人感染高致病性

禽流感

HighlyPathogenic

AvianInfluenza

(HPAI)一、概述人感染高致病性禽流感A(H5N1)(簡稱人禽流感)是人類在接觸H5N1感染的病/死禽或暴露在被A(H5N1)污染的環(huán)境后發(fā)生的感染。OutbreakofinfluenzaA(H5N1)inHongKongin1997

2004年禽流感在亞洲已經(jīng)蔓延至10個(gè)國家和地區(qū)全球人禽流感概況(截至2010-7-4)其中，印尼、越南、埃及、中國和泰國占92%國家20032004200520062007200820092010合計(jì)病例死亡病例死亡病例死亡病例死亡病例死亡病例死亡病例死亡病例死亡病例死亡阿塞拜疆000000850000000085孟加拉000000000010000010柬埔寨0000442211101011

108中國110085138534474113926吉布提000000100000000010埃及00000018102598439419710934印度尼西亞00002013554542372420211932165136伊拉克000000320000000032老撾000000002200000022緬甸000000001000000010尼日利亞000000001100000011巴基斯坦000000003100000031泰國0017125233000000002517土耳其00000012400000000124越南3329206119008565557211959合計(jì)4446329843115798859443373323113499295全球人禽流感發(fā)病曲線（截至2010-7-4，N=519）79％（31/39）的病例發(fā)病時(shí)間集中在冬春季（11月至3月）我國確診人禽流感病例發(fā)病曲線(N=38)：14例（36%）：8例（21%）中國人禽流感病例分布地圖

（截至2010年7月4日，N=38）數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部ChinaCDC城市病例（15）農(nóng)村病例（23）確診H5N1動(dòng)物疫情（63）發(fā)現(xiàn)有病死禽地區(qū)（17）注：不包括2003年追溯診斷病例39例分布在17個(gè)省份的39個(gè)縣區(qū)，北方5省報(bào)告7例，其余32例在南方12個(gè)省份。農(nóng)村地區(qū)占62%（23/37），其中87%（20/23）在南方省份。2009年1月6日通報(bào)，北京市確診一例人感染高致病性禽流感病例?；颊唿S某，女，19歲，現(xiàn)住北京市朝陽區(qū)三間房。2008年12月24日發(fā)病，12月27日癥狀加重后入院治療，經(jīng)全力救治無效，患者于2009年1月5日上午7時(shí)20分死亡。1月5日，北京市疾病預(yù)防控制中心和軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院對(duì)患者標(biāo)本進(jìn)行平行檢測(cè)，中國疾病預(yù)防控制中心對(duì)患者標(biāo)本進(jìn)行復(fù)核檢測(cè)，結(jié)果顯示禽流感病毒（H5N1）核酸陽性。2010年6月，湖北報(bào)告1例人感染高致病性禽流感病例，患者為湖北鄂州市鄂城區(qū)人，女，21歲，農(nóng)民，5月22日發(fā)病，6月4日診斷，6月3日死亡，患者在發(fā)病前曾有病死家禽接觸史。2010年11月17日，香港特別行政區(qū)發(fā)現(xiàn)一例人感染高致病性禽流感病例?；颊?，女，59歲。11月2日，患者出現(xiàn)流涕等癥狀；11月14日，因肺炎在香港入院治療；11月16日，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療。11月17日，香港衛(wèi)生防護(hù)中心對(duì)患者呼吸道標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，結(jié)果顯示H5病毒核酸陽性。2011年12月31日，衛(wèi)生部組織人禽流感防控專家組對(duì)廣東省深圳市發(fā)現(xiàn)的人感染高致病性禽流感疑似病例陳某某進(jìn)行會(huì)診，根據(jù)世界衛(wèi)生組織人感染高致病性禽流感確診病例定義和我國診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合該病例臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果及流行病學(xué)調(diào)查，衛(wèi)生部人禽流感防控專家組判定該病例為人感染高致病性禽流感確診病例。

12月31日，患者病情持續(xù)加重，心、肺、肝功能損害進(jìn)行性加重，休克加重，肺纖維化改變、滲出增多。31日下午，患者病情迅速加重，經(jīng)搶救無效死亡。2012年1月19日，貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治一例發(fā)熱病人。1月22日，經(jīng)貴州省疾控中心、中國疾控中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)確診為人感染高致病性禽流感病例。

患者１月6日發(fā)病，病情加重后，于1月19日轉(zhuǎn)入貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房救治。1月22日12時(shí)30分，病人病情迅速加重，血壓下降，突發(fā)室顫，經(jīng)搶救無效死亡。人禽流感病例人口學(xué)特征

