護(hù)理操作流程及考核評分標(biāo)準(zhǔn)

（婦科）

目錄

一、手衛(wèi)生操作流程及考核評分標(biāo)準(zhǔn).........................5

（一）操作流程.........................................5

1.洗手操作流程.......................................5

2.衛(wèi)生手消毒操作流程.................................6

3.外科手消毒操作流程.................................7

（二）考核評分標(biāo)準(zhǔn).....................................8

洗手及手消毒操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)...........................8

二、無菌技術(shù)操作流程及考核評分標(biāo)準(zhǔn)......................10

（一）操作流程........................................10

1.獨(dú)立包裝無菌持物鉗使用操作流程.....................10

2.無菌持物鉗（干式/濕式）使用操作流程..................9

3.無菌手套使用操作流程...............................10

4.無菌盤（區(qū)域）布置術(shù)操作流程......................10

5.口罩使用操作流程.......................錯誤味定義書簽。

（二）考核評分標(biāo)準(zhǔn)....................................11

無菌技術(shù)操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)...............................11

三、生命體征測量與評估操作流程及考核評分標(biāo)準(zhǔn)............14

（一）操作流程........................................14

1.體溫測量與評估操作流程.............................14

2.脈搏測量與評估操作流程............................20

3.呼吸測量與評估操作流程.............................15

4.無創(chuàng)血壓測量與評估操作流程........................16

5.中心靜脈壓監(jiān)測與評估操作流程......................16

（二）考核評分標(biāo)準(zhǔn).......................錯誤!未定義書簽。

體溫、脈搏、呼吸、血壓的測量操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)...........17

四、給藥操作流程及考核評分標(biāo)準(zhǔn)..........................20

（一）操作流程........................................20

1.口服給藥法操作流程...............................20

2.吸入給藥法操作流程................................20

3.肌內(nèi)注射術(shù)操作流程...................錯誤!未定義書簽。

4.皮下注射術(shù)操作流程................................30

5.皮內(nèi)注射術(shù)操作流程...............................22

6.結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)操作流程.........................23

7.靜脈注射術(shù)操作流程................................23

8.直腸給藥法（肛栓）操作流程.......................24

（二）考核評分標(biāo)準(zhǔn)....................................24

超聲霧化吸入給藥術(shù)操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)....................24

皮內(nèi)注射法操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)............................26

五、靜脈輸液/血操作流程及考核評分標(biāo)準(zhǔn)...................40

（一）操作流程........................................40

1.頭皮鋼針輸液術(shù)操作流程............................40

2.外周靜脈留置針輸液術(shù)操作流程......................29

3.外周靜脈導(dǎo)管維護(hù)術(shù)操作流程........................29

4.中心靜脈導(dǎo)管拔除術(shù)操作流程........................30

5.注射泵/輸液泵的應(yīng)用操作流程.......................31

6.更換輸液袋（瓶）操作流程..................錯誤!未定義書簽。

7.靜脈輸血術(shù)操作流程.................................32

（二）考核評分標(biāo)準(zhǔn).......................錯誤!未定義書簽。

靜脈輸液操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)..............................32

淺靜脈留置針輸液操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)......................35

六、引流管護(hù)理操作流程及考核評分標(biāo)準(zhǔn)....................38

（一）操作流程........................................38

1.經(jīng)鼻胃管置入術(shù)操作流程...........................38

2.導(dǎo)尿術(shù)操作流程..........................錯誤!未定義書簽。

3.更換引流袋（瓶）操作流程.........................60

（二）考核評分標(biāo)準(zhǔn).......................錯誤!未定義書簽。

女病人留置導(dǎo)尿術(shù)操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)......................40

男病人留置導(dǎo)尿術(shù)操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)......................43

鼻飼操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)..................................46

七、呼吸系統(tǒng)管理操作流程及考核評分標(biāo)準(zhǔn)..................50

（一）操作流程........................................50

1.促進(jìn)有效咳痰操作流程..............................50

2.胸部物理治療操作流程..............................50

3.氣管內(nèi)吸痰操作流程...............................70

4.氧療操作流程......................................72

（二）考核評分標(biāo)準(zhǔn).......................錯誤!未定義書簽。

鼻導(dǎo)管氧氣筒供氧操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)......................52

鼻導(dǎo)管中心供氧操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)........................54

八、心肺復(fù)蘇術(shù)操作流程及考核評分標(biāo)準(zhǔn)....................57

（一）操作流程........................................57

1.成人心肺復(fù)蘇操作流程..............................57

2.人工氣道開放操作流程..............................80

（二）考核評分標(biāo)準(zhǔn).......................錯誤!未定義書簽。

心肺復(fù)蘇技術(shù)操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)..........................58

九、婦科專科操作流程及考核評分標(biāo)準(zhǔn).....................82

（一）操作流程........................................82

1.會陰擦洗操作流程..................................82

2.會陰濕熱敷操作流程..................................84

3.紅外線燈

(TDP).....................................................

