護理核心制度

一、查對制度

（一）醫(yī)囑查對制度

1.處理醫(yī)囑應做到班班核對。

2.處理醫(yī)囑者和核對者均需簽全名。

3.按照〈〈病例書寫規(guī)范>>的要求執(zhí)行醫(yī)囑后及時記錄并簽全名。

4.有疑問的醫(yī)囑，須向有關醫(yī)生詢問清楚后方可執(zhí)行。

5.每周總核對醫(yī)囑兩次,護士長參加并簽名。總核對醫(yī)囑有登記，參與者均

需簽全名。

（二）服藥注射輸液查對制度.

1.服藥注射輸液時嚴格執(zhí)行三查七對一注意。

三查:操作前查,操作中查,操作后查。

七對:對床號,姓名，藥名，劑量,濃度，時間,用法。

一注意:注意用藥后反應。

2.備藥前檢查藥品的質量,注意有無變質,瓶身有無裂痕,注意有效期及批號,

如不符合要求或標簽不清不得使用。

3.擺藥后必須經二人核對后方可執(zhí)行。

4.易過敏的藥物，使用前應詢問病人有無藥物過敏史，使用毒,毒.麻.限制藥

物時反復核對，用后保留空瓶。

5.同時使用多種藥物時注意藥物配伍禁忌并巡視病人用藥后的不良反應。

6.發(fā)藥或注射時,如病人提出疑問，應及時與醫(yī)囑核對,核實正確向病人解釋

后方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)生聯系。

（三）輸血查對制度

依據衛(wèi)生部《臨床輸血技術規(guī)范》的要求，重新修訂抽血交叉配血查對制度、

取血查對制度、輸血查對制度。

1）抽血交叉配血查對制度

①認真核對交叉配血單，患者血型驗單，患者床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)

號、住院號。

②抽血時要有2名護士（只有一名護士值班時，應由值班醫(yī)師協助），一人抽血,

一人核對，核對無誤后執(zhí)行。

③抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)（號）、床號、患者的姓名，

字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。

④血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。

⑤抽血時對驗單與患者身份有疑問時，應與主管醫(yī)生、當值高年資護士重新核

對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。

2）取血查對制度

到血庫取血時，應認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血

數量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾

的治療盤或清潔容器內取回。

3）輸血查對制度

①輸血前患者查對：須由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、

住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與患者的交叉相容試驗結

果。核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行

下一步檢查。

②輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確

認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期

內。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放人冰箱速凍，在室溫放置時間不宜

過長。

③輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床旁核對床

號，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。

④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液

時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。

輸血期間，密切巡視患者有無輸血反應。

⑤完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單、

血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將輸血護

理記錄單（交叉配血報告單）附在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存

24小時。

（四）飲食查對制度

1.每日核對醫(yī)囑單、飲食執(zhí)行單、病人床前飲食卡與飲食種類是否相符。

2.發(fā)治療飲食時，查對飲食單與飲食種類是否相符。

3.開飯時在病人床邊再次核對飲食種類。

（五）手術查對制度

1.接病員時，手術室與病房護士共同核對手術病人科別、床號、姓名、住院

號、性別、診斷、擬手術名稱、手術部位及標識、術前準備完成情況、術前用藥、

術中用藥、病人影像檢查資料等。

2.麻醉前，手術者、麻醉師、護士“三方”共同查對上述內容及麻醉方法等。

3.凡進入體腔或深部組織手術時，在術前、縫合前、縫合后清點所有敷料和

器械數。

4.附：實施手術安全核查的內容與流程

（1）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、

性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全

檢查、皮膚是否完整、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術

前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、

手術部位與標識、并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護

士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實

際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚

完整性、動靜脈通路、引流管、確認患者去向等內容。

（4）三方確認后分別在《手術安全核查表上》上簽名。

（六）消毒供應中心查對制度

1.準備器械包時，查對品名、數量、質量清潔度。

2.發(fā)器械包時，查對名稱、滅菌有效期、滅菌指示帶變色情況、外包裝質量。

3.清點器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

（七）電子醫(yī)囑查對制度

1.醫(yī)生電腦輸入醫(yī)囑后，由辦公班逐條醫(yī)囑進行核對，無誤后，打印當日執(zhí)

行卡。

2.辦公班將當日、次日執(zhí)行卡打印后交治療班進行核對，無誤后，根據各卡

內容進行擺藥，由第二人核對藥物，無誤后進行執(zhí)行，護理卡直接交給護理班核

對無誤后執(zhí)行。

3.醫(yī)囑處理后若再有新更改醫(yī)囑及時更改各單，并通知各班。

4.夜間醫(yī)囑由值班護士核對電腦后，打印各執(zhí)行卡，另一值班護士再次核對,

無誤后執(zhí)行。

5.醫(yī)囑每日查對，護士長每周帶領相關護理人員總查對醫(yī)囑兩次，并做好記

錄。

二、值班與交接班制度

1、根據科室和醫(yī)院的實際情況實行輪流值班，每班人員運用護理程序針對

病人個性化情況實施整體護理。

2、值班人員應堅守崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確、及

時實施。

3、值班人員必須在交班前完成本班的各項常規(guī)工作，做好各項護理記錄，

整理好物品，為下一班做好準備。需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑或其他護理措施應做詳細

交代，與接班者共同做好交接后方可離開。

4、值班、交接班中如發(fā)現病情、治療、器械物品交代不清時，應立即查實、

確認。

5、各班交接時均要相互進行書面、口頭、床前交接。

附：交接內容

1、患者概況：當日住院患者總數、出院（轉科、轉院）、入院（轉入）、手

術（分娩）、病危、病重、死亡人數。

2、重點病情：

①新患者的床號、姓名、入院時間、診斷、陽性癥狀體征。

②手術患者回病房時、生命體征、觀察及治療、護理重點；分娩患

者的分娩方式；當日準備手術患者的手術名稱、麻醉方式、術前準備情

況等。

③危重癥患者的生命體征、病情變化、與護理相關的異常指標、特

殊用藥情況、管路及皮膚狀況。

④死亡患者的搶救經過、死亡時間。

3、特殊檢查、治療：交清已完成特殊檢查、治療后患者病情；當日準備進

行特殊檢查、治療患者的姓名、檢查或治療名稱及準備情況。

4、護理要點：針對患者的主要問題，交清觀察重點及實施治療、護理的效

果。

備注：

(1)早交班結束時護士長應對交班內容、工作情況進行綜合評價、提出當日

工作重點及注意事項。

(2)醫(yī)護共同早交班時間原則上不超過20分鐘。如需傳達會議或小講課，也

應在08:30之前完成。

三、分級護理制度

分級護理是根據患者病情和自理能力的評估，給予不同的護理，并作出相應

的標記，以保證患者得到及時有效的觀察和護理，同時也使護理人員明確工作重

點，分清主次，合理安排人力，保證工作的順利進行。

(一)特級護理

病情依據：

1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；

2.重癥監(jiān)護患者；

3.各種復雜或者大手術后的患者；

4.嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

6.實施連續(xù)性腎臟替代治療，并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；

7.其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

護理要點：

1.嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2.根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