城市（n=14）農(nóng)村（n=23)合計(jì)（N=37）年齡中位數(shù)29(2-52)24(6-62)26(2-62)年齡組（%）

0-101(7)5(22)6(16)

11-202(14)3(13)5(14)

21-306(43)6(2612(32)

31-402(14)6(26)8(22)

41-502(14)2(9)4(11)

51-601(7)0(0)1(3)

＞600(0)1(4)1(3)女性（%）6(43)15(65)21(57)

禽流感暴發(fā)的后果香港，1997，H5N1“禽流感”

“無罪處死”

亞洲地區(qū)禽流感估計(jì)造成5億美元的損失TimeMagazine罪魁禍?zhǔn)譎5N1二、病原學(xué)甲型流感病毒在自然界的宿主及H、N與亞型的關(guān)系二、病原學(xué)甲型流感病毒變異大型變異亞型變異變種變異H、N均大變異，約30-40年發(fā)生一次，致大流行或暴發(fā)流行。H大變異，N不變或小變異，約10年發(fā)生一次，可致大流行。H、N均小變異，經(jīng)常發(fā)生，導(dǎo)致小流行病原抵抗力對(duì)熱、乙醚、氯仿、丙酮等敏感常用消毒劑如福爾馬林、過氧乙酸等能迅速破壞其傳染性。65℃30′、100℃2′可使禽流感病毒喪失活性直射陽光下40～48小時(shí)，紫外線可迅速滅活病毒二、病原學(xué)Bird-fluinhumansYearPlaceStrain#ofcases#ofdeathsCasefatality1997HongKongH5N11860.331999HongKongH9N2200.002003HongKongH5N1210.502003NetherlandsH7N78410.012003HongKongH9N2100.002004VietNamH5N122150.682004ThailandH5N11170.64Total

