臨(Lin)床腫瘤放射治療第二章(Zhang)顱內(nèi)腫瘤

腫瘤科

第一頁，共三十八頁。顱內(nèi)腫瘤

第一節(jié)總(Zong)論定義：生長在顱內(nèi)的各種腫瘤。發(fā)(Fa)?。嚎偘l(fā)(Fa)病率（4-9）/10萬，占全身惡性腫瘤第11位。2個高峰：①3-12歲（占兒童腫瘤死亡的第二位）②30-40歲。3123040100歲第二頁，共三十八頁。顱內(nèi)腫瘤

第一節(jié)(Jie)總論主要臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)高壓、局部定位的癥狀或體征。

受限于顱骨結(jié)構(gòu)，可導致(Zhi)嚴重的后果。顱內(nèi)不可擴張—壓迫周圍腦組織/造成腦室內(nèi)梗阻—顱高壓癥狀。

腫瘤發(fā)生部位不同，而表現(xiàn)出相應的局部癥狀。第三頁，共三十八頁。顱內(nèi)腫瘤

第一節(jié)總(Zong)論診斷CT、MR等影像學檢查占有重要地位。確診有賴于病理診斷。治療首(Shou)選手術(shù)，術(shù)后多需放療，+/-化療第四頁，共三十八頁。顱內(nèi)腫瘤總論

一病(Bing)因病因尚未(Wei)完全清楚。遺傳、環(huán)境、病毒感染、激素失調(diào)、電離輻射相關(guān)。

癌基因?qū)W說占有一席之地。即各種癌基因異常表達或抑癌基因表達不足所致。第五頁，共三十八頁。顱內(nèi)腫瘤總論(Lun)

二應用解剖第六頁，共三十八頁。顱內(nèi)腫瘤總論

三病理(Li)學中樞神經(jīng)系腫瘤包含腦腫瘤和脊髓腫瘤。腦腫瘤>80%，2/3為原發(fā)，原發(fā)中，膠質(zhì)瘤最常見，占50%，其次(Ci)腦膜瘤，占20%，垂體腺瘤占第3位，<15%。脊髓腫瘤<20%，4/5為原發(fā)。原發(fā)中2/3為神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤。第七頁，共三十八頁。顱(Lu)內(nèi)腫瘤總論

三病理學病理學分級：采用WHO四級分類法為原則。主要依據(jù)核異型性、細胞增生和有絲分裂象、血管內(nèi)皮細胞增生和血管壞死的(De)有無。Ⅰ、Ⅱ級低度惡性，Ⅲ、Ⅳ級高度惡性。具體分級標準，參見P187表。第八頁，共三十八頁。顱內(nèi)腫瘤總論

三病理(Li)學部位：大腦半球最多見。其后依次(Ci)為蝶鞍區(qū)、小腦、腦室內(nèi)、腦干。幕上腫瘤、幕下腫瘤。幕下腫瘤包括小腦幕以下的小腦半球、小腦蚓部、第四腦室內(nèi)、橋腦小腦角、橋延腦處的腫瘤。成人及1歲以下的嬰兒好發(fā)幕上，1~12歲幕下。各腫瘤好發(fā)部位：膠質(zhì)瘤-大腦半球，髓母細胞瘤-小腦蚓部，室管膜瘤-腦室壁，顱咽管瘤-鞍上區(qū)。第九頁，共三十八頁。顱內(nèi)腫瘤總論

三病(Bing)理學生長特點（不同時具有）：1.膨脹性瘤細胞生長活躍，聚集成塊，空間受限可鑄型生長--腦膜瘤、膠質(zhì)瘤。2.浸潤性浸潤能力強，分泌蛋白酶類物質(zhì)，使周圍組織失去抵抗能力，而浸潤腦組織，與正常組織無明顯界限，交錯混雜--膠質(zhì)瘤。3.彌散或多灶性彼此之間不聯(lián)系的獨立病灶，無時間順序(Xu)--多為繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤或多發(fā)性腦膜瘤。第十頁，共三十八頁。顱內(nèi)腫瘤(Liu)總論

三病理學擴散途徑

種植性轉(zhuǎn)移脫落細胞隨腦脊液擴散到遠處，發(fā)展成病灶。（髓母細胞瘤、室管膜母細胞瘤、顱內(nèi)生殖細胞瘤）

顱外轉(zhuǎn)移極少見，原因：腦內(nèi)沒有淋巴(Ba)管結(jié)構(gòu)，腦瘤組織侵蝕血管能力差，瘤細胞適應能力差，很少能在顱外繁殖。第十一頁，共三十八頁。顱內(nèi)腫(Zhong)瘤總論