3.根據醫(yī)囑，準確測量出入量；

4.根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡

護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5.保持患者的舒適和功能體位；

6.實施床旁交接班。

（二）一級護理

病情依據：

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2.手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

護理要點：

1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據患者病情，監(jiān)測生命體征；

3.根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡

護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5.提供護理相關的健康指導。

（三）二級護理

病情依據：

1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2.生化部分自理的患者。

護理要點：

1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據患者病情，測量生命體征；

3.根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4.根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5.提供護理相關的健康指導。

（四）三級護理

病情依據：

1.生活完全自理且并病情穩(wěn)定的患者；

2.生活完全自理且處于康復期的患者。

護理要點：

1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據患者病情，測量生命體征

3.根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4.提供護理相關的健康指導。

四、醫(yī)囑執(zhí)行制度

1.執(zhí)行醫(yī)囑后在相應的醫(yī)療文件上記錄執(zhí)行時間并簽全名。

2.對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。

3.手術或分娩后停止執(zhí)行手術前、產前醫(yī)囑。

4.在病情變化等緊急情況下，為搶救病情生命，應采取必須的緊急救護措施,

并立即通知醫(yī)師。

5.口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度（緊急搶救情況執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度）

（1）除在緊急搶救或手術中，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑

（2）在緊急搶救過程中，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑后，護士需完整重復一遍，得

到醫(yī)師確認后方可執(zhí)行。

（3）護士應妥善保存搶救過程中使用的藥品空安甑。

（4）搶救結束后及時補記口頭醫(yī)囑，用后的空安甑經兩人核對記錄后方可

棄去。

五、危重病人搶救制度

1.發(fā)現病人病情變化時，護理人員應立即實施必要的救治，同時通知醫(yī)師，

并配合搶救。

2.參加搶救的護理人員分工合作，迅速、正確執(zhí)行搶救醫(yī)囑和操作規(guī)程

3.執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，確認無誤后方可執(zhí)行；執(zhí)行后及時記錄執(zhí)行

時間、藥品劑量、給藥方法；搶救結束后由醫(yī)師及時補寫醫(yī)囑于醫(yī)囑單及病

歷上；搶救時所用藥品的空安甑經兩人核對后方可棄去。

4.嚴密觀察病情變化，及時報告醫(yī)師并準確記錄。

5.全面評估病人，根據病人存在的護理問題，落實各項護理措施，并及時做

好記錄。

6.嚴格執(zhí)行交接班制度，每班之間詳細交接病情、搶救經過、各種用藥及護

理問題與措施。

7.各種搶救物品、藥品、器械用后及時清理、補充、消毒，物歸原位，處于

備用狀態(tài)。

六、輸血安全管理與評價制度

1.臨床輸血應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床輸血技術規(guī)范。血液必須經本院血