.....85

4.陰道臭氧灌洗操作流

程

...........................................87

5.中藥保留灌腸操作流

程

...........................................88

6.坐浴法操作流

程

..90

（二）考核評分標(biāo)準(zhǔn)....................................82

1.會陰擦洗操作考核評分

準(zhǔn)........................................................

..........................................92

2.紅外線燈（TDP）操作考核評分標(biāo)

準(zhǔn)........................................................

...............................93

3.中藥保留灌腸操作考核評分

準(zhǔn)........................................................

.......................................94

一、手衛(wèi)生操作流程及考核評分標(biāo)準(zhǔn)

（一）操作流程

1.洗手操作流程

操作流程

要點(diǎn)說明

評估與準(zhǔn)備1.設(shè)流動水洗手池，開關(guān)為感應(yīng)式、肘式或

1.將要進(jìn)行或完成叫操作項(xiàng)目腳踏式

2.洗手池旁配備皂液、清潔干毛巾或紙巾、

感應(yīng)式放風(fēng)加，

1.衣袖向上卷至腕上約20cm,取下手部飾物、

1.洗手順序：手掌一指間一手背一手指一關(guān)

手表

節(jié)一指尖一手腕，應(yīng)特別注意拇指、小指側(cè)面、

2.流動水使雙手充分］淋濕

指關(guān)節(jié)、指甲縫

2.伸用中步濟(jì)豐法

1.一次性干手紙巾或清潔干毛巾將手擦干擦手毛巾要一用一消毒

2.感應(yīng)式熱吹風(fēng)機(jī)吹干雙手

3.取適量護(hù)手液護(hù)膚4.防止水濺到衣服和地面

5.沖洗至皂液洗凈為止

6.也可取適量的速干手消毒劑于掌心，按照

OTL43E

洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓，保證手消毒劑完全覆

蓋手部皮膚，直至手部干燥

評估1.符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（征求

1.操作者：將要進(jìn)耳或已完成的操作是否需意見稿）》中第十五、十六條提出的情況需實(shí)施手

消毒

mv~2.操作者掌握七步洗手法

i.環(huán)境：清潔、寬敞

3.選用的手消毒劑符合國家有關(guān)規(guī)定，有衛(wèi)

手消毒r牛許可批件日在有效濃商、有效期內(nèi)

i.卷衣袖至肘上，取下手部飾物和手表1.手消毒順序與七步洗手法相同

2.取液：取足量速干手消毒劑于掌心2.揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，

3.涂抹：涂抹雙手，確保完全覆蓋所有皮膚使雙手達(dá)到消毒目的

4.揉搓：揉搓雙手直至徹底干燥染造成致病微生物的傳播

操作流程

要點(diǎn)說明

1.本操作適用于外科手術(shù)前上臺人員手的消

評估

—>毒

1.操作者：手部有無炎癥、皮膚破損及消毒

2.輕度上呼吸道感染者戴雙層口罩，嚴(yán)重者

液過敏史

不可參加手術(shù)

準(zhǔn)備”3.雙豐乃前臂有濘腫和破清不可參加豐術(shù).

―>

1.操作者：換專用洗手衣褲，衣袖卷高至上1.選用的手消毒劑符合國家有關(guān)規(guī)定

臂下1/3,戴好口罩、帽子，摘除手部飾物，并2.手消毒液及無菌物品在有效期內(nèi)

應(yīng)當(dāng)母日清潔與洎毒

實(shí)施

1.清洗手臂：用水濕潤雙手及手臂，取抗菌—>1.沖洗時避免水濺濕洗手衣

皂液適量，均勻涂抹搓擦雙手、前臂和上臂下2.在整個手消毒過程中應(yīng)保持手指朝上，讓

1/3,流水沖凈手的位置高于肘部

2.刷洗雙手：手刷刷洗雙手、前臂和上臂下3.刷手后的手臂、肘部不可觸及他物，如不

1/3,流水沖凈慎觸及，視為污染，必須重新刷洗

3.擦干：用無菌巾將雙手、前臂和上臂下1/3作:4.消毒后的雙手應(yīng)置于胸前，肘部抬高外展，

擦干遠(yuǎn)離身體，迅速進(jìn)入手術(shù)間，避免受污染

4.消毒：取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙5.連臺手術(shù)先脫衣服，再脫手套，再按洗手