140300.21三、流行病學(xué)（2）哺乳類：虎、豹、貓、豬和人等傳染源目前的多數(shù)證據(jù)表明存在禽一人傳播、環(huán)境-人傳播和母-嬰間直接傳播，少數(shù)有限和非持續(xù)性的人際間傳播。呼吸道傳播密切接觸傳播：通過密切接觸感染禽及其分泌物、排泄物、受病毒污染的水，或直接接觸病毒毒株母嬰傳播傳播途徑三、流行病學(xué)任何年齡均具易感性，但12歲以下兒童發(fā)病率較高，病情較重。與不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接觸人員為高危人群。三、流行病學(xué)易感人群一般認(rèn)為在7天內(nèi)，估算中位數(shù)為4天。四臨床表現(xiàn)潛伏期從現(xiàn)有臨床報(bào)道分析，發(fā)現(xiàn)晚、病情重、進(jìn)展快、死亡率高是現(xiàn)階段人禽流感的特點(diǎn)。四臨床表現(xiàn)起病急，發(fā)熱，一般在39℃以上?？人?、咳痰、呼吸困難。流感樣改變：咽痛、全身酸痛。部分病人惡心、腹痛、腹瀉。個(gè)別患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如煩躁、譫妄等。四臨床表現(xiàn)臨床癥狀受累肺葉段區(qū)域?qū)嵶凅w征，包括叩濁、語顫和語音傳導(dǎo)增強(qiáng)、吸氣末細(xì)濕啰音及支氣管呼吸音等。在病程初期常見于一側(cè)肺的局部，但隨病情進(jìn)一步惡化，可擴(kuò)展至雙肺的多個(gè)部位，肺內(nèi)可聞細(xì)濕啰音。合并心力衰竭時(shí)，部分病人心尖部可聞舒張期奔馬律。四臨床表現(xiàn)體征并發(fā)癥病情仍持續(xù)發(fā)展，則可發(fā)生一系列并發(fā)癥，包括呼吸衰竭、氣胸、縱隔氣腫、心肌炎、心力衰竭和腎衰竭等。重癥肺炎恢復(fù)者可見原有病變部位肺纖維化。四臨床表現(xiàn)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板不同程度減少五輔助檢查金標(biāo)法快速檢驗(yàn)：鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物等甲型流感病毒抗原五輔助檢查病毒基因檢測(cè)：RT-PCR法檢測(cè)禽流感病毒亞型H抗原基因（A、H1、H3、H5、N1、N2，必要時(shí)可做H7、H9）五輔助檢查五輔助檢查血清學(xué)檢查：發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型IgG抗體滴度4倍或以上升高五輔助檢查胸部影像學(xué)檢查人禽流感患者發(fā)生肺部感染后，X線胸片和肺CT檢查見肺內(nèi)片狀高密度影。疾病早期(發(fā)病3天左右或較長時(shí)間)肺內(nèi)出現(xiàn)局限性片狀影像，為肺實(shí)變或磨玻璃密度，多為一個(gè)肺段或肺葉內(nèi)的病灶。各個(gè)肺野均可發(fā)生病變。五輔助檢查疾病進(jìn)展后(發(fā)病3-7天左右)肺部影像為大片狀或融合的斑片狀影，片狀影內(nèi)可見“空氣支氣管”征。病變一般為多發(fā)，范圍較廣泛，位于一側(cè)或兩側(cè)肺部。病變可累及多個(gè)肺葉或肺段。重癥患者的肺內(nèi)病變?cè)趦煞螐浡植肌Ｐ夭坑跋駥W(xué)檢查五輔助檢查少數(shù)病人可合并單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。病變最為嚴(yán)重時(shí)(多為發(fā)病7-10天左右)，患者常合并急性呼吸窘迫綜合癥，出現(xiàn)兩肺彌漫實(shí)變影像。胸部影像學(xué)檢查五輔助檢查動(dòng)態(tài)變化較快：重癥病例1-2天內(nèi)病變形態(tài)和范圍即可發(fā)生變化。肺部影像從小片到大片、從局限到廣泛、從單側(cè)到雙側(cè)，以及病變密度的轉(zhuǎn)變均較迅速五輔助檢查人禽流感肺炎的肺部影像特點(diǎn)RadiologicalFindings六診斷流行病學(xué)接觸史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)發(fā)病前7天內(nèi)，接觸過病、死禽(包括家禽、野生禽鳥)，或其排泄物、分泌物或暴露于其排泄物、分泌物污染的環(huán)境(2)發(fā)病前14天內(nèi)，曾經(jīng)到過有活禽交易、宰殺的市場(chǎng)流行病學(xué)接觸史六診斷(3)發(fā)病前14天內(nèi)，與人禽流感疑似、臨床診斷或?qū)嶒?yàn)室確診病例有過密切接觸，包括與其共同生活、居住或護(hù)理過病例等(4)發(fā)病前14天內(nèi)，在出現(xiàn)異常病、死禽的地區(qū)居住、生活、工作過流行病學(xué)接觸史六診斷流行病學(xué)接觸史六診斷醫(yī)學(xué)觀察病例有流行病學(xué)接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)者對(duì)于被診斷為醫(yī)學(xué)觀察病例者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)，并對(duì)其進(jìn)行7天醫(yī)學(xué)觀察。六診斷疑似病例疑似病例：具備流行病學(xué)史中任何一項(xiàng)，且無其他明確診斷的肺炎病例六診斷臨床診斷病例①診斷為人禽流感疑似病例，但無法進(jìn)一步取得臨床檢驗(yàn)標(biāo)本或?qū)嶒?yàn)室檢查證據(jù)，而與其有共同接觸史的人被診斷為確診病例，并且沒有其他疾病確定診斷依據(jù)者。②具備流行病學(xué)史中任何一項(xiàng)，伴有臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室病原檢測(cè)患者恢復(fù)期血清紅細(xì)胞凝集抑制試驗(yàn)或微量中和試驗(yàn)抗體陽性六診斷確診病例（1）有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)，從患者呼吸道分泌物標(biāo)本或相關(guān)組織標(biāo)本中分離出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽性，或發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度升高4倍或以上

六診斷確診病例（2）在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物或相關(guān)組織標(biāo)本中分離出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽性，或發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度升高4倍或以上者，也可以確定診斷。六診斷重癥人禽流感的診斷標(biāo)準(zhǔn)具備以下三項(xiàng)中的任何一項(xiàng)，即可診斷為重癥人禽流感(1)呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率>30次/min，且伴有下列情況之一：①胸片顯示多葉病變或在正位胸片上病灶總面積占雙肺總面積的1/3以上；②病情進(jìn)展，24～48小時(shí)內(nèi)病灶面積增大超過50%，且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上。六診斷重癥人禽流感的診斷標(biāo)準(zhǔn)具備以下三項(xiàng)中的任何一項(xiàng)，即可診斷為重癥人禽流感（2）出現(xiàn)明顯低氧血癥，氧合指數(shù)低于300mmHg（3）出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合癥六診斷A(H5Nl)人禽流感診斷流程圖(發(fā)熱伴或不伴流感樣癥狀+肺炎)病例詢問流行病學(xué)接觸史與禽接觸史(死禽、野禽、家禽市場(chǎng)、宰殺等）在流感疫（地）區(qū)一周內(nèi)到過疫點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室從事有關(guān)禽流感病毒研究規(guī)范抗生素經(jīng)驗(yàn)治療抗生素經(jīng)驗(yàn)治療奧司他韋75mgbid繼續(xù)治療繼續(xù)治療隔離觀察呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送檢（禽流感病毒亞型特異抗原、核酸）排除或確診（-）（+）（+）（-）鑒別診斷臨床上應(yīng)注意與流感、普通感冒、傳染性非典型肺炎(SARS)、其他病毒性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、軍團(tuán)菌病等疾病進(jìn)行鑒別診斷鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查六診斷七治療臥床休息，密切觀察病情變化，早期給予鼻導(dǎo)管吸氧，維持穩(wěn)定的血氧飽和度>93%。對(duì)發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀給予對(duì)癥治療，如物理降溫、止咳祛痰等，有肝腎功能損傷者采用相應(yīng)治療。維持水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。注意保護(hù)消化道粘膜，避免消化道出血。預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，必要時(shí)給予適當(dāng)抗凝治療。對(duì)癥支持神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋(Oseltamivir，達(dá)菲)為新型抗流感病毒藥物，實(shí)驗(yàn)室研究表明對(duì)禽流感病毒H5N1有抑制作用。一般成人劑量每日150mg,分兩次服用。

