團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CACM1188—2019代替ZYYXH/T2962012中醫(yī)眼科臨床診療指南后葡萄膜炎clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentofophthalmologyinTCMposterioruveitis2019-01-30發(fā)布2020-01-01實(shí)施中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布T/CACM11882019前言本指南按照GB/T1.12009給出的規(guī)則起草。本指南代替了ZYYXH/T2962012中醫(yī)眼科常見病診療指南·葡萄膜炎,與ZYYXH/T2962012相比,除編輯性修改外,主要技術(shù)變化如下: 修改了先前版本中的指南題目(見題目,2012年版的1); 修改了先前版本中指南不適用的范圍(見1,2012年版的1); 修改了先前版本中的定義(見2); 修改了先前版本中的中醫(yī)歸屬范疇(見2); 修改了先前版本中病史的診斷要點(diǎn)(見3.1.1,2012年版的3.1.1); 修改了癥狀的診斷要點(diǎn)(見3.1.2,2012年版的3.1.2); 修改了局部檢查的診斷要點(diǎn)(見3.1.3,2012年版的3.1.3); 修改了其他檢查的要點(diǎn)(見3.1.4,2012年版的3.1.4); 增加了"光學(xué)相干斷層掃描儀(opticalcoherencetomography,OCT)可用于觀察炎性病變侵及眼底組織的層次和位置"的最新內(nèi)容(見3.1.4); 刪除了鑒別診斷中"急性結(jié)膜炎""急性閉角型青光眼"的鑒別內(nèi)容(見3.2); 修改了鑒別診斷中"飛蚊癥""視網(wǎng)膜靜脈周圍炎"條目下的相關(guān)內(nèi)容(見3.2,2012年版的3.2); 刪除了"肝經(jīng)風(fēng)熱證"證型及證型內(nèi)容(見4.1,2012年版的4.1); 增加了"肝膽火熾證""脾腎陽虛證"證型及證候內(nèi)容(見4.1、4.5,2012年版的4); 修改了證候的排列順序(見4,2012年版的4); 修改了"風(fēng)濕夾熱證""痰瘀互結(jié)證""陰虛火旺證"的證候內(nèi)容(見4.2、4.3、4.4,2012年版的4.2、4.3、4.4); 修改了"分證論治"中證候的排列順序,依據(jù)循證醫(yī)學(xué)方法,增加了推薦級(jí)別(見5.2,2012年版的5.2); 刪除了"肝經(jīng)風(fēng)熱證"的治法、主方、常用藥(見5.2.1,2012年版的5.2.1); 增加了"肝膽火熾證"的治法、主方、常用藥(見5.2.1); 增加了"脾腎陽虛證"的治法、主方、常用藥,其中常用藥中增加黃連、黃柏2種清熱藥物(5.2.5); 刪除了"雷公藤多甙片:適用于肝經(jīng)風(fēng)熱證"的內(nèi)容(見5.3,2012年版的5.3); 修改了"龍膽瀉肝丸:適用于肝經(jīng)風(fēng)熱證"為"龍膽瀉肝丸:適用于肝膽火熾證",并依據(jù)循證醫(yī)學(xué)方法,對各中成藥增加了推薦級(jí)別(見5.3,2012年版的5.3); 刪除了"肝經(jīng)風(fēng)熱證"的取穴內(nèi)容(見5.4); 增加了外治法的相關(guān)內(nèi)容(見5.5); 增加了"預(yù)防調(diào)攝"(見6); 增加了"參考文獻(xiàn)"內(nèi)容(見參考文獻(xiàn))。本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)提出并歸口。3T/CACM11882019本指南主要起草單位:上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院。本指南參加起草單位:山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院、長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院、常州市中醫(yī)醫(yī)院、黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院。本指南主要起草人:劉新泉、董志國。本指南于2012年7月首次發(fā)布,2019年1月第一次修訂。4T/CACM118820195中醫(yī)眼科學(xué)是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分,也是中醫(yī)臨床學(xué)科中具有一定治療優(yōu)勢和特色的學(xué)科。