前言是以四肢皮膚增厚，骨膜新生骨形成為特點的一類綜合征，包括三大臨床癥狀：杵狀指(趾)、管狀骨骨膜增生、滑膜積液·根據(jù)病因分為原發(fā)性及繼發(fā)性(95-97%),二者治療方式及預(yù)后不同·臨床及影像表現(xiàn)缺乏特異性，診斷困難，繼發(fā)者常與惡性腫瘤相關(guān)，因而正確認(rèn)識這一現(xiàn)象至關(guān)重要目錄HippocraticorHippocratesfingers,drumstickfingers,acroBamberger-Mariesyndromet,PierreMarie-Bambergersyndromet,acroSecondaryHOAHypertrophicpulmonaryosteoarthropathy(HPOA)(ifunderlyingcauseispulmonBamberger-Mariesyndromet,PierreMarie-Bamberg·Bamberger-Mariesyndrome(班貝格-瑪麗綜合征)/PierreMarie-Bambergersyndrome(皮埃爾瑪麗-班貝格綜合征):廣義上既指HOA也指繼發(fā)性·是一種罕見遺傳病，也稱特發(fā)性HOA,通常在兒童或青少年時期起病，男性好發(fā)，男女比例7:1,常見于非裔美國人，33-73%的患者為家族性起病·廣泛性皮膚增厚是原發(fā)性HOA的特征性表現(xiàn)，因此又名骨膜增生性厚皮癥。1868年，NikolausFriedreich、和繼發(fā)性HOA區(qū)別開來，并且詳細(xì)描述了原發(fā)性的三種亞型·更常見，約占95-97%,可繼發(fā)于多種骨外疾病，起源于肺部疾病例如非小細(xì)胞肺癌或囊性纖維化時又稱為肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病·要注意的是，心血管、胸膜及縱隔疾病，甚至胸外疾病如肝硬化和炎癥性腸病也可以引起繼發(fā)性HOA·繼發(fā)性HOA可以進(jìn)一步分為由系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的廣泛型和嚴(yán)重內(nèi)皮損傷導(dǎo)致(如動脈瘤)的局灶型(局限于一到兩個肢體)圖1.HOA的分類肥大性骨關(guān)節(jié)病原發(fā)性(3-5%)常染色體顯性遺傳，33-73%為家繼發(fā)性(95-97%)90%與惡性腫瘤有關(guān)廣泛型廣泛型肺肺心肝感染性動脈炎動脈瘤胃腸道偏癱20-35%的間皮瘤其他發(fā)病機(jī)制·HOA具體發(fā)病機(jī)制尚未闡明，目前認(rèn)為主要有神經(jīng)調(diào)節(jié)通路受迷走神經(jīng)支配的受累器官可通過神經(jīng)反射使周圍小血管舒張，增加四肢血供，采用阿托品或迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療療效顯著體液調(diào)節(jié)通路細(xì)胞因子及生長因子，包括血小板衍化生長因子，前列腺素E2,血管內(nèi)皮生長因子等均起一定作用，并且這些體液因子大部分是缺氧誘導(dǎo)因子，可佐證杵狀指常出現(xiàn)于缺氧及惡性疾病中的原因發(fā)病機(jī)制·對家族性原發(fā)性HOA的基因?qū)W研究發(fā)現(xiàn)患者均存在HPGD及SLCO2A1基因突變(前者編碼15-羥基前列腺素脫氫酶，后者編碼前列腺素轉(zhuǎn)運體),可導(dǎo)致前列腺素·受累人群的PGE2長期升高，引起VEGF·原發(fā)性HOA表現(xiàn)形式多樣，常染色體顯性及隱性遺傳均圖2.HPGD和SLCO2A1基因蛋白產(chǎn)物作用于PGE2運輸及代謝至PGE-M過程·原發(fā)性HOA患者已證實存在這兩種基因突變，提示PGE2在骨膜增生及杵狀指的形成過程中具有重要作用·大多數(shù)與肺功能異常有關(guān)，無論是肺癌、肺實質(zhì)損傷(如間質(zhì)性肺疾病),還是循環(huán)系統(tǒng)異常導(dǎo)致的肺功能改變 (如紫紺型心臟病),均會導(dǎo)致生長因子增多，增加外周√假說一，存在心內(nèi)分流(如法洛四聯(lián)癥)或肺內(nèi)分流(如肝肺綜合征)時，血小板前體細(xì)胞不經(jīng)過肺循環(huán)分解，而直接進(jìn)入體循環(huán)，滯留于四肢外周血管網(wǎng)，釋放生長因子促進(jìn)血管和成纖維細(xì)胞活動，從而引起軟組織增生，骨膜新生骨形成√假說二，發(fā)生肺纖維化、肺癌、或胸膜孤立性纖維瘤時，異常組織大量釋放生長因子，進(jìn)入體循環(huán)導(dǎo)致杵狀指firgEQ\*jc3\*hps18\o\al(\s\up5(fng),duo)EQ\*jc3\*hps18\o\al(\s\up5(r),i)EQ\*jc3\*hps36\o\al(\s\up1(r),g)·二者都促進(jìn)血管生成，刺激纖維母細(xì)胞及成骨細(xì)胞活動，導(dǎo)致骨膜發(fā)病機(jī)制·局部病理反應(yīng)釋放或激活的血管活性因子可能會通過體液調(diào)節(jié)機(jī)制起一定作用，血管移植物細(xì)菌感染釋放內(nèi)毒素可能是引起同側(cè)下肢HOA的原因·在組織學(xué)上，過多的膠原沉積、血管舒張、血管增生和間·骨骼外層結(jié)締組織過多會引起骨膜增生及骨膜下新骨基質(zhì)的沉積病因·繼發(fā)性HOA可繼發(fā)于不同器官系統(tǒng)的多種疾病，雖然最常見于胸部疾病，但了解它與肺外疾病的聯(lián)系很重要，可以避免將所·HOA最常見的病因是非小細(xì)胞肺癌，可見于4-17%的肺癌，除此以外其他腫瘤也可以引起HOA,如胸膜孤立性纖維瘤(22%),但肺癌總體發(fā)病率高，因而仍是繼發(fā)性HOA最常見的原因。骨·兒童HOA更常繼發(fā)于非腫瘤疾病，如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、先天性心臟病、囊性纖維化、慢性呼吸道感染和其他慢性肺疾病，目前已知的繼發(fā)于腫瘤兒童HOA僅有34例，包括12例鼻咽癌、9例霍奇金淋巴瘤、8例骨肉瘤、3例胸腺癌、1例骨膜肉瘤、1例胸腫瘤轉(zhuǎn)移癌間皮離，膜胸腺痛，霍奇金淋巴瘤心房粘液瘤血液系統(tǒng)惡性腫痛，骨肉癌，鼻咽癌。腎細(xì)胸癌膿胸炎癥結(jié)節(jié)病主動脈癌結(jié)節(jié)性多動脈炎型心臟病，導(dǎo)管未閉其他支氣管表腫肝硬化，膽汁性肝硬化，賁門失弛緩癥原發(fā)性HOA,粘液水腫。甲狀腺毒癥，紅細(xì)胞增多癥，POEMS綜合征·患者癥狀呈慢性經(jīng)過，很少會三種癥狀(杵狀指、骨膜增生、滑膜積液)同時具備，多數(shù)僅表現(xiàn)為骨膜增生而不伴杵狀指和關(guān)節(jié)疼痛骨骼而非關(guān)節(jié)疼痛有助于避免臨床誤診為關(guān)節(jié)炎·可能會出現(xiàn)大關(guān)節(jié)積液，積液中既無滑膜增生，也無炎癥細(xì)胞，反映了HOA既非炎癥性關(guān)節(jié)炎也非滑膜增生性疾病，偶爾會有兩遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)處手指厚度IPD<1;杵狀·Schamroth征：令受試者雙手同一手指 (通常為中指)指甲甲面及末節(jié)指關(guān)節(jié)背面緊貼，正常情況下兩指甲根部形成一菱形窗口，而杵狀指時此縫隙變小、消失·手指指數(shù)：測量甲根處手指周長NB/末節(jié)指間關(guān)節(jié)處手指周長DIP,十指之和>10為杵狀指圖1慮者面部表情及頭皮改變臨床表現(xiàn)圖1慮者面部表情及頭皮改變·根據(jù)骨骼及皮膚受累程度不同，分為三種亞型：√經(jīng)典型/完全型：皮膚及骨骼均受累√不完全型：骨骼受累、皮膚無累及，最常見√非典型：皮膚受累，骨骼不累及圖2雙手十指末端親杵狀形大，掌部皮膚角化增厚，纖多·皮膚增厚表現(xiàn)多樣，額部及手背部皮膚增厚最常見，眼瞼下垂，皮膚粗糙下垂，類似獅面；皮膚增厚的最晚期，皮膚出現(xiàn)皺褶，呈腦回樣頭皮，類似斗牛犬，其他表現(xiàn)還包括象皮腿，脂溢、多汗等·伴隨的其他臨床表現(xiàn)可能會提示對應(yīng)的器官疾病，有助于明確HOA的原發(fā)病·伴有肢端青紫者最常繼發(fā)于先天性紫紺型心臟病，其他較少見的有囊性纖維化、肺纖維化、慢性阻塞性肺疾病等·四肢X線片通常是首選的影像學(xué)檢查手段，即使無癥狀患者也可·骨質(zhì)改變：長期杵狀指引起骨骼重塑可導(dǎo)致末節(jié)指/趾骨骨質(zhì)重吸收，被稱為肢端骨質(zhì)溶解，通常與原發(fā)性HOA及先天性紫紺型心臟病相關(guān)；另一個少見表現(xiàn)是指/趾端絨毛狀骨質(zhì)增生，多認(rèn)為與惡性腫瘤有關(guān)，近來研究發(fā)現(xiàn)這二者常共同出現(xiàn)，并且都先期通常不累及骨骺，骨骺受累更常見于原發(fā)性。骨膜增生呈對稱圖5.52歲男性原發(fā)性HOA(骨膜增生性厚皮癥)圖6.25歲男性，肺膿腫引起繼發(fā)性HOA,主訴咳痰、雙側(cè)膝、踝關(guān)節(jié)疼痛·圖a.膝關(guān)節(jié)X線示雙側(cè)股骨下端(直箭),脛骨(彎箭)及腓骨上端(空心箭)對稱·左手及左足表現(xiàn)(未顯示)類似因素輕度中度重度較少(通常累及較少(通常累及脛腓骨)受累骨數(shù)目線狀，單層；受線狀，單層；受·圖b.軸位CT及超聲(插圖)顯示肝臟表面呈結(jié)節(jié)狀改變疼痛及腫脹·圖a.左膝X線示股骨下端、脛骨上端骨膜增生·圖b.軸位CT清楚的顯示層狀、洋蔥皮樣的骨膜反應(yīng)·圖c.脛腓骨后部實性的骨膜反應(yīng)(中度)節(jié)附近，放射科醫(yī)師須重視關(guān)節(jié)周圍區(qū)域，避免忽視長骨周圍的骨膜反應(yīng)。若在不伴骨骼畸形(如皮質(zhì)缺損或骨折)并建議行X線胸片檢查觀察有無異常征象，尤其是支氣管·平掃表現(xiàn)為線狀，層狀、洋蔥皮樣骨膜反應(yīng)，與X線部位對應(yīng)，T1WI呈等低信號交替，代表不成熟及成熟骨膜，T2WI、PDWI及STIR增厚骨膜呈線狀低信號，周圍呈高信號，增強(qiáng)可見強(qiáng)化·晚期可出現(xiàn)韌帶、肌腱和骨間膜的骨化，肌肉、腱膜水腫，滑膜積液，骨周軟組織呈T2WI高信號，代表周圍組織的炎性反應(yīng)性病變，與嚴(yán)重程度及關(guān)節(jié)周圍腫脹的部位有關(guān)；骨內(nèi)膜新生骨偶爾可侵犯骨髓腔，除此以外骨皮質(zhì)和髓腔大致信號正常，有助于除外潛在的原發(fā)性骨感染和骨腫瘤·杵狀指MR表現(xiàn)為：甲床下軟組織增厚，甲根部彌漫性強(qiáng)化及水腫，說明甲床血管增多·腦回狀頭皮表現(xiàn)為板障增厚，板障內(nèi)脂肪信號下降，頭皮增厚，伴褶皺、溝槽a外踝無移位骨折(彎箭)影像學(xué)表現(xiàn)一骨掃描鹽),檢出及顯示HOA的范圍比單用X線更敏感·典型表現(xiàn)為沿著長管狀骨骨干、干骺端骨皮質(zhì)的骨外膜呈對稱單側(cè)肢體高攝取反映繼發(fā)于動脈移植物感染后的局部HOA·骨掃描也可用于評估治療效果。