庫驗收并出具血庫檢驗報告單（交叉配血報告單），方可使用。

2.血液送達病區(qū)后，應在30分鐘內給病人輸注，一個單位的全血或成分血應

在4小時內輸完。因故不能在4小時內完成輸血的，血液應送回血庫保存。

3.嚴格執(zhí)行輸血查對制度。采血和輸血時做到雙人到床邊共同核對，正確無

誤雙簽名，確保用血安全。

4.嚴格執(zhí)行無菌技術操作，將血液或成分血液用標準輸血器進行輸血。

5.輸血前將血制品輕輕混勻，避免激烈震蕩。

6.連續(xù)輸注不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，需滴注少量靜脈注射生

理鹽水將輸血器管道沖洗干凈，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

7.輸血過程中執(zhí)行輸血“三部曲”，并嚴密觀察有無輸血不良反應，發(fā)現異常

及時匯報處理。

8.輸血完畢，按輸血后血袋處理制度執(zhí)行，血袋上注明床號、姓名、結束時

間，并保留血袋至少24小時，以備必要時送檢。

9.定期對輸血安全管理進行督察和評價，確保輸血安全。

輸血三步曲：

第一步：嚴格執(zhí)行輸血查對制度。雙人至床邊共同核對，正確無誤方可輸入

血液，速度不超過20滴/分，并懸掛血型標識牌。

第二步：觀察15-20分鐘后無不良反應，根據病情和年齡調節(jié)滴速。

第三步：輸血過程中嚴密觀察有無輸血不良反應。

七、輸血反應報告處理制度

輸血過程中應先慢后快，根據病情和年齡調整輸注速速，并嚴密觀察有無輸

血不良反應，發(fā)現異常及時匯報處理。

1、減慢或停止輸血，更換輸血器，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。通知

醫(yī)生對癥處理。

2、核對病歷、交叉配血報告單、血袋標簽的各項內容。

3、應密切觀察病情變化，準確做好護理記錄。

4、保留余血和輸血器，并上報輸血科查明原因。

八、危急值報告制度

危急值表示危及生命的檢驗、檢查結果。為了臨床醫(yī)生能及時、準確得到危

急值的檢驗、檢查信息，爭取最佳搶救時機，挽救患者生命，特制定本制度。

1、危急值報告項目及標準：醫(yī)院檢驗科、放射科、B超室建立危急值項目及標

準（見附件：醫(yī)技科室危急值目錄）。

2、臨床科室及相關醫(yī)技檢查科室，應當建立《危急值報告登記簿》，內容包括：

檢驗或檢查時間、病人姓名、病案號、臨床科室、項目危急值、復查結果（必要

時）、通知時間、通知人、接聽人、備注。

3、檢驗、檢查人員發(fā)現病人的危急信息后，必須緊急電話通知當班護士，雙方

應復述核對、確認后登記。

4、接獲危急值報告的護士應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、危急值內

容和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，立即向經治或值班醫(yī)生報告，并做

好記錄。醫(yī)師接獲危急值報告后應立即追蹤、處置并記錄。

5、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

九、護理文件書寫規(guī)范

1.護理文件要符合客觀、真實、準確、及時、完整的原則。

2.護理人員對住院患者實行分級護理，按護理級別執(zhí)行各項護理措施，并按

要求做好記錄。病情變化時隨時做好記錄。

3.因搶救危急患者，未能及時書寫病歷的，應在搶救結束后6小時內補記，

并注明搶救完成時間和補記時間。

4.護理文件應由注冊護士書寫，書寫者需簽全名，如實習及試用期護士書寫

的病歷應當經過注冊護士的審閱、修改并簽名；審查、修改應保持原記錄清晰可

辨；修改和簽名一律用紅墨水筆，并注明修改時間。

5.病歷書寫時應當使用藍墨墨水（指定用其他顏色墨水填寫者除外），病歷

書寫應當使用中文和醫(yī)學術語，使用規(guī)范漢字。

6.護理文件應當文字工整，圖表、字跡清晰，語句表達準確、通順，符號、

標點應用正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線畫在錯字上，然后更正，不

得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

7.科室對歸檔前的護理文件，應按《護理文書質量評定標準》進行審核簽名

后方可歸檔。

十、護理文件管理制度

1、護理文件由病區(qū)護士長總負責，辦公室護士具體負責管理，各班次護理人

員實行誰當班誰負責的管理原則。

2、病人住院期間的護理文件定點放置，各種表格按《病歷書寫規(guī)范》要求

排列在病歷中，出院病歷（死亡）填寫病歷內容目錄表并簽全名。

3、做好病歷保管，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷,

用后必須歸還。

4、病人會診或轉院時只能攜帶會診單或病歷摘要；轉科時應當由病區(qū)指定

專人送交病歷；因辦理案件需要查閱、復印病歷者，按醫(yī)院有關規(guī)定辦

理手續(xù)。

5、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，值班人員立即向上級部門報告，由質量監(jiān)控部門

或專職人員在病人或其他代理人在場的情況下封存相關文件。

6、護理文件在書寫過程中要體現客觀真實、重點突出，體現及時性、連續(xù)性、

完整性、準確性，護理文件、表格按統一規(guī)定的項目書寫。

7、護士長定期對護理文件書寫質量進行分析，將存在的問題向護士反饋，

并提出改進措施，督促落實。

十一、護理疑難病例討論制度

1、各科室定期組織護理疑難病例討論，解決臨床護理疑難問題。

2、討論前，護士長和床位護士應準備好病案及相關資料。

3、討論時，由床位護士報告病情，提出需要討論解決的主要問題；然后評估

患者，參會人員充分討論，提出解決問題的舉措，最后護士長歸納總結。根據討

論結果落實相關護理措施。

4、討論內容在護理疑難病例討論記錄本上作詳細記錄，參會人員需簽名。

5、護理疑難病例需要多科聯合討論者，由病區(qū)護士長提出申請，報科護士長、

護理部，由護理部組織全院性護理病例討論，申請科室做好討論前的準備。

十二、消毒隔離制度

1.護理人員上班時間應著工作服，并保持工作服清潔、整潔、干燥。

2.護理人員接觸病人或實施護理前后均應按手衛(wèi)生規(guī)范洗手，必要時

用消毒液泡洗。無菌操作時，嚴格遵守無菌技術操作原則。

3.各類物品使用后根據不同性質定期消毒、滅菌，消毒液定期更換。

4.無菌物品按滅菌有效期依次放入專柜，定期檢查無菌物品是否過期,

用過的物品與未用過的物品應嚴格分開放置并有明顯的標記。

5.凡受到污染的可重復使用的物品，按照污染源的不同進行清洗消毒

處理，并選擇不同的消毒滅菌方法，以保證消毒滅菌效果。

6.在感染管理科的指導下，做好醫(yī)院內醫(yī)療用品的消毒隔離工作。

十三、患者身份識別與交接核對制度

1.嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者身份。在進行各項治療、護理活

動時，至少同時使用兩種方法確認患者身份。

2.對能有效溝通的患者，實行雙向核對法，即除了核對床頭卡以外，

還必須要求患者自行說出本人姓名，確認無誤后方可執(zhí)行治療或護理。

3.在重點部門如ICU、新生兒科（室），手術室、急診室等，以及意識

不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者，使用“腕帶”作為識別患

者身份的標識。

4.腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范、準確無誤。

5.完善并落實護理各關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU）的患者識

別措施、交接程序與記錄。

6.在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者親自與患者（或家屬）

溝通，作為最后確認的手段，以保證對患者實施正確的操作。

十四、腕帶使用制度

1.入院患者必須按規(guī)定使用“腕帶”標識，按要求正確使用腕帶。普通病人

佩戴“藍色”腕帶，手術病人佩戴“桔黃色”腕帶，新生兒佩戴“粉色”腕帶。

2.護士在為患者使用“腕帶”標識時，填寫的信息字跡清晰規(guī)范，必須經雙

人核對準確無誤。腕帶損壞或字跡模糊需更新時同樣需要經兩人核對。

3.給病人佩戴腕帶時，須給病人本人核對信息：對新生兒、意識不清、溝通

障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員向醫(yī)務人員陳

述患者姓名。

4.注意觀察佩戴部位皮膚有無擦傷、血運良好、佩戴松緊以墊二指為宜。

腕帶原則上佩戴于手上，若有特殊情況可佩戴于腳上。

5.在病人住院治療期間，定期檢查病人腕帶標識，確保病人隨身佩戴，保持

腕帶標識上記載的信息清晰可辨認。

6.患者遷床或轉科時，及時更改床號或更換腕帶。

7.出院或轉院時取下腕帶。

十五、不良事件報告制度與流程

（一）不良事件的定義和等級劃分

1.定義

護理不良事件：是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通

常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸

或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。

2.等級劃分

不良事件按事件的嚴重程度分4個等級：

I級事件（警告事件）一非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永

久性功能喪失。

n級事件（不良后果事件）一在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身

造成的病人機體與功能損害。

in級事件（未造成后果事件）一雖然發(fā)生了錯誤事件，但未給病人機體與功

能造成任何損害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復。

w級事件（隱患事件）一由于及時發(fā)現錯誤，但未形成事實。

（二）不良事件報告原則

1.I級和n級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫(yī)