標(biāo)準(zhǔn)化是制約中醫(yī)眼科學(xué)學(xué)科發(fā)展的重要因素,迫切需要在繼承傳統(tǒng)、吸收現(xiàn)代研究成果、應(yīng)用現(xiàn)代科研方法的基礎(chǔ)上,研究和制訂具有中醫(yī)藥特色、科學(xué)性強(qiáng)、嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范,能夠被行業(yè)內(nèi)實(shí)際應(yīng)用、行業(yè)外廣泛接受和認(rèn)可的診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證治療指南,以指導(dǎo)中醫(yī)眼科臨床,促進(jìn)眼科醫(yī)療、科研、教學(xué)工作的規(guī)范和事業(yè)的發(fā)展。后葡萄膜炎是眼科常見病,屬難治之癥。中醫(yī)治療后葡萄膜炎有悠久的歷史、豐富的經(jīng)驗(yàn)。幾千年來,歷代醫(yī)家積累總結(jié)了大量寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn),但有關(guān)后葡萄膜炎的病因病機(jī)及辨證論治卻是見仁見智,為后葡萄膜炎的中醫(yī)診治經(jīng)驗(yàn)的傳承與發(fā)展帶來了一定的阻礙。已發(fā)布的葡萄膜炎臨床診療指南缺乏有效的推廣實(shí)施機(jī)制和手段,指南實(shí)施情況不理想,指南制修訂程序有待規(guī)范?；诖?我們開展了后葡萄膜炎指南的修訂工作,進(jìn)一步豐富了指南的文獻(xiàn)研究內(nèi)容,指南的修訂工作更加嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范,便于后葡萄膜炎指南的推廣實(shí)施。本指南修訂的文獻(xiàn)研究基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)收集和評價(jià)古代及現(xiàn)代文獻(xiàn),收集指南相關(guān)的研究成果、重點(diǎn)?？圃\療方案、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)成果等,按照指南相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析總結(jié)。其中調(diào)查問卷參照德爾菲法進(jìn)行專家調(diào)查。同時(shí),此次修訂工作開展了同行一致性評價(jià)及質(zhì)量方法學(xué)評價(jià),避免了指南在實(shí)施過程中由于地域差別造成的阻礙,保證了指南的規(guī)范性、科學(xué)性及可行性。T/CACM11882019中醫(yī)眼科臨床診療指南后葡萄膜炎本指南規(guī)定了后葡萄膜炎的診斷、辨證和治療。本指南適用于后葡萄膜炎的診斷和治療。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。2.1后葡萄膜炎posterioruveitis后葡萄膜炎是一組累及脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管和玻璃體的炎癥性疾病,臨床上包括脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎和視網(wǎng)膜血管炎等。本病歸屬于中醫(yī)"云霧移睛""視瞻昏渺""狐惑病"等病癥范疇。3診斷3.1診斷要點(diǎn)患者多伴有全身疾病,如有慢性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、Reiter綜合征、銀屑病、白塞病或免疫功能異常等。主要取決于炎癥的類型、受累部位及嚴(yán)重程度,可有眼前陰影漂浮或有閃光感、視力減退,或視物變形。3.1.3局部檢查玻璃體混濁,或出血。眼底視盤水腫、出血,嚴(yán)重者視神經(jīng)萎縮;黃斑囊樣水腫,色素沉著及色素紊亂;視網(wǎng)膜水腫、滲出,視網(wǎng)膜血管炎,或滲出性視網(wǎng)膜脫離;脈絡(luò)膜炎性病灶可為單一病灶,也可為多發(fā)性,表現(xiàn)為脈絡(luò)膜水腫、脫離,新生血管及脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮,可致晚霞狀眼底改變。3.1.4其他檢查熒光素眼底血管造影(fundulsfluoresceinangiography,FFA)和吲哚青綠眼底血管造影(indocya-ninegreenangiography,ICG):可評價(jià)視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、脈絡(luò)膜炎癥的活動(dòng)性、范圍、動(dòng)態(tài)及鑒別診斷;超聲檢查可見玻璃體混濁、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜增厚、球壁增厚等改變;光學(xué)相干斷層掃描儀(opticalcoherencetomography,OCT)可用于觀察炎性病變侵及眼底組織的層次和位置。有選擇性的全身疾病輔助檢查:胸部攝片、四肢及骶髂關(guān)節(jié)攝片、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)、抗鏈球菌溶i血素"O"試驗(yàn)、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、HLAB27抗原、免疫球蛋白等。