疫情住院免責(zé)協(xié)議書(shū)范本?甲方（醫(yī)院方）：名稱(chēng)：[醫(yī)院全稱(chēng)]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話(huà)]乙方（患者方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]地址：[患者地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話(huà)]鑒于當(dāng)前新型冠狀病毒肺炎疫情形勢(shì)嚴(yán)峻，為明確在疫情期間患者住院期間雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方在甲方住院事宜達(dá)成如下免責(zé)協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.乙方因[具體病情]需要，自愿選擇在甲方住院接受治療。2.甲方應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供必要的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于診斷、治療、護(hù)理、檢查、檢驗(yàn)等。二、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情及身體狀況，制定合理的治療方案，并要求乙方配合治療。有權(quán)按照國(guó)家及地方有關(guān)規(guī)定，收取相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)盡到合理的診療義務(wù)，對(duì)乙方的病情進(jìn)行認(rèn)真診斷和治療，采取必要的醫(yī)療措施，以緩解乙方的病情，促進(jìn)康復(fù)。應(yīng)當(dāng)為乙方提供安全、舒適、衛(wèi)生的住院環(huán)境，保障乙方的基本生活需求。應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方關(guān)于疫情防控的各項(xiàng)規(guī)定，采取必要的防控措施，防止疫情在醫(yī)院內(nèi)傳播。應(yīng)當(dāng)及時(shí)向乙方及家屬告知乙方的病情、治療進(jìn)展、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)信息，保障乙方及家屬的知情權(quán)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供符合質(zhì)量要求的醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息。在病情允許的情況下，有權(quán)自主決定是否接受治療及治療方式。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)如實(shí)向甲方告知自己的病史、過(guò)敏史、家族病史等相關(guān)信息，積極配合甲方的診療工作。應(yīng)當(dāng)按照甲方的要求支付醫(yī)療費(fèi)用，如有欠費(fèi)情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)繳。應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，包括但不限于住院須知、探視制度、疫情防控規(guī)定等。在住院期間，應(yīng)當(dāng)配合甲方的治療和護(hù)理工作，如有特殊情況需要離開(kāi)醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)提前向甲方請(qǐng)假，并按照甲方的要求辦理相關(guān)手續(xù)。三、疫情相關(guān)特別約定（一）疫情防控措施1.甲方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及地方關(guān)于疫情防控的各項(xiàng)規(guī)定，包括但不限于設(shè)置發(fā)熱門(mén)診、隔離病房，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，做好個(gè)人防護(hù)，對(duì)病房、診療設(shè)備等進(jìn)行定期消毒等。2.乙方及家屬應(yīng)積極配合甲方的疫情防控工作，如佩戴口罩、接受體溫檢測(cè)、如實(shí)告知行程軌跡等。（二）疫情對(duì)治療的影響1.因疫情防控需要，導(dǎo)致甲方的醫(yī)療資源緊張，可能無(wú)法及時(shí)為乙方提供某些非緊急必要的醫(yī)療服務(wù)，乙方應(yīng)予以理解和配合。2.若因疫情防控措施導(dǎo)致乙方的住院時(shí)間延長(zhǎng)或治療方案調(diào)整，甲方應(yīng)及時(shí)向乙方及家屬說(shuō)明情況，并盡最大努力保障乙方的治療效果。（三）疫情期間的特殊風(fēng)險(xiǎn)1.由于疫情的特殊性，乙方在住院期間可能面臨感染新型冠狀病毒的風(fēng)險(xiǎn)，甲方已采取了相應(yīng)的防控措施，但仍不能完全排除感染的可能性。乙方及家屬對(duì)此應(yīng)充分知曉并自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。2.若乙方在住院期間確診感染新型冠狀病毒，甲方將按照國(guó)家及地方有關(guān)規(guī)定，對(duì)乙方進(jìn)行隔離治療，并采取必要的防控措施，防止疫情擴(kuò)散。由此產(chǎn)生的額外醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)責(zé)任，按照國(guó)家及地方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。四、免責(zé)條款1.在疫情期間，因政府實(shí)施疫情防控措施導(dǎo)致甲方無(wú)法正常提供全部或部分醫(yī)療服務(wù)，或乙方因疫情原因未能按時(shí)接受治療、檢查等，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。2.對(duì)于乙方在住院期間因感染新型冠狀病毒或因疫情防控措施導(dǎo)致的人身?yè)p害、財(cái)產(chǎn)損失等，甲方在盡到合理診療及防控義務(wù)的情況下，不承擔(dān)賠償責(zé)任，但甲方存在故意或重大過(guò)失的除外。3.乙方及家屬承諾，在知曉疫情風(fēng)險(xiǎn)的情況下，自愿選擇在甲方住院治療，并自行承擔(dān)因疫情可能產(chǎn)生的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。五、違約及爭(zhēng)議解決（一）違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方出院之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：_____________