創(chuàng)傷后橫紋肌溶解癥浙江省嘉興市第二醫(yī)院ICU蔡繼明提綱概述臨床認識過程臨床表現發(fā)生機制診斷治療原那么血液凈化治療病例橫紋肌溶解癥(rhabdomyolysis,RM)病生理根底：橫紋肌壞死后肌紅蛋白等內容物釋放入血引起的生化紊亂及臟器功能損傷的綜合癥RM認識1881年Fleche報道肌肉壓迫可致橫紋肌溶解二戰(zhàn)期間大量外傷后RM，稱間隙或擠壓綜合征70年代后國外開始報道中風、中毒、感染等非創(chuàng)傷性RM近年國內報道增多擠壓綜合征Crushsyndrome1941年英國腎內科醫(yī)生Bywater在描述倫敦大轟炸傷員時，首次應用了“Crushsyndrome〞一詞，即擠壓綜合征；并將其表現總結為：不同程度的休克病癥、肢體腫脹和黑色血尿。RM病因臨床表現橫紋肌溶解癥可出現劇烈肌痛、肌壓痛、肌腫脹及肌無力,血清CK達正常值的10倍以上尿中肌紅蛋白>1g/L時尿呈紅褐色并發(fā)癥急性腎衰、低/高鈣、高磷、高鉀血癥、肌間隔室綜合征、血小板減少或DIC等重癥患者可有多器官功能衰竭

發(fā)病機制

各種病因的致病機制雖有不同,但最終后果均為肌細胞膜損傷和(或)細胞能量代謝障礙肌損傷機制組織缺血缺血再灌注損傷自由基損傷炎癥激活中性粒細胞細胞內鈣超載易發(fā)創(chuàng)傷部位其發(fā)生部位與解剖特點有關①具有豐富的肌肉②無或少有纖維間隔。如：大腿、上臂、臀部(骨盆)等。與單純骨筋膜室綜合征的好發(fā)部位有所區(qū)別。ARF機制肌紅蛋白傳統(tǒng)觀點：肌紅蛋白管型，腎小管堵塞高肌紅蛋白血癥使得肌紅蛋白濾過進入腎小管，在酸性環(huán)境下解離為鐵色素和鐵蛋白，因鐵色素過氧化反響時自由基增多而直接損傷腎小管上皮細胞RML診斷肌肉損傷的診斷

CK>1000U/L,CK達正常5-10倍上限。正常人CK-MB/CK<1%,當其比值介于1%～3%提示為骨骼肌受損？

肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿

當肌紅蛋白水平超過5～15mg/L時,開始從腎臟排出肌活檢治療水化治療:關鍵是及早〔6h內〕進行水化,盡快恢復血容量及排尿量,入量200-700ml/h，維持尿量200ml/h傷肢處理堿化尿液利尿：甘露醇、袢利尿劑，有爭議連續(xù)性血液凈化水化治療SeverMS,etal.ManagementofCrush-RelatedInjuriesafterDisastersNEnglJMed2006;354:1052-63.傷肢處理陳娟,管向東.創(chuàng)傷致橫紋肌溶解癥的診治,新醫(yī)學,2008,39(11),707

腎上腺糖皮質激素

除非是針對病因(如多發(fā)性肌炎、皮肌炎、血管炎)進行治療,文獻報道中多未應用該類藥物治療RML血液凈化療法血液凈化療法可以有效治療RM-ARF。但由于肌紅蛋白的分子量為17800道爾頓,不能通過透析膜,但可以通過血漿置換和血液濾過去除盡早干預血液凈化治療的時間可能長達1～3個月

CVVH:治療RM\ARF最優(yōu)方法15patientswithacuteRMandAKIduetocrushsyndrome(n=7),beestings(n=5),polymyositis(n=2)andheroinpoisoning(n=1)CVVHforatleast48huntiltheconditionsturnedtobestable,thenreplacedbyintermittentrenalreplacementtherapy(intermittenthaemofiltrationorhaemodialysis)Inallofthe15patients,serummyoglobinandcreatinekinaseweredramaticallydecreasedin24h(-56.2and-32.1%),3days(-72.9and-50.3%)andin7days(-97.6and-96.7%).After16±12days,allof15patientscametopolyuriastageandfinally,dischargedwithnormalrenalfunctionafter31±15days.ZhangL,KangY,FUP,etal.Myoglobinclearancebycontinuousvenous-venoushaemofiltrationinrhabdomyolysiswithacutekidneyinjury:Acaseseries.Injury,2021,Sep13.有限的文獻資料提示僅在應用高通量濾器進行CVVH治療時才能有效去除RM患者血中的肌紅蛋白17KD目前我們科室應用的濾器均為高通量濾器，分別為AN69〔磺化聚炳烯腈膜〕30KD、RenafloⅡ-HF1200—55KDNakaT,JonesD,BaldwinI,etal.Myoglobinclearancebysuperhighfluxhemofiltrationinacaseofsevererhabdomyolysis:acasereport.CritCare,2005,9:R90-R95血管通路血流不暢血流量下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良空氣栓塞水電解質平衡障礙濾器功能喪失CVVH的臨床并發(fā)癥感染和膿毒癥血栓出血生物相容性和過敏反響低溫營養(yǎng)喪失血液凈化不充分蔡繼明等：?導管相關性血行感染病原學回憶分析?，中華醫(yī)院感染學雜志，2021，19〔11〕：1364-1366；09年浙江省重癥醫(yī)學年會大會發(fā)言The?rstinternationalconsensusconferenceoncontinuousrenalreplacementtherapy，KidneyInternational,Vol.62(2002),pp.1855–1863蔡繼明等，?持續(xù)靜脈靜脈血液濾過治療橫紋肌溶解癥合并多器官功能衰竭11例臨床分析?，中華急診醫(yī)學雜志，2021,19(12)。性別年齡病因衰竭器官CVVH時間(天)轉歸1M23甲亢循環(huán)、呼吸、肝、腎、腦、血液