手的每個部位、前臂和上臂的下1/3,并認(rèn)真揉規(guī)則消毒雙手

搓直至消毒劑干燥刀

5.消毒雙手：再取適量的免沖洗手消毒劑涂S量要求扣分標(biāo)準(zhǔn)

抹至雙手，按七步洗手法充分搓擦雙手至自然干值分

燥即口」

、儀1郎迎例力7兀二TM凹、《義苗物開土2評估不全一處扣

品（2體肥皂、感應(yīng)式干手機(jī)①環(huán)境清潔、寬21分

分）（清潔干毛巾或紙巾）、敞3未取下手上飾

二、實(shí)手消毒劑②評估全面2物、手表不得分

施（78環(huán)境是否清潔、寬敞①著裝整潔5指甲過長扣5分

分）是否具備洗手及手消毒②雙手指甲長2衣袖位于腕上

1、評指征度不超過指尖210cm以下扣3分

估穿戴整齊，摘除手上的各③認(rèn)真檢查雙3每少或錯一步扣

（口種飾物，修剪指甲、檢查手355分

述）雙手表皮有無創(chuàng)傷及裂①雙手充分浸10不足15秒扣10

2、準(zhǔn)口濕3分

備衣袖上卷至腕上約20cm②衣袖位置合3一項(xiàng)回答不全或

3、濕一流動水使雙手充分浸適3回答錯誤扣1分

潤雙濕一取適量皂液，均勻涂①按七步洗手5動作準(zhǔn)確度差每

手抹至整個手掌、手背、手法洗手5次扣1分

4、七指和指縫②認(rèn)真揉搓雙5超時每10秒扣總

步洗掌心相對，手指并攏，相手至少15s5分1分

手互揉搓一手心對手背沿③洗手范圍從10

5、干指縫相互揉搓，交換進(jìn)行指尖到手腕上0

手一掌心相對，雙手交叉指10cm

6、手縫相互揉搓一彎曲手指①沖洗方法正

消毒使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋確

三、相轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行一一手②徹底沖凈皂

關(guān)知握住另一手大拇指旋轉(zhuǎn)液

識（5揉搓，交換進(jìn)行一將5個回答正確、完

分）手指尖并攏在另一手掌整

四、總心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行一①操作熟練，

要求握著手腕回旋摩擦，交換程序正確，4分

(15進(jìn)行鐘內(nèi)完成

分）在流動水下，從上至下徹②雙手各個部

總計(jì)底沖凈雙手一感應(yīng)式熱位都已洗凈，清

吹風(fēng)機(jī)吹干雙手或清潔潔無污垢

干毛巾或紙巾將手擦干③防止水濺到

取手消毒劑按七步洗手衣服和地面

法揉搓雙手

主考人:考核時間:

二、無菌技術(shù)操作流程及考核評分標(biāo)準(zhǔn)

（一）操作流程

1.獨(dú)立包裝無菌持物鉗使用操作流程

操作流程

要點(diǎn)說明

要點(diǎn)說明

評估-?環(huán)境、空氣質(zhì)量差及人流量較多的科室不宜使

使用持物鉗的科室的千境、空氣質(zhì)量和人流量用干式無菌持物鉗筒

準(zhǔn)備1

1.操作者：按七步剪手法洗手后戴口罩

使用v

1.使用前按無菌技術(shù)操作原則核對，同時檢f1.超過有效期不可使用

查開啟日期和時間2.防止無菌持物鉗在空氣中暴露過久而被污

2.到距離較遠(yuǎn)處取年時，應(yīng)將持物鉗和筒一染

起移至操作處，就近使前

3.取放時，不可觸及持物鉗筒里消毒液面以

3.打開持物鉗筒蓋，手持無菌持物鉗并移至上部分及筒的口緣，以免污染

筒中央，把鉗端閉合后垂直取出4.防止消毒液倒流污染鉗端

4.濕式無菌持物鉗取出時至鉗端不滴水方可5.無菌持物鉗夾取油紗布后不能再使用

十而工鑿?fù)肟?卡用口#心//口隹Z4+濁七P天?rrrX4日.P0工七/杜工n；?油生rt?口上

保存與處置

1.無菌持物鉗筒的深度與無菌持物鉗的長度L保持無菌持物鉗的無菌狀態(tài)