原發(fā)病治療后，骨掃描結(jié)果通?？梢跃徑?。部分學(xué)者認(rèn)為X線骨膜增生的形態(tài)及程度與病程相關(guān)，但骨掃描并未發(fā)現(xiàn)類似結(jié)果。值得注意的是，X隨訪陰性的病灶在骨掃描中常表現(xiàn)為陽性，可能是由于骨掃描敏感性更高·PET(正電子發(fā)射斷層成像)也表現(xiàn)為沿著長管狀骨皮質(zhì)的對稱性高代謝，尤其在雙下肢代謝區(qū)域均與CT上骨皮質(zhì)增厚部位一致·腫瘤或特定器官的高代謝區(qū)域可能就是繼發(fā)性HOA的原發(fā)病灶圖11.60歲男性，低分化肺腺癌引起的繼發(fā)性HOA對稱性、線性高攝取，呈典攝取射科醫(yī)師縮小多發(fā)性骨膜炎的鑒別診斷范圍很有幫助，包括：骨膜反應(yīng)的類型及分布特點、有無骨質(zhì)破壞、有無軟組織及骨髓異常表4.多發(fā)性骨膜反應(yīng)的鑒別診斷進(jìn)行性骨千發(fā)育不良藥物：伏立康唑虐待傷反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎多灶性骨髓炎甲狀腺杵狀指壞血病氟中毒腫瘤：白血病尤因肉瘤創(chuàng)傷年齡<6月嬰兒骨皮質(zhì)增生癥前列腺素介導(dǎo)性新生幾骨膜炎惡性腫瘤：多發(fā)性轉(zhuǎn)移淋巴瘤白血病年齡>6月壞血病鐮狀細(xì)胞指炎甲狀腺杵狀指·甲狀腺杵狀指多在Graves病治療后發(fā)生，包括甲狀腺消融及切除術(shù)后·臨床表現(xiàn)為杵狀指，脛前粘液性水腫，眼球突出·骨膜反應(yīng)類型為花邊樣，絨毛樣，針狀，厚實，易累及手足短管狀骨的骨干，尤其是第1、2、5掌骨的橈側(cè)，指/趾骨近中段，與HOA不同，脛腓骨，尺橈骨通常不累及，下肢MR表現(xiàn)為甲狀腺皮膚病及粘液水腫，堆積狀生長的皮下軟組織腫塊，T2WI壓脂像呈等高混雜信號圖12.45歲女性甲狀腺杵狀指膜反應(yīng)，累及第1、2、5掌骨及第1-5近、中節(jié)指骨伏立康唑性骨膜炎·第二代三唑類抗真菌藥，常用于治療免疫力低下患者(如器官移植者)的侵襲性曲霉菌及念珠菌病肩胛骨、髖臼和手，骨膜反應(yīng)特點為局限性、致密、結(jié)節(jié)樣并且不規(guī)則，HOA則光滑或呈線狀，骨掃描可能會誤診為廣泛性骨轉(zhuǎn)移·伏立康唑含氟量較高，與氟中毒時的骨骼表現(xiàn)較相似，停止用藥后癥狀及骨膜反應(yīng)可消失靜脈淤血或功能不全·靜脈回心血量長期不足，下肢靜脈內(nèi)壓增高，對骨膜壓力增大也會引起脛腓骨的骨膜反應(yīng)·表現(xiàn)為不規(guī)則對稱性，厚而粗糙的骨膜反應(yīng)，初期會和皮質(zhì)分離·X線及CT可見皮下水腫，表面靜脈曲張，靜脈石，軟組織營養(yǎng)不良性鈣化等表現(xiàn)圖14.67歲女性，嚴(yán)重三尖·右踝關(guān)節(jié)X線示不規(guī)則增厚的骨膜增生，累及脛腓骨下端，外踝表面皮膚潰瘍(箭頭),周圍軟組織·X線可見長骨末端呈穿鑿樣骨質(zhì)破壞，軟組織腫塊范圍常大于骨質(zhì)破壞區(qū)域，但這些表現(xiàn)通常不明顯；骨皮質(zhì)一般無或僅有輕微破壞。圖15.40歲男性，原發(fā)性骨T細(xì)胞淋巴瘤，表現(xiàn)為左膝疼痛及腫脹維生素A過多癥·多發(fā)生于青少年或青春期前兒童過度使用類維生素A乳膏治療痤瘡、牛皮蘚或燒傷時·厚而致密、波浪狀的骨膜反應(yīng)常沿著骨干至骨端逐漸減輕，最常累及的長骨為尺骨、跖骨，其次為鎖骨、脛骨、腓骨，長管狀骨皮質(zhì)