中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/CNAS19─2020

成人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理

Nursingcareofadultpatientswithenteralnutritionsupport

2021-02-01發(fā)布2021-05-01實(shí)施

中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布

T/CNAS19－2020

成人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理

1范圍

本文件規(guī)定了成人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的基本要求、操作要點(diǎn)、并發(fā)癥護(hù)理及健康教育。

本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)護(hù)士。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

3.1

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持nutritionsupport

在患者飲食不能獲取或攝入不足的情況下，通過(guò)腸內(nèi)途徑補(bǔ)充或提供維持人體必需的營(yíng)養(yǎng)素。

3.2

胃殘留量gastricresidualvolumes

胃內(nèi)未排空的內(nèi)容物的體積，組成成分包括唾液、胃液、十二指腸反流液和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，可使用注

射器經(jīng)胃管抽出來(lái)衡量。

3.3

胃潴留gastricretention

胃內(nèi)容物積聚而未及時(shí)排空的異常狀態(tài)，嘔吐出4～6h前的食物或空腹8h以上，胃內(nèi)殘留食物

仍>200ml者，表明存在胃潴留。

3.4

經(jīng)皮胃/空腸造瘺管percutaneousgastrostomy/jejunostomytube

通過(guò)手術(shù)或內(nèi)鏡/影像等技術(shù)經(jīng)腹部體表、胃/空腸前壁穿刺，置入的連接胃/腸與體外的造瘺管路。

4基本要求

4.1應(yīng)遵醫(yī)囑實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，并了解腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑和方法。

4.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中應(yīng)評(píng)估患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，及時(shí)識(shí)別并處理并發(fā)癥。

4.4應(yīng)在喂養(yǎng)管外露端和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸液器上粘貼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)標(biāo)識(shí)，使用專用輸液架輸注。

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5操作要點(diǎn)

5.1操作前評(píng)估

5.1.1應(yīng)評(píng)估患者的合作程度，有無(wú)腹部不適、腹瀉、胃潴留等情況。

5.1.2應(yīng)評(píng)估患者目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑、喂養(yǎng)管位置及喂養(yǎng)管路通暢情況。

5.2準(zhǔn)備腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

5.2.1應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，配置過(guò)程中應(yīng)避免污染。

5.2.2配置的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑常溫保存不宜超過(guò)4h，超過(guò)4h應(yīng)置于冰箱冷藏，24h內(nèi)未用完應(yīng)丟棄；成

品腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品說(shuō)明保存。

5.2.3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑應(yīng)與其他藥物分開(kāi)存放。

5.3實(shí)施

5.3.1無(wú)特殊體位禁忌時(shí)，喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)抬高床頭30°～45°，喂養(yǎng)結(jié)束后宜保持半臥位30～60min。

5.3.2宜將營(yíng)養(yǎng)液加熱至37℃～40℃。持續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，可使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸液器專用加溫器。

5.3.3一次性輸注者，可使用注射器緩慢注入喂養(yǎng)管，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)液總量分次喂養(yǎng)，每次推注量不宜超過(guò)

400ml。

5.3.4間歇重力滴注者，可將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑置于吊瓶或?qū)Ｓ脿I(yíng)養(yǎng)液輸注袋中，通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸液器與腸

內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)管連接，通過(guò)重力滴注方法進(jìn)行分次喂養(yǎng)。

5.3.5持續(xù)經(jīng)泵輸注者，可在間歇重力滴注的基礎(chǔ)上，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)12～24h輸注，速度應(yīng)由

慢到快，先調(diào)至20～50ml/h，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加，操作流程見(jiàn)附錄A。

5.3.6分次推注和間歇重力滴注每次喂養(yǎng)前應(yīng)檢查胃殘留量；重癥患者持續(xù)經(jīng)泵輸注時(shí)，應(yīng)每隔4～6h

檢查胃殘留量。

5.3.7應(yīng)每4～6h評(píng)估患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性情況（見(jiàn)附錄B）。

5.4喂養(yǎng)管的維護(hù)

5.4.1經(jīng)鼻喂養(yǎng)管

5.4.1.1宜采用彈性膠布固定喂養(yǎng)管。

5.4.1.2應(yīng)每天檢查管道及其固定裝置是否在位、管道是否通暢、喂養(yǎng)管固定處皮膚和黏膜受壓情況。

5.4.1.3長(zhǎng)期置管時(shí)，應(yīng)每隔4～6w更換導(dǎo)管至另一側(cè)鼻腔。

5.4.2胃造瘺/空腸造瘺管

5.4.2.1應(yīng)對(duì)造瘺周?chē)つw定期進(jìn)行消毒和更換敷料，保持周?chē)つw清潔干燥。

5.4.2.2置管后48h，可輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管90°再回位，1次/d，逐步旋轉(zhuǎn)增加180°～360°再回位。

5.4.2.3外固定裝置應(yīng)與腹壁皮膚保持0.5cm間距。

5.5沖管

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5.5.1間歇重力滴注或分次推注時(shí)，應(yīng)每次喂養(yǎng)前后用20～30ml溫開(kāi)水脈沖式?jīng)_管。

5.5.2持續(xù)經(jīng)泵輸注時(shí)，應(yīng)每4h用20～30ml溫開(kāi)水脈沖式?jīng)_管一次。

5.5.3每次給藥前后和胃殘留量檢測(cè)后，應(yīng)用20～30ml溫開(kāi)水脈沖式?jīng)_管。

5.5.4對(duì)免疫功能受損或危重患者，宜用滅菌注射用水沖管。

5.5.5應(yīng)避免將pH值≤5的液體藥物與營(yíng)養(yǎng)液混合。

6并發(fā)癥護(hù)理

6.1胃潴留

6.1.1可使用≥50ml的營(yíng)養(yǎng)液注射器、床旁超聲儀等方法評(píng)估胃殘留量。

6.1.2胃殘留量>200ml時(shí)，應(yīng)評(píng)估患者有無(wú)惡心嘔吐、腹脹、腸鳴音異常等不適癥狀；如有不適，應(yīng)