要相符，每一無菌持物鉗筒只能放一把無菌持物2.使鉗端、軸節(jié)與消毒液充分接觸

鉗3.定期采集消毒液樣本進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，確保

2.濕式無菌持物鉗筒里的消毒液面應(yīng)超過持達(dá)到消毒效果

物鉗軸節(jié)以上2~3cm或鐐子長度的1/2處，浸泡4.含氯消毒液的選擇見《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)

時松開軸節(jié)規(guī)范》

3.濕式無菌持物鉗、筒及筒內(nèi)消毒溶液按照5.消毒供應(yīng)中心集中處置

消毒液說明書要求進(jìn)行更換。干式無菌持物鉗和

筒每4h更換，被污染隨時更換

4.已過有效期或被污染的持物鉗和筒放于污1.修剪指甲以防刺破手套

物處置室固定位置2.無菌手套在有效期內(nèi)，包裝無潮濕、破損

戴無菌手套

1.展開無菌手套包，一手掀起手套袋開口處

1.戴手套時，雙手始終保持在腰以上，并防

查看袋中手套的擺放，將手套反折部分移到近身

止手套外面（無菌面）觸及任何非無菌物品

處J

2.戴第二只手套時，注意避免手套口卷邊

使用3.已戴好年查的手不可觸乃未戴手查的豐乃

1.戴好手套的手只能在無菌區(qū)內(nèi)活動注意已污染的手套勿接觸到皮膚或污染周圍

2.戴好手套的手始粵保持在腰部以上水平、環(huán)境

4.如手套有破洞，立即更換

脫手套

用戴著手套的手捏住另一手套污染面的邊緣戴好無菌手套后，操作過程中始終處于無菌狀

將手套脫下。戴著手套的手握住脫下的手套，用態(tài)

脫下手套的手捏住另一只手套清潔面（內(nèi)面）的邊

緣，將手套脫下。用手捏住手套的里面丟至醫(yī)療

廢物容器內(nèi)流程

手指插入手套內(nèi)

（4）將手套的反折部翻上套在工作服袖口或手

術(shù)衣袖口上

準(zhǔn)備|

1.操作者：怯七步漏臼夫洗豐后戴口罩

取無菌治療巾

1.用清潔小毛巾抹拭治療盤1.超過有效期、潮濕、破損不可使用

2.再洗手或用快速手|消毒液抹拭手2.打開外包布時，操作者的手不可觸及包布

3.拓?zé)o菊牯術(shù)榛作M則對王茵治療句.、王茵

內(nèi)面，不可跨越無菌面

鋪無菌治療盤3.無菌持物鉗不可觸及治療席

1.單巾單層底：從治療盤拿起治療巾，雙手1.無菌盤于腰平面及視野之內(nèi)

分別捏治療巾的一邊左右兩上角外面，輕輕抖2.治療巾的內(nèi)面為無菌面

開.雙折鋪干治療痛■卜,痛卜層折成扇形,1力緣3.手不可觸及治療巾的內(nèi)面

使用后的處置I

1.無菌盤一經(jīng)使用后應(yīng)視為已被污染復(fù)用醫(yī)療物品集中消毒供應(yīng)中心處理

2.使用后的一次性醫(yī)療物品、敷料按醫(yī)療廢5.非尢國物品跡禺尢園區(qū)，保持尢圜盤內(nèi)物

物處置要求進(jìn)行分類處置。非一次性醫(yī)療物品、品處于無菌狀態(tài)

布類分別放于指定位置集中處置6.已鋪好的無菌盤4h內(nèi)有效

到跡覆盍十物品上

3.雙層底：從治療盤拿治療巾，雙手分別捏

治療巾的一邊左右兩上角的外面，輕輕抖開，從

■:三不心存二土F鋪工■、心片將口'收「目土匕田南的

操作流程

要點(diǎn)說明

評估1.外科手術(shù)、執(zhí)行無菌操作、執(zhí)行各種治療

1.工作場所I和護(hù)理、護(hù)理保護(hù)性隔離患者等時可佩戴外科醫(yī)