療事故處理條例》（國發(fā)[1987]63號）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療

事故報告制度的規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號）執(zhí)行。

2.HRIV級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。

(1)自愿性：提供信息報告是報告人(部門)的自愿行為。

(2)保密性：報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報

告，職能部門將嚴格保密。

(3)非處罰性：報告內容不作為報告人或他人違章處罰的依據，

也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。

(4)公開性：公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人

和被報告人的個人信息。

(三)不良事件上報的時限：

科室要求：

(1)I級、n級事件立即上報，2個工作日內交書面材料。

(2)HRIV級事件24小時內電話上報，5個工作日內上交書面材料。

職能部門要求：

(1)I級事件職能部門1小時內到達現場處理。

(2)II級事件職能部門6小時內到達現場處理。

(3)HRIV級事件職能部門10各工作日作出處理意見。

(四)不良事件上報形式：

(1)電話上報：護理部辦公室(0516—87812081)

(2)書面報告：按護理部下發(fā)表格上報

(3)網絡報告：通過0A系統或郵箱上報(hangsf@126>com)

(4)口頭報告：逐級匯報責任組長、護士長、護理部主任、分管院長、主

管院長。

（五）不良事件上報流程:

（六）非懲罰性不良事件報告制度及激勵機制：

1、不良事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性及公開性的原則。

2、報告人可以報告自己發(fā)現的問題，也可以報告他人發(fā)生的問題。

3、自愿報告者應遵循真實，本人親自經歷的原則陳述事件，不得故意編造

虛假情況，不得誹謗他人，否則將根據其造成的后果和影響，承擔相關的行政和

法律責任。

4、發(fā)生嚴重的不良事件的各種有關記錄，檢驗報告及造成事故的藥體均要

妥善保管，醫(yī)患雙方封存簽字保存。不得以擅自涂改、銷毀、藏匿、轉移、轉換

等方式來改變其原貌。有意違反規(guī)定則要追究行政責任。

5、建立非懲罰性不良事件上報激勵機制：

①鼓勵自愿報告，對主動及時上報不良事件的人員或科室給予表揚，

并按照報告人的志愿給予報告人保密。

②對于主動報告不良事件的個人或科室，每例獎勵20元。

③對于先期進行護理安全（不良）事件報告的醫(yī)療缺陷等，雖發(fā)展為HI、

IV級，醫(yī)院獎懲委員會根據情況酌情減免處罰。

④當事人或科室在護理安全（不良）事件發(fā)生后未及時上報，導致事

件進一步發(fā)展的，按護理安全相關規(guī)定處理；當事人或科室未及時上報，護

理部從其它途徑獲知的，雖未對患者造成人身傷害，但給患者造成一定痛苦

的，每例先處罰50元，并按影響大小追加當事人或科室相應處罰。

一般護理工作制度

一、護理部工作制度

1、在院長領導下負責組織全院的護理工作，與其它各職能部門共同完成預

防、醫(yī)療、護理、教學和科研等工作。

2、負責制定全院護理工作計劃、管理目標和管理標準，經主管院長審批組

織實施，并定期檢查、總結，不斷提高護理質量。

3、配合科教科完成教學工作，組織領導全院護理科研工作，并做好科研成

果的應用和推廣，開展新業(yè)務、新技術。

4、護理部實行護理部主任一科護士長一護士長一三級管理體制，負責全院

護士的院內、外工作調配，并有晉級、晉職、任免、獎懲的建議權。

5、加強護理隊伍的建設和人才培養(yǎng)，負責全院護士的思想教育，業(yè)務技能

及考核工作，建立忽護士技術檔案，隨時將考試成績記錄在案。

6、關心全院護士的思想、工作和學習情況，幫助解決實際問題，充分調動

護士的積極性。

7、積極參加與醫(yī)院改革，協調好各部門的關系。

8、負責做好各種文件的收發(fā)、統計、登記、傳閱、立案、歸檔及保管工作,

并嚴格執(zhí)行保密制度。

二、護理質量管理制度

1、建立健全護理質量管理組織，負責全院護理質量控制。醫(yī)院成立護理質

量管理委員會，各護理單元有護理質量管理小組。

2、制訂各項護理質量標準，定期進行效果評價，修訂完善，體現質量持續(xù)

