兩者均為重要危險原因者選擇放化療相結(jié)合的治療模式，長處具有盡早殺死微笑轉(zhuǎn)移灶，縮短總的治療時間，同步化療藥物可作為放射治療的增敏劑提高放射治療效果。（三）目前放射治療需要探討和研究的方向1．生物學(xué)靶區(qū)和生物學(xué)調(diào)強