第三十章急性腹膜炎2壁腹膜臟腹膜腹膜腔一、腹膜概述腹膜:臟層腹膜壁層腹膜3小網(wǎng)膜大網(wǎng)膜網(wǎng)膜網(wǎng)膜:與胃小彎和胃大彎相連得雙層腹膜皺襞。二、腹膜形成得各種結(jié)構(gòu)4網(wǎng)膜孔腹腔網(wǎng)膜囊

腹膜腔大腹腔小腹腔腹腔網(wǎng)膜囊經(jīng)由網(wǎng)膜孔相通二、腹膜形成得各種結(jié)構(gòu)5腹膜內(nèi)位器官腹膜間位器官腹膜外位器官三、腹膜與腹盆腔臟器得關(guān)系6神經(jīng)支配:壁腹膜——體神經(jīng)(肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)得分支)得支配,對各種刺激敏感,定位準確。腹前壁腹膜在炎癥時,可引起局部疼痛、壓痛和反射性得腹肌緊張,就是診斷腹膜炎主要得臨床依據(jù)。膈肌中心部分得腹膜受到刺激時,通過膈神經(jīng)得反射可引起肩部放射性痛或打嗝。四、腹膜得神經(jīng)支配

四、腹膜得神經(jīng)支配

臟腹膜——自主神經(jīng)支配,來自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢。對牽引、胃腸腔內(nèi)壓力增加或炎癥、壓迫等刺激較為敏感,其性質(zhì)常為鈍痛而定位較差,多感覺局限于臍周腹中部。重刺激時?？梢鹦穆首兟⒀獕合陆岛湍c麻痹。壁層腹膜對刀割、針刺、火燒敏感;定位準確,反應迅速。臟層腹膜對牽拉、膨脹、壓迫、位移敏感;定位不準,反應較慢。8五、腹膜得功能1、分泌功能(潤滑)2、吸收功能3、支持和固定臟器4、防御功能5、修復和再生功能

在正常情況下,腹腔內(nèi)有75—100ml黃色澄清液體,起潤滑作用。在病變時,腹膜腔可容納數(shù)升液體或氣體。9大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流

五、腹膜得功能

大網(wǎng)膜自橫結(jié)腸下垂遮蓋其下得臟器。

大網(wǎng)膜有豐富得血液供應和大量得脂肪組織,活動度大,能夠移動到所及得病灶處將其包裹、填塞,使炎癥局限,有修復病變和損傷得作用。11急性彌漫性腹膜炎12急性彌漫性腹膜炎

概念:腹膜炎就是腹腔臟層腹膜和壁層腹膜得炎癥。

1、按病因分類:細菌性和非細菌性2、按臨床經(jīng)過分類:急性、亞急性和慢性3、按發(fā)病機制分類:原發(fā)性和繼發(fā)性4、按累及范圍分類:彌漫性和局限性13

原發(fā)性腹膜炎

定義:腹腔內(nèi)無原發(fā)病癥或病因不明之腹膜炎稱原發(fā)性腹膜炎。細菌進入腹腔得途徑:①血行播散;②上行性感染;③直接擴散;④透壁性感染。病原菌:多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌。特點:感染范圍大膿液稀薄無臭味。14急性繼發(fā)性腹膜炎定義:繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器穿孔、損傷破裂、炎癥得腹膜急性炎癥稱繼發(fā)性腹膜炎。病原菌:主要為腸道內(nèi)常駐菌群,大腸桿菌最多見,其次就是鏈球菌,變形桿菌,厭氧擬桿菌。特點:多為混合感染,毒性強,膿汁稠而有臭味。

一、病因

(1)腹腔內(nèi)器官穿孔,損傷引起得腹壁或內(nèi)臟破裂;(2)腹內(nèi)臟器炎癥擴散;(3)腹部手術(shù)中污染腹腔,胃腸道、膽管、胰管吻合口漏,腹前、后壁得嚴重感染均可引起腹膜炎。

17急性彌漫性腹膜炎18急性彌漫性腹膜炎19急性彌漫性腹膜炎20急性彌漫性腹膜炎21二、病理生理

腹腔內(nèi)進入細菌或胃腸內(nèi)容物后,機體立即產(chǎn)生反應,腹膜充血、水腫并失去原有得光澤。接著產(chǎn)生大量清晰得漿液性滲出液,以稀釋腹腔內(nèi)得毒素;并出現(xiàn)大量巨噬細胞、中性粒細胞,加以壞死組織、細菌和凝固得纖維蛋白,使?jié)B出液變混濁而成為膿液。22二、病理生理23腹膜炎得結(jié)局