改進。

3、建立切實可行的質量管理方案，包括目標、計劃、措施、效果評價及信

息反饋。

4、質量管理委員會定期對全院護士質量進行檢查、評價、反饋，提出改進

措施。質量管理小組定期對本單元護理質量進行檢查、評價、反饋，有改進措施。

5.加強對全體護理人員的質量管理教育，樹立質量意識，參與質量管理。

三、護理安全管理制度

1、定期開展護理安全教育和相關法律知識教育，提高護理人員的法律意識

和自我保護意識，強化護理風險管理意識。

2、落實各項護理規(guī)章制度，保證各項護理操作規(guī)范化。

3、按照《病歷書寫規(guī)范》要求，客觀、真實、準確、及時、完整書寫各項

護理記錄。

4、依據護理質量評價標準，定期進行檢查、分析，及時發(fā)現護理安全隱患，

及時糾正處理。

5、提高護理人員職業(yè)素質、服務技能和溝通能力，建立良好的護患關系，

及時化解護患矛盾與糾紛。

6、協調護理工作與相關科室、部門的接口工作，發(fā)現問題，共同分析，查

找原因，及時改進反饋。

7、對重大護理過失行為，應及時處理、登記并逐級匯報；及時組織相關人

員進行討論、分析發(fā)生的原因，確定過失行為的性質，提出處理意見和防范措施。

四、護理質量與安全管理委員會工作制度

1、護理質量與安全管理委員會由護理部主任、科護士長及護理管理骨干組

成，負責全院護理質量與安全的監(jiān)控與管理工作。

2、委員會成員要認真參加委員會組織的各種業(yè)務活動，積極推進護理質量

與安全得以持續(xù)改進。

3、委員會成員要認真履行職責，確保完成委員會布置的各項工作任務。

4、委員會成員應按管理委員會辦公室的通知安排參加會議，委員會成員認

真遵守各種會議制度，不遲到、早退、無故曠會等。

5、會議形成決議、決定應委員會2/3以上成員參加方為有效。

五、護理常規(guī)、制度、職責規(guī)程修訂制度

醫(yī)院護理制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等在執(zhí)行過程中，應根據實

際情況按需求修訂。

修訂原則：

1.新的相關法律、法規(guī)、制度衛(wèi)生政策出臺。

2.新技術、新業(yè)務、新項目的開展。

3.工作中出現的問題和情況持續(xù)改進，必須對原有制度進行修改。

4.制度的修訂與制定不得違反法律法規(guī)、醫(yī)院制度與規(guī)章，并體現以

“病人為中心”的思想。

修訂流程：

1.護理部綜合相關資料形成修訂草案一征求各科室意見建議一護理部

進行再次匯總審核，形成試行制度（必要時報主管領導審批）一組織培訓學

習一各科室試行一匯總試行建議一護理質量管理委員會審核定稿。

2.各科室可以根據科室的實際情況，按照護理部的制度和原則，遵循

制度修訂程序，對相關制度預修訂，并不斷完善，將定稿上報護理部備案。

六、護理會議制度

1.全院護士長例會：由護理部主任主持，參加人員為全體護士長，每月召開

2次，主要內容：傳達上級指示，總結護理工作，布置工作計劃；分析講評護理

質量，護理不良事件分析討論。

2.全院護士大會：由護理部主任主持，院領導和相關職能科室領導出席，全

院護士參加。主要內容：總結年度工作，明年工作計劃及目標，表彰先進集體和

個人和文藝演出等。1—2次/每年。

3.科室護士例會：有護士長主持，科室全體護士參加，每月召開1次。傳達

上級會議精神，對近期護理工作進行講評；討論科室護理工作，提出存在的問題

及解決的辦法，制定有關措施；加強溝通，增進團結。

4.護理早會：每日早會由夜班護士匯報前一日病室內患者情況，并重點交清

夜間危重患者情況。護士長簡要傳達上級會議精神和通知，并具體布置落實；明

確當日護理工作重點、注意事項、進行教學提問等。早會時間應于15—30分鐘

內結束。

5.公休座談會：每月至少召開1次，由護士長主持，病人及陪護人員參加。

征求病人對醫(yī)療、護理、收費、生活、飲食、等方面意見，了解病人的思想情況,

對反映的問題及時溝通解決。

6.特殊情況可臨時召開會議。

七、護理查房制度

1.護理查房的時間和頻率：一般情況下，護理部組織查房每季度不少于三次,

病區(qū)護理單元每月不少于兩次。

2.查房形式可分為：危重病人查房、個案查房、專科聯合查房、教學查房等。

3.每次護理查房前主持者應做好相應準備，使查房具有科學性、實用性和指

導性。

4.查房過程中應總結護理經驗，找出薄弱環(huán)節(jié)，現場分析指導，不斷改進工

作。

八、護理總值班制度

1.按照院辦排班安排值班，護士長值班時段對全院護理工作具有組織領導

權。

2.根據班次準時到崗，按規(guī)定著裝，佩戴胸卡，重點檢查值班人員在崗在位、

崗位職責落實、制度執(zhí)行和知曉情況及護理部制定的護理質量檢查項目。

3.負責督查、指導夜間片區(qū)護士工作。

4.協助組織處理突發(fā)事件，解決夜間護理工作中疑難問題。

5.遇重大事件時應及時與總值班聯系，并上報護理部，便于緊急調動護理人

力資源。

6.值班人員因特殊情況不能值班時應提前告知護理部，由護理部進行調整，

以確保值班工作正常進行。

7.值班人員值班期間應保證通訊工具通暢，不得擅離職守，值班休息地點在

病區(qū)值班室。

8.次日晨參加院部行政早交班，匯報夜間值班情況。

九、護理會診制度

1.護理部可成立相應的護理業(yè)務指導組，如傷口造口小組、靜脈治療小組、

糖尿病護理小組。

2.凡遇護理中疑難存在問題，可申請會診。

3.申請會診科室須填寫會診申請單，按程序送交相應小組，并將會診所需資

料準備齊全。

4.指導小組接到會診通知后24小時內組織會診，遇到緊急情況應立即組織

會診。會診者應詳細了解病情，分析討論護理難點問題，提出意見和建議，會診

科室護士記錄、實施相應措施。

十、繼續(xù)教育制度

護理部負責醫(yī)院各層次護士繼續(xù)教育培訓的組織管理工作，負責落實護理專

業(yè)規(guī)范化培訓計劃，組織階段考核；負責制定和實施護理繼續(xù)教育項目的年度計

劃；負責護士參加繼續(xù)教育項目的審查等工作。

1.完成學分要求：

（1）初級專業(yè)技術職務的衛(wèi)生技術人員，每年必須取得醫(yī)學繼續(xù)教育項目

15學分。

（2）中級及以上專業(yè)技術職務的衛(wèi)生技術人員，每年必須取得醫(yī)學繼續(xù)教育

項目25學分。（其中I類學分不低于10學分，II類學分不低于15學分。兩類學

分不可互相替代）。

2.院內繼續(xù)教育予n類學分，每次記錄學分，不得由他人代替。參加院內

繼續(xù)教育項目每年累計不低于10學分。

3.護理繼續(xù)教育對象為所有在職護理人員。

4.工作3年內的護士完成護士規(guī)范化培訓要求的內容。

5.每年完成規(guī)定學分，如學分低于標準1分扣績效工資50元，低于標準5

分者年終考核不及格，影響注冊一次，推遲晉升一次。

6.每年護士長對本科室護理人員繼續(xù)教育學分進行初步審核，審核后交大

科進行終審，護理部抽查。

附:繼續(xù)教育學分管理標準

一、各類人員學分要求

1、完成畢業(yè)后醫(yī)學教育培訓或具有中級以上（含中級）專業(yè)技術職務的衛(wèi)生

技術人員，參加繼續(xù)醫(yī)學教育所獲學分，每年不得低于25學分，其中I類學分

不低于10學分，II類學分不低于15學分。兩類學分不可互相替代。

2、初級專業(yè)技術職務的衛(wèi)生技術人員，每年必須取得繼續(xù)醫(yī)學教育項目15

學分。

二、學分授予標準

1、I類學分：參加國家級和省級繼續(xù)醫(yī)學教育項目學習，經考核合格，按

該項目規(guī)定的學分數授予學分。

2、n類學分：參加市級繼續(xù)醫(yī)學教育項目學習，經考核合格，按該項目規(guī)