四臨床表現(xiàn)男性>女性，發(fā)病形式多(Duo)樣，有以緩慢進行性的神經(jīng)功能障礙的形式為主，有以突發(fā)的抽搐或進行性顱高壓癥狀為主。顱內(nèi)腫瘤主要表現(xiàn)為：顱高壓癥狀和局灶性癥狀。第十二頁，共三十八頁。顱內(nèi)(Nei)腫瘤總論

四臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀：

頭痛約占50%，且?guī)缀跬瑫r伴有其它癥狀。典型頭痛表現(xiàn)：進行性加重的兩顳部間歇性頭痛，清晨或晚間出現(xiàn)較多。咳嗽或者用力時頭痛加重，劇烈時伴有嘔吐。

嘔吐可不伴有惡心。

視乳頭水腫（客觀體征）（深層皮質(zhì)下或腦室內(nèi)病變）腦脊液(Ye)循環(huán)受阻出現(xiàn)腦積水時。體積較大的腦瘤最終可出現(xiàn)。第十三頁，共三十八頁。第十四頁，共三十八頁。顱內(nèi)腫瘤總論

四臨床表(Biao)現(xiàn)局灶性癥狀：取決于腫瘤所在的部位，可出現(xiàn)各種各樣的癥狀及綜合征.

中央?yún)^(qū)腫瘤有對側(cè)的中樞性面癱、單癱、偏癱或感覺障礙等。

額葉腫瘤主要表現(xiàn)為精神癥狀，如淡漠、記憶力、注意力、理解力和推斷力衰退(Tui)等。

頂葉腫瘤感覺障礙為主，以定位感覺及辨別感覺障礙為特征。

第三腦室腫瘤主要表現(xiàn)為間歇性顱內(nèi)壓增高，與頭的位置有關(guān)。第十五頁，共三十八頁。顱內(nèi)腫(Zhong)瘤總論

四臨床表現(xiàn)

枕葉腫瘤視力和視野的障礙。

腦干腫瘤幼兒及兒童相當常見，交叉性麻痹，即病側(cè)的顱神經(jīng)麻痹，和對側(cè)的偏癱。

小腦腫瘤主要以肢體運動、協(xié)調(diào)動作障礙為主。小腦半球主要表現(xiàn)為同(Tong)側(cè)肢體運動障礙、意向震顫和共濟失調(diào)。小腦中線或蚓部腫瘤主要表現(xiàn)為步態(tài)共濟失調(diào)和顱高壓癥狀。

鞍區(qū)和鞍上區(qū)腫瘤內(nèi)分泌失調(diào)、視神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)為主。第十六頁，共三十八頁。顱內(nèi)(Nei)腫瘤總論

五輔助檢查輔助檢查手段：CT、MR、腦誘發(fā)電位、糖代謝示蹤劑18F等。強化CT優(yōu)點：特異性高，假陰性少見缺點：不能矢狀面及冠狀面掃描(Miao)骨偽影限制了顱后窩、顳葉部分腫瘤的檢出。MR優(yōu)點：三維方向上成像，無骨偽影，信號變換進行鑒別診斷。缺點：特異性較差。MR是目前檢查CNS腫瘤和療后隨訪的首選。第十七頁，共三十八頁。顱內(nèi)(Nei)腫瘤總論

五輔助檢查PET診斷顱內(nèi)腫瘤陽性率較高(Gao)，療后復查區(qū)分術(shù)后損傷、放射性壞死與腫瘤的復發(fā)有重要作用。第十八頁，共三十八頁。顱內(nèi)腫瘤總論

六診(Zhen)斷具有顱高壓癥狀、局灶性癥狀、眼底發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，應考(Kao)慮顱內(nèi)腫瘤的可能。CT、MR是重要檢查手段。大多數(shù)確診有賴于術(shù)后病理診斷。第十九頁，共三十八頁。顱內(nèi)腫瘤總論(Lun)

八治療原則主要(Yao)治療策略：手術(shù)為主，±放療、±化療的綜合治療。參見P189常見原發(fā)腫瘤治療原則表，可見手術(shù)及放療的地位。第二十頁，共三十八頁。顱內(nèi)腫瘤總論

八(Ba)治療原則

手術(shù)治療顱內(nèi)腫瘤首選治療方法。良性腫瘤非浸潤性生長、邊界清，完成切除--治愈。惡性腫瘤浸潤性生長，肉眼全(Quan)切、部分切除--術(shù)后輔助放療。不宜手術(shù)切除，行活檢或減壓術(shù)后，直接放療。第二十一頁，共三十八頁。顱內(nèi)腫瘤總論

八治療原(Yuan)則手術(shù)目的：明確診斷，取得病理分級。盡量切除腫瘤，去除大塊性占位。改善或緩解癥狀。去顱(Lu)板減壓或腦室分流，為其它治療做準備殘存腫瘤進入增值周期，增加放化療敏感性第二十二頁，共三十八頁。顱內(nèi)腫瘤總(Zong)論