1、脫水和電解質(zhì)紊亂、休克、多器官衰竭和死亡;2、局限性腹膜炎;3、局限性膿腫;4、腹腔內(nèi)粘連。24

(一)癥狀:

1、腹痛一般都很劇烈,不能忍受,呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動身體時疼痛加劇。病人多不愿改變體位。2、惡心、嘔吐早期為腹膜受到刺激,引起反射性惡心。晚期為發(fā)生溢出性嘔吐。3、體溫、脈搏開始正常,以后即逐漸升高。年老體弱得病人體溫可不升高。脈搏多加快;如脈搏快體溫反而下降,這就是病情惡化征象之一。4、感染中毒癥狀嚴重時出現(xiàn)高熱、脈速、呼吸淺快大汗、口干。后期重度缺水、代謝性酸中毒及休克。三、臨床表現(xiàn)

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(二)腹部體征:視:明顯腹脹,腹式呼吸減弱或消失。觸:壓痛和反跳痛就是腹膜炎得主要標志,始終存在,通常遍及全腹,但在原發(fā)病灶部最為明顯。腹肌緊張,其程度隨病因與病人全身情況不同而輕重不一。叩:鼓音——胃腸脹氣,肝濁音界縮小或消失——穿孔、腹腔內(nèi)積液較多時可叩出移動性濁音。聽:腸鳴音減弱,腸麻痹時腸鳴音消失。直腸指檢:直腸前窩飽滿及觸痛,這表示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。26(三)輔助檢查

1、血液分析:白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高。病情險惡或機體反應能力低下得病人,白細胞計數(shù)不增高,僅中性粒細胞比例增高,甚至有中毒顆粒出現(xiàn)。2、腹部立位平片:小腸普遍脹氣并有多個小液平面得腸麻痹征象。胃腸穿孔時多數(shù)可見有隔下游離氣體。

(三)輔助檢查

3、B超檢查:可查出腹內(nèi)有液體。4、腹穿5、CT6、直腸指診7、陰道檢查或后穹隆穿刺28腹腔穿刺(三)輔助檢查

29不凝血內(nèi)出血血性急性胰腺炎腸壞死膿性闌尾穿孔繼發(fā)感染膽汁膽囊穿孔膽汁漏渾濁含消化液胃十二指腸穿孔糞性結(jié)腸或下段回腸破裂腹腔抽出液觀察30

1、腹部疾患診斷已明確者不宜盲目地濫用腹腔穿刺術(shù);2、腹內(nèi)廣泛粘連和重度鼓腸應列為禁忌證。腹腔穿刺注意事項31經(jīng)肛門直腸指診(三)輔助檢查

32四、診斷與鑒別診斷1、診斷(1)持續(xù)性腹痛病史;(2)腹部明顯得壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征;(3)WBC計數(shù)及分類,腹部X線檢查、B超檢查或CT檢查等。(4)腹腔穿刺(5)直腸指檢(6)后穹窿穿刺檢查。33

2、鑒別診斷: (1)內(nèi)科疾病 (2)急性腸梗阻 (3)化膿性闌尾炎穿孔 (4)胃十二指腸潰瘍穿孔 (5)急性膽道感染和膽石病 (6)宮外孕破裂四、診斷與鑒別診斷341、非手術(shù)療法

適應癥:病情較輕、或病史較長超過24小時,且腹部體征已減輕或有減輕趨勢者。(1)體位:(2)禁食、胃腸減壓:(3)糾正水電解質(zhì)紊亂:(4)抗生素:(5)補充熱量和營養(yǎng):(6)鎮(zhèn)定、止痛、吸氧:五、治療352、手術(shù)治療

(1)手術(shù)適應證:①經(jīng)上述非手術(shù)治療6~8小時后,腹膜炎癥及體征不緩解反而加重者;②腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴重;③腹腔內(nèi)炎癥較重,有大量積液,出現(xiàn)嚴重得腸麻痹或中毒癥狀,尤其就是有休克表現(xiàn)者;④腹膜炎病因不明,無局限趨勢。五、治療362、手術(shù)治療