減慢或暫停喂養(yǎng)，遵醫(yī)囑調(diào)整喂養(yǎng)方案或使用促胃腸動(dòng)力藥物。

6.1.3胃殘留量>500ml，宜結(jié)合患者主訴和體征考慮暫停喂養(yǎng)。

6.2腹瀉

6.2.1應(yīng)觀察患者腹瀉頻次，排便的色、質(zhì)、量，及時(shí)與醫(yī)生溝通。

6.2.2對(duì)于營(yíng)養(yǎng)液輸注過(guò)快引起的腹瀉，應(yīng)減慢輸注速度，可使用輸注泵控制輸注速度。

6.2.3對(duì)于營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低引起的低溫型腹瀉，可使用加溫器。

6.3惡心嘔吐

6.3.1應(yīng)查找造成惡心嘔吐的原因。

6.3.2應(yīng)降低輸注速度，可協(xié)助患者取右側(cè)臥位。

6.4喂養(yǎng)管堵塞

6.4.1用20～30ml溫開(kāi)水通過(guò)抽吸和脈沖式推注的方式?jīng)_洗喂養(yǎng)管。

6.4.2若無(wú)效，可使用5%碳酸氫鈉溶液20～30ml沖洗喂養(yǎng)管。

6.4.3以上操作均無(wú)效時(shí)，應(yīng)告知醫(yī)師。

6.5誤吸

6.5.1應(yīng)立即暫停喂養(yǎng)，查找造成誤吸的原因。

6.5.2應(yīng)鼓勵(lì)患者咳嗽，協(xié)助取半臥位，昏迷患者應(yīng)頭偏一側(cè)。

6.5.3若患者出現(xiàn)氣道梗阻或窒息癥狀，應(yīng)立即給予負(fù)壓吸引。

6.5.4應(yīng)觀察患者的生命體征，遵醫(yī)囑用藥。

7健康教育

7.1應(yīng)告知患者及家屬腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性以及喂養(yǎng)管路的維護(hù)方法。

7.2應(yīng)告知患者及家屬腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的主要成分、作用和營(yíng)養(yǎng)支持中可能存在的不適反應(yīng)。

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7.3應(yīng)告知患者及家屬營(yíng)養(yǎng)制劑的保存方法及使用方法。

7.4應(yīng)告知患者及家屬腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注過(guò)程中的注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。

7.5應(yīng)告知患者及家屬喂養(yǎng)管路固定及造瘺口皮膚保護(hù)的方法。

7.6應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬并發(fā)癥的預(yù)防方法及處理措施。

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附錄A

（資料性）

成人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵操作流程

1.雙人核對(duì)醫(yī)囑。

2.評(píng)估患者合作程度，營(yíng)養(yǎng)狀況。

評(píng)估3.評(píng)估患者喂養(yǎng)管情況，輸注方式，有無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

4.評(píng)估患者有無(wú)腹部不適及腹瀉、胃潴留等并發(fā)癥。

5.告知患者操作目的及過(guò)程，取得患者配合。

1.人員準(zhǔn)備：儀表整潔，符合操作要求。洗手，戴口罩。

2.物品準(zhǔn)備：治療車(chē)上層放置清潔治療盤(pán)（內(nèi)有專用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)推注器1個(gè)、營(yíng)養(yǎng)

管、無(wú)菌手套1副）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵、生理鹽水或溫開(kāi)水、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

操作前準(zhǔn)備

泵固定架。以上物品符合要求，均在有效期內(nèi)。治療車(chē)下層放置醫(yī)療垃圾桶，生

活垃圾桶。

3.環(huán)境準(zhǔn)備：安靜整潔，寬敞明亮，室溫適宜。

1.攜用物推車(chē)至患者床旁，核對(duì)床號(hào)、姓名、病歷號(hào)和手腕帶。

2.如病情允許，協(xié)助患者取半臥位。

3.用20～30ml溫開(kāi)水沖洗喂養(yǎng)管。

4.將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸液器與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液連接并排氣后，將營(yíng)養(yǎng)管安裝入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵

內(nèi)，另一端與喂養(yǎng)管連接。

5.打開(kāi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵，調(diào)節(jié)輸注速度和總量后啟動(dòng)。

操作過(guò)程

6.持續(xù)泵入營(yíng)養(yǎng)液過(guò)程中，每4h沖管一次：

（1）沖管時(shí)先暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵；

（2）抽取20～30ml生理鹽水或溫開(kāi)水；

（3）斷開(kāi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸液器和喂養(yǎng)管連接處，打開(kāi)喂養(yǎng)管給藥口帽，脈沖式推注；

（4）重新連接腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸液器和喂養(yǎng)管，啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵。

7.每4～6h評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分調(diào)節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注。

速率。（怎么調(diào)節(jié)？）

1.關(guān)閉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵，撤除腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸液器。

2.向喂養(yǎng)管注入20～30ml生理鹽水或溫開(kāi)水。

操作后3.封閉喂養(yǎng)管，并妥善固定。

4.觀察患者有腹脹、腹瀉、嘔吐、電解質(zhì)紊亂等。

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附錄B

（資料性）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表

項(xiàng)目0分