八治療原則放射治療主要輔助治療手段主要用于：①腦膠質(zhì)瘤術(shù)后：除手術(shù)完整切(Qie)除的WHOⅠ、Ⅱ級，均需術(shù)后放療。②重要部位（腦干、運動中樞），手術(shù)風險大，放療是主要手段。③敏感腫瘤治療，如松果體生殖細胞瘤、腦淋巴瘤，放療首選。④其它腫瘤的綜合治療。第二十三頁，共三十八頁。顱內(nèi)(Nei)腫瘤總論

八治療原則顱(Lu)內(nèi)腫瘤的放療多采用高能X線，以盡量減少周圍正常組織的受量。--6MV最常見。放療步驟：選擇合適的體位和頭部固定裝置。第二十四頁，共三十八頁。顱內(nèi)腫瘤總論

八治(Zhi)療原則靶區(qū)設計：以術(shù)前影像資料為主，參照術(shù)中具體所見及術(shù)后CT、MRI，外放范圍根據(jù)病理類(Lei)型、惡性程度高低而定。第二十五頁，共三十八頁。顱內(nèi)(Nei)腫瘤總論

八治療原則腫瘤邊緣是確定放療照射野大小的主要依據(jù)。

CT或MRI增強灶多為腫瘤組織，周圍水腫區(qū)可以是腫瘤組織、受腫瘤侵犯的腦組織、也(Ye)可以是單純水腫。國外學者根據(jù)部分膠質(zhì)母細胞瘤細胞尸檢結(jié)果，建議照射野至少包括部分水腫區(qū)。第二十六頁，共三十八頁。顱內(nèi)腫瘤總論

八治(Zhi)療原則低度惡性星形細胞瘤（WHOⅠ、Ⅱ級），靶區(qū)一般在強化掃描的瘤體周圍(Wei)外放1-2cm中度惡性星形細胞瘤（WHOⅡ、Ⅲ級），靶區(qū)外放2-3cm。高度惡性星形細胞瘤（WHOⅣ級，即膠質(zhì)母細胞瘤），靶區(qū)外放3-4cm。第二十七頁，共三十八頁。顱內(nèi)腫瘤總論(Lun)

八治療原則分割方式：一般采用常規(guī)分割技術(shù)，分次劑(Ji)量1.8~2Gy。劑量：Ⅰ、Ⅱ級總劑量Dt54~60Gy

Ⅲ、Ⅳ級總劑量不低于Dt60Gy第二十八頁，共三十八頁。顱內(nèi)腫瘤總論

八治療原(Yuan)則常規(guī)放療技術(shù)局部照射①垂體瘤術(shù)后②切除不徹底的顱咽管瘤③膠質(zhì)瘤術(shù)后全腦放療①顱內(nèi)淋巴瘤②腦轉(zhuǎn)移癌③多灶性惡性膠質(zhì)瘤全中樞神(Shen)經(jīng)系統(tǒng)照射①松果體生殖細胞瘤②惡性室管膜瘤③髓母細胞瘤

第二十九頁，共三十八頁。顱內(nèi)腫瘤總論

八治療(Liao)原則放療技術(shù)：全(Quan)腦放療一般采用二野對穿照射局部放療采用三維適形放療。第三十頁，共三十八頁。2野全腦照(Zhao)射第三十一頁，共三十八頁。1程2野全腦對穿照(Zhao)射（綠紅）

2程3野適形照射（藍粉黃）第三十二頁，共三十八頁。顱內(nèi)腫瘤總論

八治療(Liao)原則立體定向放療定義：采用等中心旋轉(zhuǎn)照射技術(shù)，將高能射線在空間三維集束于某一局限性病變靶區(qū)，進行單次或分次大劑量照射，使病變發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的生物毀損，而周圍正常組織(Zhi)因迅速的劑量跌落而得到有效保護，類似于外科手術(shù)的效果，被稱之為“刀”。第三十三頁，共三十八頁。第三十四頁，共三十八頁。顱內(nèi)腫瘤總論

八治(Zhi)療原則臨床應用的主(Zhu)要為γ刀，X刀。適應癥：直徑<5cm的顱內(nèi)良、惡性腫瘤。<3cm時效果更好。腫瘤與重要結(jié)構(gòu)，如視神經(jīng)、視交叉、腦干等必須有一定安全距離。優(yōu)點：部分腫瘤療效類似于手術(shù)，但無手術(shù)并發(fā)癥（麻醉意外、術(shù)后出血、感染）。應用指征：腦血管畸形、聽神經(jīng)瘤、垂體瘤、三叉神經(jīng)鞘瘤、術(shù)后復發(fā)的膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤等。也可作為常規(guī)照射后的加量手段第三十五頁，共三十八頁。顱內(nèi)腫瘤總論

八治療(Liao)原則化學治療血腦屏障的限制20余年臨床應用，顯示出一定作用。目前常用藥物：①亞(