工傷就醫(yī)協(xié)議書范本?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（工傷職工）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作過程中遭受工傷，為確保乙方能得到及時、有效的醫(yī)療救治，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿協(xié)商，就乙方工傷就醫(yī)事宜達成如下協(xié)議：一、就醫(yī)醫(yī)院及范圍1.指定就醫(yī)醫(yī)院：甲方指定乙方前往[醫(yī)院名稱]進行工傷治療。該醫(yī)院應(yīng)具備合法的醫(yī)療資質(zhì)，且在治療工傷方面具有相應(yīng)的專業(yè)能力和經(jīng)驗。2.就醫(yī)范圍：乙方的工傷就醫(yī)應(yīng)嚴格限定在治療因工傷導致的傷病范圍內(nèi)。具體包括但不限于工傷部位的診斷、檢查、治療、康復(fù)、護理以及與工傷相關(guān)的并發(fā)癥的處理等。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方工傷治療的進展情況，包括但不限于檢查報告、診斷結(jié)果、治療方案等。對乙方在就醫(yī)過程中不符合工傷治療規(guī)范或不合理的醫(yī)療行為有權(quán)提出異議，并要求乙方或醫(yī)院作出合理說明。2.義務(wù)負責按照國家法律法規(guī)及工傷保險政策的規(guī)定，為乙方辦理工傷認定及工傷保險待遇申報等相關(guān)手續(xù)。及時向乙方支付應(yīng)由甲方承擔的醫(yī)療費用，并在工傷保險基金支付后，按照規(guī)定結(jié)算差額部分。為乙方提供必要的協(xié)助和便利，確保乙方能夠順利就醫(yī)，包括但不限于安排專人陪同就醫(yī)、協(xié)助辦理住院手續(xù)等。尊重乙方的醫(yī)療意愿，但對于乙方提出的明顯不合理的醫(yī)療要求，有權(quán)進行溝通和勸阻，并說明理由。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議的約定提供相應(yīng)的協(xié)助和支持，確保自身能夠得到及時、有效的工傷治療。在工傷治療過程中，有權(quán)自主選擇符合工傷治療規(guī)范的治療方案，但應(yīng)提前告知甲方并取得甲方認可（緊急情況除外）。對甲方支付醫(yī)療費用的情況享有知情權(quán)，有權(quán)要求甲方提供費用明細清單。2.義務(wù)積極配合醫(yī)院進行工傷治療，遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，按照醫(yī)生的建議接受治療和康復(fù)訓練。如實向醫(yī)院陳述工傷發(fā)生的經(jīng)過及相關(guān)情況，不得隱瞞或虛報病情。在工傷治療結(jié)束后，應(yīng)及時向甲方提交完整的病歷資料、診斷證明、費用清單等相關(guān)文件，以便甲方辦理工傷保險待遇申報等手續(xù)。未經(jīng)甲方書面同意，不得擅自轉(zhuǎn)院治療或自行到其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)（緊急情況除外）。如因擅自轉(zhuǎn)院或自行就醫(yī)導致的費用增加及其他后果，由乙方自行承擔。三、醫(yī)療費用支付1.工傷認定前：在乙方工傷認定作出前，因工傷治療產(chǎn)生的醫(yī)療費用，由乙方先行墊付。甲方應(yīng)在乙方提供相關(guān)費用憑證后，按照本協(xié)議約定及時支付給乙方。2.工傷認定后：經(jīng)認定屬于工傷的，乙方在指定醫(yī)院就醫(yī)產(chǎn)生的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準的費用，由工傷保險基金支付。甲方應(yīng)負責及時向工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)申報相關(guān)費用，并在收到工傷保險基金支付的款項后，按照規(guī)定將應(yīng)由甲方承擔的部分支付給乙方。3.費用結(jié)算：乙方應(yīng)在每次治療結(jié)束后，及時與醫(yī)院進行費用結(jié)算，并取得正規(guī)的醫(yī)療費用發(fā)票及費用明細清單。甲方在收到乙方提交的上述資料后，應(yīng)在[x]個工作日內(nèi)進行審核，并按照本協(xié)議約定支付費用。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定及時支付乙方醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)暫停治療，由此產(chǎn)生的一切后果由甲方承擔。若甲方未按照國家法律法規(guī)及工傷保險政策的規(guī)定為乙方辦理工傷認定及工傷保險待遇申報等手續(xù)，導致乙方無法享受相應(yīng)工傷保險待遇的，甲方應(yīng)承擔乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費用、康復(fù)費用、傷殘津貼等。2.乙方違約責任若乙方違反本協(xié)議約定，擅自轉(zhuǎn)院治療或自行到其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)（緊急情況除外），乙方應(yīng)自行承擔因轉(zhuǎn)院或自行就醫(yī)產(chǎn)生的全部費用，且甲方有權(quán)暫停支付后續(xù)的醫(yī)療費用及工傷保險待遇。若乙方隱瞞或虛報病情，導致甲方或工傷保險基金遭受損失的，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。乙方應(yīng)退還甲方已支付的不符合實際病情的費用，并按照損失金額的[x%]向甲方支付違約金。情節(jié)嚴重的，甲方有權(quán)依法追究乙方的法律責任。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方工傷醫(yī)療終結(jié)之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________