11痊愈2M57車禍循環(huán)、呼吸、肝、腎、血液3死亡3M53車禍循環(huán)、呼吸、肝、腎、血液4痊愈4F48車禍循環(huán)、呼吸、肝、腦3痊愈5F23車禍循環(huán)、呼吸、肝、腦、血液3痊愈6M41墜落傷循環(huán)、呼吸、肝、血液3痊愈7M53車禍循環(huán)、呼吸、肝、腎、腦、血液3痊愈8F22不明循環(huán)、呼吸、肝、腎、腦、血液2好轉9M26車禍循環(huán)、呼吸、腎、血液3死亡10M55酗酒呼吸、肝、腎、腦5痊愈11M48中暑循環(huán)、呼吸、腎、腦3痊愈*器官衰竭診斷依據BaueAE，FaistE，FryDE.多器官衰竭[M]//陳孝平，冷希圣譯8例痊愈患者CVVH治療前后生化指標變化

血MGB尿MGBCPKLDHScr治療前＞3000＞300011858±62062706±4427196±163治療后24H1640±10052188±9788537±41761394±1154133±87治療后72H655±5581319±10092982±4167764±316102±51治療后7天334±449488±466393±443416±237112±79注：正常參考值血、尿肌紅蛋白25-75ng/ml，CPK38-174IU/l，LDH91-180IU/l，Scr44-121umol/l．一個創(chuàng)傷RM病例患者(男)，年齡(53〕歲，住院號0050****，既往體健。(車禍傷后神志不清伴氣急1小時余)于(2021,*,*,15:40)收入本科。入院血壓74/53mmHgX片及CT：左髖、左髂骨、左右恥骨上下肢、骶椎、左肩胛骨骨折，右脛腓骨粉碎性骨折，左側腰大肌挫傷，肺挫傷，多發(fā)肋骨骨折，左側血氣胸,肝硬化入科18小時予右股靜脈置管CVVH治療實驗室檢查1入院第N天LDH91-180IU/lCK38-174IU/lSMgb25-75ng/mlUMgb166135512276＞3000210078360＞3000464332011998＞300075971420566173212310658實驗室檢查2入院第N天TBILuM/lALBg/lCruM/lWBC萬/ulHbg/dlPlt萬/ul127211131261.62491791381.64383414396.34.175231117106.88.512106319197.8142130317948.818診斷多發(fā)傷……創(chuàng)傷性休克橫紋肌溶解癥MOF:急性循環(huán)、呼吸衰竭急性腎功能衰竭急性肝功能衰竭腦病凝血功能障礙轉歸入ICU24小時APACHEIII評分一周后腎功能正?！睠VVH共4天〕，二周后肌酶及肌紅蛋白降到正常,三周后肝功能正常入院第8天氣管切開，10天神志轉清，24天停機械通氣；27天撥除氣切套管后轉骨科，1月余后痊愈出院一個非創(chuàng)傷RM病例患者(男)，年齡(24〕歲，住院號0050****，既往甲亢病史5年。(被人發(fā)現神志異常\惡心嘔吐2小時余)于(2021,*,*,0:45)收入本院心內科入院次日氣急,煩躁,四肢濕冷低血壓轉入ICU,予氣管插管,機械通氣,17:00少尿,心率110→89bpm,腎上腺素1mgIV,K+5.6MM/L，17:20監(jiān)護心率34bpm,腎上腺素3mgIV,胸外按壓,心肺復蘇后轉復竇性18:05予右股靜脈置管CVVH治療實驗室檢查1入院第N天GPT0-64IU/lLDH91-180IU/lCK38-174IU/lCKMB2-20IU/lSMgb25-75ng/mlUMgb1215534472611729250136509070190＞3000＜213541041603595119＞3000＞30005124446664024462473741437512512163＜21123629918722入院肌鈣蛋白T0.38ng/ml;BNP反復查均小于500實驗室檢查2入院第N天TBILuM/lALBg/lCruM/lWBC萬/ulHbg/dlPlt萬/ulCRPmg/lPCT12939811415351228533227151425383272211111.71339+514728196109.67.511+8742727899.2124313242838514