用口罩

準(zhǔn)備

2.普通病房、門急診工作可佩戴外科醫(yī)用口

操作者：按七步洗手法進(jìn)行洗手

罩或12層脫脂棉紗布口罩

3.進(jìn)入傳染性非典型肺炎患者隔離病房，建

戴N95口罩

1.將口罩放在掌心，鼻片部分朝向指尖，使清除或減少手上的微生物

固定帶自然下垂

1.使口罩能真正緊貼臉部，同時包住下巴，

2.將口罩貼緊于口鼻上方

確保呼出的氣體不從口罩的四周逸出

3.將上方固定帶越耳頭頂，使其固定于頭部

2.不蘿單豐壓'宜里片.防I卜口皆昌夾外形成,

口罩使用中1.防減低保護(hù)作用

1.避免用手觸摸口罩2.外科手術(shù)后、口罩有破損或毀壞時、口罩

2.保持口罩的清潔［燥，更換口罩應(yīng)視使用與臉部無法密合時、被血液或體液噴濺后、進(jìn)入

隔離病房接觸患者后、口罩潮濕有異味等必須馬

脫口罩

1.根據(jù)手被污染程度進(jìn)行洗手或手消毒1.脫口罩時，注意手勿觸及口罩的外面

2.脫外科醫(yī)用口罩：一手指從臉頰部伸入，2.脫N95口罩時不能用力擠壓或?qū)⒖谡謱φ?

輕折著口罩內(nèi)邊緣，另一手將固定于頭頂部的帶防止黏附在口罩外層的病毒飛沫、水滴等懸浮顆

從前下方脫下，將口罩的外面向內(nèi)對摺，棉繩繞粒因擠壓而濕透口罩，病毒隨飛沫、水滴抵達(dá)口

于口罩上，棄于感染性廢物容器內(nèi)，復(fù)用的可放考，鼻部位

入清潔袋內(nèi)再放入工作服袋中

3.脫N95口罩時，可一手固定口罩內(nèi)邊緣，得分:

另一手持固定帶，將口罩從前卜方脫卜，棄于固

定容器中按醫(yī)療廢物處置分扣

4.再次進(jìn)行洗手要求扣分標(biāo)準(zhǔn)

值分

一、物無菌包（內(nèi)有治療①備物齊全5少一件物品扣1分

品（10巾）、無菌手套包，②定位合理5物品定位混亂每處

分）無菌鑲、鉗、治療查無菌物品有效2扣0.5分

二、步盤、持物鉗干容器、期5未評估扣2分、評

驟（65棉簽、消毒液、啟著裝整齊，戴口2估不全一處扣1分

分）瓶器、貯槽（內(nèi)盛罩5衣帽、鞋不整潔各

1、評彎盤、治療碗鏡子、①無菌包在有效3扣1分、未戴口罩

估止血鉗）、無菌溶期內(nèi)3扣5分，后糾正扣

2、準(zhǔn)液、小毛巾、污物②開包方法正32分

備罐、治療盤確，時間注明清楚4不剪指甲、不洗手

3、開評估環(huán)境是否清③鋪無菌盤方法3扣2分

無菌潔、寬敞、符合無正確4不檢查扣3分

包鋪菌操作要求④折疊上層治療4無菌包污染、過期

無菌備物一擦治療盤、巾手法正確3扣2分

盤無菌溶液瓶一洗手①持鉗、鑲手法2開包方法一處不正

4、開一戴口罩正確4確扣1分、未注明

無菌查無菌包有效期一②開貯槽、無菌4時間扣2分

容器打開無菌包（系帶罐方法正確2鋪無菌盤方法錯誤

取無打結(jié)）一取治療巾③夾取無菌物品2扣2分

菌物放于治療盤內(nèi)一鋪手法正確，放置妥1折疊手法錯誤扣2

5、倒無菌盤f扇形折疊當(dāng)7分

無菌上層治療巾①檢查項(xiàng)目齊全2持鉗、鏡手法錯誤

溶液用無菌卵圓鉗從貯②消毒方法正確5每次扣2分

6、戴槽內(nèi)取出彎盤放于③拔膠塞手法正10開無菌容器錯誤每

無菌桌面上、治療碗放確3一次扣2分

手套于無菌盤內(nèi)一夾取④沖瓶口液適2一次有誤扣2分

三、相鏡子、止血鉗、紗宜，范圍22/35檢查少一項(xiàng)扣1分

關(guān)知布一放于治療碗內(nèi)⑤倒液無液體外10消毒方法不規(guī)范扣

識（5備溶液一查標(biāo)簽一濺，量合適02分

分）啟鋁蓋一酒精消毒⑥蓋上層治療巾手法錯誤每次扣0.