定的學分數授予學分，或參照以下標準確定。

(1)院內護理部、大科、護理專業(yè)小組組織的學術報告、專題講座、技術操

作示教、手術示范、新技術推廣、護理查房等，每3小時授予1學分。

(2)承擔院內院外授課、專題講座、學術交流每次1分。

(3)已批準的科研項目，課題組成員排序第1名在立項當年按以下類別授予

學分。國家級授課3分;省、部級課題2分；市級課題1分。

十一、規(guī)范化培訓制度

1、新護士應在上崗后接受系統的、有計劃的規(guī)范化培訓。

2、醫(yī)院護理部負責根據省(市)行政部門的培訓要求，結合醫(yī)院實際，制

訂具體培訓目標與實施細則。

3、護理部和各科室有明確的人員負責管理培訓工作，并選擇合適的人員負

責教學。

4、按照新護士規(guī)范化手冊要求，落實各項考核指標。確保培訓工作扎實有

效。

5、規(guī)范化培訓形式和方法可根據醫(yī)院實際情況進行選擇。

十二、護士分層管理制度

1、根據工作能力、技術水平、工作年限、職稱和學歷等多方面因素進行綜

合評估和考核后，確定護士層級。

2、設立N1級、N2級、N3級、N4級四個層級，制定各層級護士的資質及能

力要求，通過考核、綜合評價等形式，使臨床護士分層級上崗。

3、設立各層級護士的考核標準，定期對其工作質量進行考核。

4、考核結果與績效掛鉤，為本人晉升、進修、工資晉升、護士的進層級等

的重要參考資料。

5、通過護士分層管理，根據自身的特色、特點、專業(yè)的特長進行分層次培

訓計劃，加強繼續(xù)教育，以便各層級護士能更好的履行崗位職責。

十三、護理人員考評制度

1、根據護理人員崗位職責要求確定考評要素，將考評要素量化成為可衡量

的考評分值。

2、制定各層級護士考核評價表，定期進行綜合考核評價。

3、考核頻次及內容：

(1)科室要求：對N1級護士每月考核一次，N1級護士考核內容以基礎理

論及技能為主，專科理論及技能為輔：具體項目包括：基本素質、基本理論、基

本操作、實景案例分析。對N2—N3級護士每2月考核一次，以?？评碚摷凹寄?/p>

為主，基礎理論及技能為輔。對N4級護士每季度考核一次，以?？评碚摷凹寄?/p>

為主。具體項目包括：運用護理程序的能力、病情觀察及評估的能力、專業(yè)知識

點掌握、規(guī)范動手能力、表達溝通能力、應變處理能力、人文關懷及素養(yǎng)。

(2)大科與護理部要求：N1級護士入科前經過1個月理論、技能集中強化

訓練后集中考核、新手適應期6個月后進行集中考核；對護士每年按規(guī)范化培訓

考核要求進行階段考核。其他護士按層級要求每年考核一次，內容包括制度、流

程、應急預案、基礎理論及技能、專科理論及技能等。

(3)考核不合格者1人次扣護士長考核1分，補考不合格者扣2分，個人

根據護理部的獎懲制度給予獎懲，進行補考3次不合格延遲轉正、延長規(guī)范化培

訓時間、延遲職稱或等級晉級。

4、將考評結果向護理主管部門進行反饋，為管理部門對護理人員選拔、使

用、晉升職稱、獎懲等提供依據。

十四、健康教育制度

1、健康教育應貫穿在護理過程中，并納入護理質量考核范圍。

2、各護理單元應根據?？铺攸c建立相應的健康教育資料。

3、護士應按照護理程序對病人及家屬實施個體化健康教育、

4、組織護士學習并掌握健康教育的相關知識和技能。

5、可采取多種形式進行健康教育如圖片、板報、廣播、書面及口頭教育。

十五、物品管理制度

1.護士長負責對病區(qū)物品有計劃地領取、保管、報損。各種物品必須建立賬

目，分類保管，定期檢查，做到賬物相符，杜絕浪費。

2.在護士長指導下，各類物資指定專人分工管理，每月核對消耗，并做好記

錄。

3.按操作規(guī)程使用各種儀器，使用后及時清潔、消毒，貴重儀器做好使用登

記。

4.掌握各類物品的性能，分別保管，注意保養(yǎng)維修，保證正常使用。

5.貴重物品、搶救器材一般不外借，如需外借必須經護士長同意，方可借出。

十六、常用儀器、設備和搶救物品保障制度

1、定位放置：各種儀器、設備和搶救物品等放在易取放的位置，并定位放

置、標識明顯，不得隨意挪動位置。

2、定人保管：各搶救儀器有專人負責保管，所有護理人員均應具備識別主

要報警信息的基本知識與技能。

3、定期檢查：每班專人清點記錄，開機檢查保持性能良好呈備用狀態(tài)。

4、定期消毒：監(jiān)護儀表面每日由專人清水擦拭；電纜、傳感器和儀器的所

有附件每次使用后需要用清水擦拭。

5、定期維修保養(yǎng)。

6、搶救器械原則上不得外借。

附：常用儀器、設備和搶救物品保障使用流程