(2)麻醉方法:多選擇全身麻醉或硬膜外麻醉,個別危重休克病人可用局部麻醉。(3)手術(shù)方法1)處理原發(fā)病灶;2)徹底清潔腹腔;3)充分引流。

4)術(shù)后處理。

清理腹腔

開腹后立即用吸引器吸凈腹腔內(nèi)得膿液及液體,清除食物殘渣、糞便、異物等。膿液多積聚在病灶附近、隔下、兩側(cè)結(jié)腸旁溝及盆腔內(nèi)?？捎眉紫踹?1、5%得過氧化氫)及生理鹽水灌洗腹腔至清潔。病人高熱時可用4～10℃生理鹽水灌洗,有助于降溫。腹內(nèi)有膿苔、假膜和纖維蛋白分隔時,應予清除以利引流。關(guān)腹就是否向腹腔內(nèi)放入適量抗生素,尚有爭議。40腹腔膿腫41一、膈下膿腫二、盆腔膿腫三、腸間膿腫腹腔膿腫好發(fā)部位42一、膈下膿腫(一)臨床表現(xiàn)①全身癥狀:發(fā)熱,初為弛張熱。膿腫形成以后持續(xù)高熱。逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細胞計數(shù)升高、中性粒細胞比例增加。②局部癥狀:膿腫部位可有持續(xù)鈍痛,深呼吸時加重。膿腫可以向胸部發(fā)展。季肋部(腰背部)水腫、壓痛,右側(cè)膿腫可以使肝濁音界變大。43一、膈下膿腫(二)診斷和鑒別診斷急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器得炎性疾病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后、或腹部手術(shù)數(shù)日后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛者,均應想到本病,并作進一步檢查。X線透視可見患側(cè)膈肌升高,隨呼吸活動度受限或消失,肋膈角模糊,積液。B超引導下穿刺可以確診。49

1、經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)2、切開引流術(shù)(1)經(jīng)前腹壁肋緣下切口(2)經(jīng)后腰部切口一、膈下膿腫(三)治療50二、盆腔膿腫(一)臨床表現(xiàn)急性腹膜炎治療過程中、闌尾穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后,出現(xiàn)體溫升高、典型得直腸或膀胱刺激癥狀、如里急后重、大便頻而量少、有粘液便、尿頻、排尿困難等,應考慮到本病得可能。51二、盆腔膿腫(一)臨床表現(xiàn)

腹部檢查多無陽性發(fā)現(xiàn)。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛,在直腸前壁觸及直腸腔內(nèi)膨出,有觸痛,有時有波動感。腹部B超或直腸B超檢查可幫助明確膿腫得診斷、膿腫得大小及位置等。必要時作CT檢查,進一步明確診斷。 52(二)治療二、盆腔膿腫盆腔膿腫較小或未形成時,可以采用非手術(shù)治療。應用抗生素,輔以熱水坐浴,溫熱水灌腸及物理透熱等療法。有些病人經(jīng)過上述治療,膿液可自行完全吸收。膿腫較大者,須手術(shù)治療。 55三、腸間膿腫(一)臨床表現(xiàn)

病人出現(xiàn)化膿感染得癥狀,并有腹脹、腹痛、腹部壓痛或捫及包塊。如膿腫自行穿破入腸管或膀胱則形成內(nèi)瘺,膿液隨大小便排出。X線檢查時發(fā)現(xiàn)腸壁間距增寬及局部腸管積氣。B超、CT檢查可探到較大得膿腫。57三、腸間膿腫(二)治療應用抗生素、物理透熱及全身支持治療。如非手術(shù)治療無效或發(fā)生腸梗阻時,考慮剖腹探查并行引流術(shù)。如B超或CT檢查提示膿腫較局限且為單房,并與腹壁緊貼,也可采用B超引導下經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)。

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急性腹膜炎就是外科常見得嚴重疾病,臨床以繼發(fā)性腹膜炎最為多見。區(qū)分彌漫性和局限性腹膜炎比較重要。病因為腹腔內(nèi)臟器穿孔、損傷破裂、炎癥擴散及手術(shù)后繼發(fā);可導致腹膜嚴重充血、廣泛水腫并滲出大量液體,引起脫水和電解質(zhì)紊亂,休克,導致多器官衰竭和死亡。亦可形成膈下、腸間、盆腔膿腫及腸粘連。診斷依據(jù)為持續(xù)性腹痛病史及腹部明顯得壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征典型體征,白細胞計數(shù)及分類,腹部X線檢查、B超檢查或CT檢查等。繼發(fā)性腹膜炎絕大多數(shù)需要手術(shù)治療。小結(jié)601、急性彌漫性腹膜炎得主要體征為:A腹式呼吸減弱或消失

B腹脹C腹部壓痛和反跳痛及腹肌緊張D脈搏加快復習題612、急性彌漫性腹膜炎得主要臨床表現(xiàn)為——。A、持續(xù)性腹痛B、惡心、嘔吐

C、發(fā)燒

D、全身感染中毒復習題623、原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎得鑒別要點就是:A、發(fā)病年齡不同B、腹痛劇烈程度不同C、腹腔