四、總膠塞一將拇指和食方法正確5分

要求指消毒后從膠塞邊⑦開瓶、鋪盤時沖瓶中液過多扣2

(20緣將膠塞拔出一沖間清楚分，范圍過小扣2

分）洗瓶口一倒液于治①手套包在有效分

合計(jì)療碗內(nèi)（50ml以上、期內(nèi)液體外濺扣2分，

瓶口距治療碗約②涂滑石粉位置量不夠扣3分，過

10cm）一蓋好膠塞正確多扣2分

一蓋好無菌盤，上③取戴手套方法蓋上層治療巾錯誤

下層邊緣對起一開正確扣2分

口處向上折兩次，④脫手套方法正未注明開瓶、鋪盤

兩側(cè)邊緣分別向下確時間扣1分

折一次一消毒膠塞回答正確、完整涂粉位置過高扣1

一注明開瓶日期、①無菌觀念強(qiáng)分

時間一鋪盤時間②用后物品處置取手套手法不正確

檢查手套包有效期符合消毒技術(shù)規(guī)每只扣1分、戴手

一開手套包一涂滑范套方法錯誤每次扣

石粉一取出手套戴③工作計(jì)劃性2分

好一雙手對合放于強(qiáng)，節(jié)時省力，5一項(xiàng)回答不全或回

胸前一脫手套、將分鐘內(nèi)完成操作答錯誤扣1分

手套外面內(nèi)卷脫下④操作熟練，動操作中每污染一次

一妥放作準(zhǔn)確輕巧扣2分(自糾扣1

分，每橫越一次無

菌區(qū)扣1分)

每超10秒扣總分1

分、計(jì)劃性酌情扣

1一2分

遺漏一步扣2分，

顛倒一步扣1分，

動作準(zhǔn)確度差每次

扣1分

主考人：考核時間:

三、生命體征測量與評估操作流程及考核評分標(biāo)準(zhǔn)

(一)操作流程

1.體溫測量與評估操作流程

操作流程

要點(diǎn)說明

核對至少同時使用兩種患者身份識別方式

患者床號、姓名、年,等

1.新人院患者等日測量體溫4次，連續(xù)3d,

3d后體溫正常者改為每日2次。手術(shù)患者術(shù)前

1.根據(jù)患者主訴、病情、臨床表現(xiàn)、合作程ld20:00測體溫，手術(shù)當(dāng)天早晨1次，術(shù)后每日4

度、傷口情況、治療及用藥反應(yīng)等，確定評估對次，連續(xù)3d,正常后每日2次。高熱患者應(yīng)每

4h測量1次體溫，體溫降至38.5℃以下每日4

告知”

次，降至正常水平3d后每日2次。危重患者需

實(shí)施I密切觀察體潟變價.采取降潟措施后3Omin重涮

1.腋溫測量法1.測腋溫時擦拭腋窩勿太用力，避免使用冷

(1)協(xié)助患者取自然體位，擦干腋下或熱的濕毛巾，以免影響體溫值。夾緊腋窩，以

(2)將體溫計(jì)水銀端放在腋窩，囑患者屈臂過形成人工體腔，否則測量到的只是腋下皮膚溫度

胸，夾緊體溫計(jì)，測量lOmin2.測口溫時囑患者勿說話、勿用牙咬體溫計(jì),

2.口溫測量法防止體溫計(jì)滑落或咬碎

(1)體溫計(jì)水銀端斜置于患者舌下熱窩處3.測肛溫時用衛(wèi)生紙擦凈患者肛門處，插入

(2)囑患者閉唇含住體溫計(jì)，用鼻呼吸，必要肛測溫計(jì)時動作要輕柔，避免引起患者不適或損

觀察

1.體溫值

1.高熱患者物理降溫后30min需重測體溫，

體溫計(jì)星否完好

測的體溫用紅色“?！北硎?，畫在降溫前體溫的

記錄、―>

同一個縱格欄內(nèi)，并用虛線連接

準(zhǔn)確繪制在體溫單上,或在護(hù)士記錄單上作相

）體潟不開時.在3S（以下紈格杉用勇，赭、

應(yīng)記錄

1.體溫與病情不相符時，重新測量，必要時

肛溫、腋溫、口溫對照復(fù)查

分析與判斷,-

?2.體溫異常者，觀察患者伴隨的癥狀，告知

體溫與病情的一致性

相美人品.作出相應(yīng)的々卜理

3種消毒方法

1.濃度為500mg/L的含氯消毒劑浸泡30min

體溫計(jì)消毒及存放―?