3.2鑒別診斷3.2.1飛蚊癥患者訴眼前有點(diǎn)狀、細(xì)絲或蚊蠅翅狀黑影飄動(dòng),可移位,而眼部檢查無陽性體征,視力無影響?；颊叱Ｓ猩窠?jīng)衰弱或精神憂郁表現(xiàn)。3.2.2視網(wǎng)膜靜脈周圍炎初期患者訴眼前有黑影飄動(dòng)或視力下降,眼部檢查在視網(wǎng)膜周邊部靜脈旁有白色或灰黃色滲出物,靜脈旁白鞘伴生;后期可見火焰狀或片狀出血,部分患者出現(xiàn)增殖性視網(wǎng)膜病變而形成牽拉性視網(wǎng)膜脫離。4辨證6T/CACM1188201974.1肝膽火熾證發(fā)病較急,眼前黑花飛舞,神膏內(nèi)細(xì)塵狀混濁;或見眼珠疼痛,眉棱骨痛,畏光、流淚,視力下降,胞瞼紅腫,白睛混赤,黑睛后壁可見點(diǎn)狀或羊脂狀沉著物,神水混濁,或伴黃液上沖,黃仁腫脹,紋理不清,瞳神縮小,展縮不靈,或瞳神干缺;口苦咽干,或大便秘結(jié);舌紅苔黃,脈弦數(shù)。4.2風(fēng)濕夾熱證發(fā)病或急或緩,眼前黑花飛舞,神膏內(nèi)細(xì)塵狀混濁;或見瞳神緊小,抱輪紅赤持久不退或反復(fù)發(fā)作,黑睛后壁有灰色沉著物,神水混濁,瞳神有白膜黏著;骨節(jié)酸楚,或小便不利,或短澀灼痛;苔黃膩,脈滑數(shù)。4.3痰瘀互結(jié)證病情反復(fù),遷延不愈,神膏混濁,視衣滲出多而難消,睫狀體新生血管逐漸向晶珠發(fā)展,引起晶珠混濁,鋸齒緣可見機(jī)化膜及廣泛的前后粘連形成;視力下降,眼脹疼痛,頭痛不移;舌質(zhì)紫暗,苔厚膩,脈沉澀。4.4陰虛火旺證病勢較緩或日久不愈,眼前黑花飛舞,瞳神緊小或干缺,神膏混濁,眼底色素紊亂和色素脫失,赤痛時(shí)輕時(shí)重,眼干澀;口干咽燥,口舌生瘡,心煩失眠;舌紅苔薄,脈細(xì)數(shù)。4.5脾腎陽虛證多見于慢性期,眼前黑花飛舞,白睛紅赤不甚,瞳神緊小或干缺,黃仁晦暗,視物昏花,黑睛后壁或有棕灰色沉著物;全身兼見四肢不溫、形寒氣怯、口泛清誕;或長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇而體胖乏5治療5.1治療原則治療本病以祛風(fēng)清熱利濕為原則,實(shí)則瀉之,虛則補(bǔ)之。若久病正虛邪實(shí),以致氣血凝滯,痰熱互結(jié),在祛邪的同時(shí),兼顧正氣。還要重視全身疾病的情況,治療原發(fā)病,必要時(shí)應(yīng)以激素治療。5.2分證論治5.2.1肝膽火熾證(推薦級(jí)別:D)2,8,9)治法:清瀉肝膽。主方:龍膽瀉肝湯(《醫(yī)方集解》)加減。常用藥:龍膽、生地黃、當(dāng)歸、柴胡、木通、澤瀉、車前子、梔子、黃芩、生甘草。5.2.2風(fēng)濕夾熱證(推薦級(jí)別:D)2治法:祛風(fēng)除濕清熱。主方:抑陽酒連散(《原機(jī)啟微》)加減。常用藥:生地黃、獨(dú)活、黃柏、防風(fēng)、知母、蔓荊子、前胡、羌活、白芷、黃芩、寒水石、梔子、慧仁、半夏。5.2.3痰瘀互結(jié)證(推薦級(jí)別:D)[3治法:活血祛瘀,化痰散結(jié)。主方:血府逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)合二陳湯(《太平惠民和劑局方》)加減。常用藥:當(dāng)歸、生地黃、桃仁、紅花、赤芍藥、枳殼、柴胡、川芎、桔梗、牛膝、半夏、茯苓、蔚子。5.2.4陰虛火旺證(推薦級(jí)別:D4,6,101治法:滋陰降火。主方:知柏地黃湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減。常用藥:知母、黃柏、熟地黃、山萸肉、茯苓、澤瀉、牡丹皮、山藥、女貞子、旱蓮草。T/CACM118820195.2.5脾腎陽虛證(推薦級(jí)別:D)[2,5治法:益氣溫陽。主方:附子理中湯(《奇效良方》)加黃連、黃柏等。常用藥:附子、人參、干姜、炙甘草、白術(shù)、黃連、黃柏。5.3中成藥 龍膽瀉肝丸:適用于肝膽火熾證。(推薦級(jí)別:D)i71 知柏地黃丸:適用于陰虛火旺證。(推薦級(jí)別:D)715.4針灸療法肝膽火熾者取穴太沖、風(fēng)池、睛明、太陽、印堂、光明、行間;風(fēng)濕夾熱者取穴合谷、曲池、承泣、攢竹、風(fēng)池、外關(guān);陰虛火旺者取穴睛明、四白、三陰交、行間、肝命、太溪、腎俞。5.5外治法患眼藥物熏洗或濕熱敷,促進(jìn)血液循環(huán),以利退赤止痛。直流電離子導(dǎo)入:根據(jù)不同證型辨證應(yīng)用中藥離子導(dǎo)入。6預(yù)防與調(diào)攝 防止瞳神后粘連,減少或減輕并發(fā)癥的發(fā)生。 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的時(shí)間不宜過長,以避免并發(fā)癥的發(fā)生。 注意原發(fā)病的治療。 忌食辛燥之物,保持大便通暢。8T/CACM11882019參考文獻(xiàn)[1]陸豪,李海生·