1～12歲兒童劑量根據(jù)體重計(jì)算每次給藥劑量，每日兩次

15kg以內(nèi)的兒童每次給藥30mg16～23kg每次給藥45mg24kg-40kg每次給藥60mg40kg以上及13歲以上兒童劑量同成人七治療抗病毒治療七治療抗病毒治療(1)糖皮質(zhì)激素：一般不推薦使用。如出現(xiàn)下列指征之一時(shí)，可考慮短期內(nèi)給予適量糖皮質(zhì)激素治療，如氫化可的松200mg/d或甲基潑尼松龍0.5-1mg/kg/d，在臨床狀況控制好轉(zhuǎn)后，及時(shí)減量停用。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指征：(1)短期內(nèi)肺病變進(jìn)展迅速，出現(xiàn)氧合指數(shù)<300mmHg，并有迅速下降趨勢(shì)；(2)合并膿毒血癥伴腎上腺皮質(zhì)功能不全。七治療免疫調(diào)節(jié)治療(2)其他免疫調(diào)節(jié)治療不推薦常規(guī)使用，如胸腺肽、干擾素、靜脈用丙種球蛋白等。七治療免疫調(diào)節(jié)治療七治療抗菌藥物已知感染病原及其藥物敏感譜，則可選擇特異抗菌藥物進(jìn)行治療。如果已高度懷疑或已確診為A(H5Nl)感染，一般不提倡抗菌治療，但如果合并細(xì)菌感染，可根據(jù)當(dāng)?shù)睾退卺t(yī)院的情況選擇抗菌藥物治療七治療抗菌藥物抗H5N1特異性中和抗體或多效價(jià)免疫血漿在H5N1動(dòng)物模型中具有明顯療效，對(duì)發(fā)病2周內(nèi)的重癥人禽流感患者，及時(shí)給予人禽流感恢復(fù)期患者血漿，有可能提高救治的成功率.我國現(xiàn)已有1例患者進(jìn)行恢復(fù)期血漿治療后康復(fù)，但尚需進(jìn)一步證實(shí)其療效。七治療血漿治療對(duì)重癥人禽流感患者出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)應(yīng)及時(shí)給予呼吸支持治療，包括經(jīng)鼻管或面罩吸氧、無創(chuàng)和有創(chuàng)正壓通氣治療七治療氧療和呼吸支持1.鼻導(dǎo)管和面罩：對(duì)于鼻導(dǎo)管或面罩吸氧患者，若在吸氧流量≥5L/min(或吸氧濃度≥40%)的條件下，Sp02<93%，或呼吸頻率仍≥30次/min以上，呼吸負(fù)荷較高，應(yīng)及時(shí)考慮給予無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)治療。七治療氧療和呼吸支持2.無創(chuàng)通氣：在使用的過程中，要求病人：(1)保持神志清醒狀態(tài)；(2)依從性好，增強(qiáng)人-機(jī)的配合性；(3)使用2小時(shí)后，臨床無緩解趨勢(shì)，及時(shí)改用有創(chuàng)通氣治療。七治療氧療和呼吸支持3.有創(chuàng)通氣：對(duì)于意識(shí)障礙，依從性差或正確應(yīng)用NIPPV治療2小時(shí)仍未達(dá)到預(yù)期效果的患者，建議及時(shí)實(shí)施有創(chuàng)通氣治療。七治療氧療和呼吸支持七治療在人禽流感患者的治