儀器、設備、物品定期做好維護、保養(yǎng)、檢修工作一一使用前應先檢查儀器、

設備、物品等是否正常一一儀器設備運行期間，密切觀察，確保安全使用一一儀

器使用后，及時處置，檢查性能，確保完好備用，并做好記錄。

十七、藥品管理制度

1、病房藥品只供給住院患者按醫(yī)囑使用。

2、麻醉、第一類精神藥品、高危等藥品按規(guī)定審批后領取，由專人負責請

領和保管藥品。存放條件嚴格按國家批準的藥品說明書所列貯存條件存放，藥品

擺放整齊。注射藥、口服藥與外用藥嚴格分開放置。標簽上注明藥物的名稱、劑

量及基數。

3.病房按實際需求可設置一定品種及數量的藥品基數，建立各類藥品清點本

（麻醉藥品、第一類精神藥品必須建立使用登記本），基數藥品使用后及時補充。

4.定期核查藥品數量、質量及有效期并登記，做到賬物相符，按日期優(yōu)先使

用近效期藥品，發(fā)現藥品有標簽不清、破損、霉變、變色、渾濁、潮解、到期藥

品科室填寫相應藥品領取單，經藥劑科審核確認后予以更新?？诜幟堪肽旮鼡Q

一次，保持藥品有效期內使用。

5.高危藥品需固定地點分類放置，加鎖保管，并有統一的高危藥品標識。

6.包裝相似、聽似、看似一品多規(guī)或多劑型藥物不可并排存放，警示標識清

楚。

（一）高危藥品的使用管理制度

高危藥品包括高濃度電解質制劑、肌肉松弛劑及細胞毒化藥品等，具體品種

見附錄。

A級高危藥品管理規(guī)定

1、應有專用藥柜或專區(qū)貯存，有明顯專用標識。

2、護理人員執(zhí)行A級高危藥品醫(yī)囑時應注明高危，雙人核對后給藥。

3、A級高危藥品應嚴格按照醫(yī)囑給藥途徑和標準給藥濃度給藥。

B級高危藥品管理措施

1、藥庫、藥房和病區(qū)小藥柜等藥品儲存處有明顯專用標識。

2、護理人員執(zhí)行B級高危藥品醫(yī)囑時應注明高危，雙人核對后給藥。

3、B級高危藥品應嚴格按照法定給藥途徑和標準給藥濃度給藥。超出標準給藥

濃度的醫(yī)囑醫(yī)生需加簽字。

4、醫(yī)生、護士和藥師工作站在處置B級高危藥品時應有明顯的警示信息。

C級高危藥品管理措施

1、醫(yī)生、護士和藥師工作站在處置C級高危藥品時應有信息

2、門診藥房藥師和治療班護士核發(fā)C級高危藥品應進行專門的用藥交代.

高危藥品目錄附錄：

A級高危藥品

編號藥品種類藥品名稱

1靜脈用腎上腺素受體激動藥鹽酸腎上腺素注射液、重酒石酸去甲腎

上腺素注射液、鹽酸多巴分丁胺注射液、

重酒石酸間羥胺注射液、鹽酸多巴胺注

射液

2高滲葡萄糖注射液（20%或以50%葡萄糖注射液

上）

3胰島素制劑，皮下或靜脈用精蛋白生物合成人胰島素注射液（預混

30R）、甘精胰島素注射液、胰島素注射

液

4血管擴張藥注射用硝普鈉

5高濃度電解質制劑10%氯化鉀注射液、10舞氯化鈉注射液、

25%硫酸鎂注射液

6吸入或靜脈全身麻醉藥氯胺酮注射液、丙泊酚注射液

7靜脈用強心藥去乙酰毛花背注射液

8靜脈用抗心律失常藥鹽酸普羅帕酮注射液

（二）麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度

1、麻醉、第一類精神藥品嚴格按照《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品

管理制度》進行管理，做到專人、專冊、專柜、專鎖、專處方。

2.各病區(qū)存放麻醉、第一類精神藥品應當配備必要的防盜設施，專人管理，

鑰匙隨身攜帶。（手術室應雙人、雙鎖管理）。

3.設有使用登記交接本，固定基數，班班交接并有記錄，做到賬物相符。

4.病房麻醉、第一類精神藥品只供住院病人按醫(yī)囑使用，其他人員不得私

自取用、借用。

5.醫(yī)生開具醫(yī)囑和麻醉、精神藥專用處方，護士見醫(yī)囑執(zhí)行，并保留空安

甑。

6.使用麻醉、第一類精神藥品注射劑或貼劑的，再次調配時將原批號的空

安甑或用過的貼劑交回。

7.發(fā)現下列情況，應立即向保衛(wèi)科報告:發(fā)生麻醉藥品、第一類精神藥品丟

失或者被盜、被搶；發(fā)現騙取或者冒領麻醉藥品、第一類精神藥品。

（三）搶救車與急救藥品管理制度

1.各臨床科室需備有搶救車，保證急救藥品、器材齊備、性能完好。做到

“五定”（定人保管、定點放置、定期消毒、定品種質量、定期檢查維修）“四有”

（有開口器、舌鉗；有壓舌板、口咽通氣道；有手電筒、喉鏡；有簡易呼吸氣囊）、

“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一專”