??2.75%乙醇浸泡30min

3.濃度為1000mg/L的過氧乙酸浸泡10-30

2.脈搏測量與評估操作流程min

體溫計(jì)存放

操作1.體溫計(jì)晾干，放進(jìn)清潔儲物盒備用，儲物

盒每周消毒1次

要點(diǎn)說明2.肛測溫計(jì)、腋測溫計(jì)、口測溫計(jì)分開單獨(dú)

存放

準(zhǔn)備

帶有秒針的計(jì)時器、N不診黑

核對―?至少同時使用兩種患者身份識別方式

患者床號、姓名、年生等

告知1

患者測量脈搏的注意土項(xiàng)

1.測量部位選擇淺表、靠近骨骼的大動脈處，

評估—?如樓動脈、股動脈、頸動脈

1.評估患者主訴、臨性表現(xiàn)、用藥后反應(yīng)等，2.避免在偏癱側(cè)、形成動靜脈屢側(cè)肢體、術(shù)

確宗評估時■機(jī)V肢、脈管炎肢體、傷口等部位測量脈搏

實(shí)施

1.避免用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強(qiáng)，

1.協(xié)助患者取自然體位

—>用拇指診脈易與患者脈搏相混淆

2.護(hù)士指法、力度㈣確，測30s,心律失常、

危重患者測1min▼發(fā)現(xiàn)患者心動過速或過緩、間歇脈、脈搏短細(xì)、

觀察—>交替脈等，觀察伴隨的癥狀和體征，如有無心悸、

判斷患者脈搏是否正率頭暈、臉色蒼白，及時與醫(yī)生及上級責(zé)任護(hù)士溝

4.荒圳,脈博知細(xì)時.4由兩名護(hù)十同時測量.通，調(diào)整或完善護(hù)理措施

將脈搏記錄在護(hù)理記錄單或繪制在體溫單上,

根據(jù)患者病情綜合分析所測脈搏

流程

要點(diǎn)說明

準(zhǔn)備

有秒針的計(jì)時器，呼田"漸弱、危重，患者應(yīng)名棉

核對至少同時使用兩種患者身份識別方式

患者床號、姓名、年3令等

評估

1.根據(jù)患者呼吸頻率、節(jié)律、深度、聲音以評估患者是否有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等癥

及呼吸困難程度等決定甲量呼吸的時機(jī)、頻率狀

?有于胸部手術(shù)中4外偉中乃胸都畸刑.有

實(shí)施1.測量呼吸時應(yīng)轉(zhuǎn)移患者注意力，使其處于

1.協(xié)助患者取自然體位，護(hù)士保持診脈手勢，自然呼吸狀態(tài)

觀察，患者胸部或腹部的才已伏，以一束己一伏計(jì)為12.避免在嬰幼兒哭鬧時測呼吸

觀察

對于危重、機(jī)械通氣的患者還特別要注意血?dú)?/p>

1.患者呼吸頻率、T一律、深度、聲音和呼吸

分析的主要參數(shù)變化，能簡單判斷酸堿平衡

形態(tài)等情況，以及體位F攵變對呼吸造成的影響

?串者去情、口唇內(nèi)，膚黏瞳顏伍乃胸、隙擰，

記錄注意將測量結(jié)果與以往結(jié)果相比較，了解病情

準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄,或繪制在體溫單上的動態(tài)變化

等缺氧或C。。潴留的表如，

分析與判斷

將所測呼吸狀況與臨床表現(xiàn)結(jié)合分析，做出決

策

流程

要點(diǎn)說明

核對至少同時使用兩種患者身份識別方式

患者床號、姓名、

1.入院時、入院次日、術(shù)前一天及送手術(shù)前

評估常規(guī)測量血壓，住院期間每周測量血壓1次。高

1.根據(jù)患者主訴、勺床表現(xiàn)、情緒、治療及血壓、危重患者需要密切監(jiān)測血壓變化，連續(xù)測

用藥后應(yīng)、環(huán)境等.決/測景的時■相,、頻密