醫(yī)療綠色通道協(xié)議書范本

甲方（醫(yī)療機構）：_____________________

地址：_________________________________

法定代表人：___________________________

聯(lián)系電話：___________________________

乙方（患者或患者家屬）：_________________

地址：_________________________________

身份證號碼：___________________________

聯(lián)系電話：___________________________

鑒于甲方是依法設立并具有醫(yī)療資質的醫(yī)療機構，乙方是患者或患者家屬，雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，就乙方在甲方醫(yī)療機構內享受醫(yī)療綠色通道服務達成如下協(xié)議：

第一條服務內容

1.1甲方為乙方提供醫(yī)療綠色通道服務，包括但不限于優(yōu)先掛號、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等。

1.2甲方應根據乙方的病情和需求，提供相應的醫(yī)療服務和醫(yī)療咨詢。

1.3甲方應保證綠色通道服務的質量和效率，確保乙方能夠及時獲得必要的醫(yī)療服務。

第二條服務條件

2.1乙方應具備以下條件，方可享受甲方提供的綠色通道服務：

2.1.1乙方或乙方家屬持有甲方認可的相關醫(yī)療證明或文件。

2.1.2乙方或乙方家屬同意遵守甲方的醫(yī)療規(guī)章制度和綠色通道服務規(guī)則。

2.1.3乙方或乙方家屬同意支付相應的醫(yī)療服務費用。

第三條服務流程

3.1乙方或乙方家屬在需要醫(yī)療服務時，應提前向甲方提出申請，并提供必要的醫(yī)療證明或文件。

3.2甲方在收到乙方的申請后，應在合理時間內對乙方的申請進行審核，并告知乙方審核結果。

3.3乙方在獲得甲方審核通過后，即可享受甲方提供的綠色通道服務。

3.4乙方在享受綠色通道服務過程中，應配合甲方的醫(yī)療服務安排，并遵守甲方的醫(yī)療規(guī)章制度。

第四條費用支付

4.1乙方應按照甲方的規(guī)定支付醫(yī)療服務費用，包括但不限于掛號費、診療費、檢查費、住院費等。

4.2甲方應向乙方提供詳細的費用清單，并保證費用的合理性和透明性。

4.3乙方應在甲方規(guī)定的時間內支付相應的醫(yī)療服務費用，逾期未支付的，甲方有權暫停或終止提供醫(yī)療服務。

第五條保密條款

5.1甲方應對乙方的個人信息和醫(yī)療信息進行保密，未經乙方書面同意，不得向第三方披露。

5.2乙方應對甲方提供的醫(yī)療服務信息進行保密，未經甲方書面同意，不得向第三方披露。

5.3雙方因違反保密義務而給對方造成損失的，應承擔相應的賠償責任。

第六條違約責任

6.1如甲方未能按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務，給乙方造成損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。

6.2如乙方未能按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療服務費用，甲方有權要求乙方支付違約金，并有權暫停或終止提供醫(yī)療服務。

6.3雙方因違反本協(xié)議約定而給對方造成損失的，應承擔相應的賠償責任。

第七條爭議解決

7.1本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先通過協(xié)商解決。

7.2協(xié)商不成時，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第八條協(xié)議的變更和解除

8.1本協(xié)議的任何變更和補充均需雙方協(xié)商一致，并以書面形式確認。

8.2如遇不可抗力因素導致本協(xié)議無法繼續(xù)履行，雙方均可解除本協(xié)議，且不承擔違約責任。

8.3雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。

第九條其他

9.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為一年，除非雙方另有約定。

9.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：_____________________

法定代表人（簽字）：_________________

日期：____________________