（專人管理）。搶救物品一般不外借，以保證應急使用。

2.全院各護理單元備有規(guī)定數量的搶救藥品，按規(guī)范定位放置，實施基數管

理。備用藥品品種、數量經藥劑科審核后領取。

3.車內用品固定，包括搶救藥品及其他的搶救藥品，不得隨意減少。搶救結

束后及時補充完整。

4.每日清點并確保搶救車上藥品、設備處于良好備用狀態(tài)，并簽名記錄。

5、搶救車上不得放置任何雜物，保持清潔整齊，保證處于良好備用狀態(tài)。

（四）易混淆藥品的管理制度

1.易混淆藥品的標識管理

對于易混淆的藥品，要使用統一的標識以警示和區(qū)別且全院統一。藥名標簽

放置必須與陳列藥品一一對應，字跡清晰。

2.易混淆藥品的存放管理

對于易混淆藥品，除了按照藥品本身的儲存要求外且不能并列排放，嚴禁混

放。制定易混淆藥品清單，根據劑型不同，注射劑、內服藥及外用藥品分區(qū)擺放，

分柜陳列。

3.易混淆藥品的使用

護士在給患者使用易混淆藥品時，應仔細核對藥品名稱、規(guī)格、劑型、數量、

廠家或商品名等信息，確認無誤后方可給患者使用。

（五）胰島素使用及管理規(guī)定

1.沒有開封的瓶裝胰島素和胰島素筆芯應保存在2-8℃的冰箱中冷藏，直到

失效前，胰島素都會保持其有效的生物效應，并且要注意避免光照和受熱。

2.各種劑型的胰島素均不能放置在冰箱的冷凍室內，冷凍結冰后的胰島素不

能再解凍使用。

3.使用中的瓶裝胰島素注明開啟時間，可冷藏在冰箱內（2-8℃）或室溫下

保存（低于25℃）,最長保存四周。

4.使用中的胰島素筆芯可常溫下保存1個月（25℃左右，每個品種可參照說

明書）。胰島素筆芯一旦開啟，就不宜放在冰箱的冷藏室。

5.胰島素屬高危藥品，保存時做好標識。

6.住院患者胰島素應由護士統一注射，注射前應詢問患者進餐時間。

7.皮下注射胰島素，應注意注射部位的輪換。

8.胰島素注射針頭或空針應做到一針一換。

9.靜脈或泵入胰島素應注意滴數及血糖變化。

（六）冰箱內藥品管理制度

1.根據救治需要設置冰箱內的藥品基數。

2.冰箱保持整潔，藥品分類放置，保證無過期變質藥品。

3.患者自備需放置于冰箱內的貴重物品要注明患者的床號、姓名，做好登

記。

4.高危藥品如胰島素集中存放于冰箱格欄上，要標高危藥品標識。

十八、新藥及特殊藥品的學習制度

1、醫(yī)生開具新藥、特殊藥品醫(yī)囑后，護士長應認真組織全科護理人員進行

學習，以保證用藥安全。

2、學習的內容：學習新藥及特殊藥品的作用、副作用、用法、用量及護理

觀察要點等。

3.學習的資料：主要以新藥及特殊藥品的說明書為依據。

4.學習的形式：集中學習及自學相結合

十九、探視陪護制度

1、探視人員在規(guī)定時間方可進入病房，每次不超過2人。

2、上呼吸道感染者、季節(jié)性流行病者、酗酒者及學齡前兒童謝絕進入病房,

探視者不得攜帶家禽或寵物進入病房。

3、查房及治療時間，陪伴和探視人員應主動離開病房，如需了解病情，待

查房結束后可以向醫(yī)護人員詢問。

4、陪伴和探視人員應遵守醫(yī)院制度，保持病房內整潔干凈，不喧嘩、不吸

煙、不隨地吐痰。

5、陪伴人員不得隨意進入其他病室和私自翻閱病例，未經允許不得請院外

醫(yī)師診治和自行用藥。

6、當班醫(yī)護人員負責管理和指導探陪人員，以配合診治工作。

二十、飲食管理制度

1.病人入院后由醫(yī)生根據病情決定種類（普食、軟食、半流質、流質、特

殊飲食等），由訂餐員統一為病人訂餐，如有更改及時通知營養(yǎng)室。

2.住院病人床頭牌要標明飲食種類，向病人做好飲食宣教，說明治療飲食

的重要性及注意事項。

3.開飯前注意病室的環(huán)境衛(wèi)生，停止一切不急需的治療、護理，做到病房清

潔整齊、空氣流通。協助病人洗手，安排好臥位和床上餐桌。

4.開飯時嚴格執(zhí)行查對制度，護士協助病人用餐。

5.護士要觀察病人進食情況，指導病人合理飲食，隨時征求病人的意見，及

時與營養(yǎng)科聯系。

二十一、病區(qū)管理制度

1.病房由護士長負責管理，護士長不在由護士組長負責，值班時由值班護士

負責。

2.工作人員必須著裝整潔，儀表規(guī)范，上班時間不得從事與工作無關的事。

3.保持病房整潔、舒適、安靜、安全。做到走路輕、關門輕、操作輕、講

話輕。

4.病室內物品和床位擺放簡潔，方便病人使用，易于打掃、消毒。

5.病員被服、用具按基數配給病人使用，統一管理，出院時收回清潔、消毒。

6.保持病房清潔衛(wèi)生，注意開窗通風，垃圾及時處理，衛(wèi)生間保持清潔。病

房內不準吸煙。

7.護士長全面負責保管病房財務、設備，并分別指派專人管理，建立賬目，

定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。護士長工作變動時，要辦好

交接手續(xù)。

8.定期向病人宣傳講解衛(wèi)生知識，做好入院介紹。

9.定期召開病人座談會，征求意見，改進病房工作。

二十二、臨床路徑及單病種護理質量控制制度

1、護理三級質控網絡負責對臨床路徑與單病種護理質量實施監(jiān)控。

2、臨床路徑護理部分的內容應符合疾病護理常規(guī)要求。

3、護理人員知曉本崗位相關臨床路徑的工作流程。

4、臨床路徑與單病種護理工作，內容包含患者入院處置、病情觀察、用藥

護理、心理護理、健康教育等。

5、三級質控網絡定期質量評價，提出改進措施，體現質量持續(xù)改進。

二十三、醫(yī)護溝通制度

1、醫(yī)師應將治療目的、方案及時與護士溝通。

2、護士應將路徑執(zhí)行過程中所掌握的情況向醫(yī)師及時反饋，以便醫(yī)生全面

掌握路徑實施情況，分析、處理患者變異。

3、醫(yī)生應將臨床路徑的患者及時告知護理人員。

4、溝通方式：個別溝通、集體溝通等。

5、對于涉及有疑問、敏感、隱私等問題時，應避免在公共的場合進行溝通。

二十四、護患溝通制度

1、患者入院時，護士要做好入院宣教，幫助病人熟悉病房環(huán)境等。

2、患者在實施各項檢查、治療、護理時，護士要講解目的、方法、注意事

項。

3、在溝通過程中，護士要尊重患者，注意運用溝通技巧進行針對性有效溝

通。

4、患者出院時進行出院前的溝通，做好出院指導。

二十五、危重病人安全護理制度

1、危重病人的護理工作要責任到人。

2、嚴密觀察病情，發(fā)現病情變化及時通知醫(yī)生，并給予相應處理。

3、嚴格執(zhí)行查對制度和搶救工作制度。

4、做好患者基礎護理和?？谱o理，防止護理并發(fā)癥。

5、做好患者安全護理，避免墜床、燙傷、壓瘡、管道滑落等不良事件發(fā)生。

6、熟練掌握搶救儀器設備的使用，儀器報警時能及時判斷處理。

7、危重病人出科做任何檢查應由醫(yī)護陪同前往。

8、做好手衛(wèi)生、預防醫(yī)源性感染。

9、及時、準確的做好護理記錄。

二十六、危重患者的風險評估制度

1、對危重患者均要進行風險評估。

2、風險評估頻次：醫(yī)囑確定為危重病情時，應即時予風險評估；以后有病

情變化是隨時評估。

3、風險評估的內容包括：患者突然發(fā)生病情變化的風險、管道風險、跌倒

墜床意外風險、壓瘡風險、意外傷害風險等。

4、對已存在風險隱患的患者，必須采取針對性的防范措施，且與患者及家

屬進行交流溝通，加強風險防范指導并準確及時記錄。

5、一旦患者有風險發(fā)生，應匯報醫(yī)生，及時采取應急搶救措施。

二十七、患者壓瘡風險評估與報告制度

1、所有住院病人均需進行皮膚壓瘡風險評估并做好記錄。

2、評估頻次：首次評估應在入院后2小時內，高?；颊呙咳赵u估一次，其

他患者每周評估一次，病情變化隨時評估。

3、在病人入院及住院過程中，如評估為高危皮膚狀況，應及時按照壓瘡預

防及護理規(guī)范執(zhí)行評估及采取預防、護理措施。

4、各科室根據患者Braden評分情況，按高危皮膚及壓瘡的上報流程及時上

報。

5、評為高危壓瘡的Braden評分分值為：重癥監(jiān)護病房W9分；神經內外科:

骨科W12分；其他科室W14分。

二十八、跌倒、