醫(yī)療文書填寫專業(yè)規(guī)范的醫(yī)療文書是醫(yī)療活動的核心記錄良好的文書習慣是醫(yī)療質(zhì)量的重要保障課程概述醫(yī)療文書的重要性醫(yī)療文書是醫(yī)療行為的書面證明學習目標掌握各類醫(yī)療文書規(guī)范填寫方法課程安排基礎(chǔ)理論與實踐操作相結(jié)合醫(yī)療文書概念定義醫(yī)療活動過程中形成的書面記錄分類門診病歷、住院病歷、檢查報告等法律效力具有法律證明效力的醫(yī)療證據(jù)醫(yī)療文書的作用醫(yī)療糾紛處理依據(jù)法律證據(jù)醫(yī)療安全保障風險防范醫(yī)療質(zhì)量保證質(zhì)量評價標準醫(yī)療文書書寫基本原則真實性客觀記錄實際情況及時性及時填寫，避免遺忘完整性信息全面，內(nèi)容完備規(guī)范性符合標準格式要求病歷概述1定義記錄患者疾病發(fā)生、發(fā)展及診療過程的醫(yī)療文書2分類門診病歷、住院病歷、急診病歷等3組成部分病歷首頁、入院記錄、病程記錄、檢查報告等門診病歷書寫規(guī)范（1）基本信息填寫姓名、性別、年齡必填出生日期精確到日聯(lián)系方式確保準確主訴記錄要求簡明扼要記錄癥狀注明發(fā)病時間用患者自述語言門診病歷書寫規(guī)范（2）現(xiàn)病史記錄要點發(fā)病過程、癥狀特點、治療經(jīng)過既往史記錄內(nèi)容過去疾病、手術(shù)史、藥物過敏史個人及家族史個人生活習慣、家族遺傳病史門診病歷書寫規(guī)范（3）體格檢查記錄要求生命體征、系統(tǒng)查體結(jié)果陽性體征重點描述詳細記錄異常發(fā)現(xiàn)輔助檢查記錄規(guī)范檢查名稱、結(jié)果、臨床意義門診病歷書寫規(guī)范（4）診斷書寫規(guī)范主要診斷在前，并發(fā)癥在后處理意見記錄治療方案、用藥建議、復(fù)診安排醫(yī)師簽名規(guī)范簽名清晰，注明日期時間住院病歷概述12+組成部分包含十二種以上基本文書3主要階段入院、住院期間、出院記錄100%完整率要求必須保證所有文書齊全入院記錄書寫規(guī)范（1）一般項目填寫包括基本信息和主訴入院記錄書寫規(guī)范（2）現(xiàn)病史要素書寫要求起病時間精確到時、分主要癥狀詳細描述特點發(fā)展過程按時間順序記錄治療經(jīng)過詳細記錄治療措施及效果入院記錄書寫規(guī)范（3）既往疾病史慢性病、傳染病史手術(shù)外傷史手術(shù)名稱、時間和醫(yī)院過敏史過敏原和反應(yīng)類型預(yù)防接種史免疫接種情況入院記錄書寫規(guī)范（4）個人史記錄內(nèi)容出生地、民族、職業(yè)、生活習慣不良習慣記錄吸煙、飲酒量及年限家族史記錄直系親屬相關(guān)疾病情況入院記錄書寫規(guī)范（5）體格檢查記錄規(guī)范生命體征必須完整記錄系統(tǒng)檢查順序從頭到腳，系統(tǒng)全面?？茩z查重點針對主要病變部位詳細記錄入院記錄書寫規(guī)范（5）影像學檢查結(jié)果CT、MRI、超聲等關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)實驗室檢查結(jié)果血常規(guī)、生化、病理等異常值初步診斷書寫主要疾病及并發(fā)癥診斷病程記錄概述病程記錄類型首次病程記錄日常病程記錄上級醫(yī)師查房記錄疑難病例討論記錄書寫時機入院24小時內(nèi)首次記錄每日至少一次常規(guī)記錄病情變化及時記錄重要性反映診療全過程展示醫(yī)療決策依據(jù)保障醫(yī)療連續(xù)性首次病程記錄書寫規(guī)范入院診斷評估對入院診斷的分析和評價診療計劃制定詳細檢查和治療方案注意事項提醒特殊情況和風險預(yù)警簽名和時間醫(yī)師簽名并標注具體時間日常病程記錄書寫規(guī)范主觀癥狀變化客觀體征變化檢查結(jié)果分析治療方案調(diào)整病情評估總結(jié)上級醫(yī)師查房記錄書寫規(guī)范記錄要求記錄查房時間和參與人員簡述患者當前情況上級醫(yī)師提出的建議后續(xù)處理方案調(diào)整書寫格式使用"上級醫(yī)師查房記錄"標題內(nèi)容結(jié)構(gòu)清晰有序重點突出上級醫(yī)師意見查房醫(yī)師需簽名確認疑難病例討論記錄書寫規(guī)范疑難問題提出明確討論的核心問題參與人員記錄參會醫(yī)師姓名和職稱各方意見記錄不同醫(yī)師的分析和建議討論結(jié)論記錄最終達成的診療共識會診記錄書寫規(guī)范1會診申請記錄會診原因、所需解決問題2會診過程記錄會診醫(yī)師查體及評估情況3會診意見記錄診斷建議和處理方案4會診醫(yī)師簽名會診科室、醫(yī)師及時間術(shù)前小結(jié)書寫規(guī)范內(nèi)容要求診斷依據(jù)簡要總結(jié)手術(shù)指征明確說明術(shù)前準備完成情況擬行手術(shù)方式說明重點內(nèi)容手術(shù)風險評估結(jié)果術(shù)前檢查異常結(jié)果特殊情況注意事項注意事項確認知情同意書簽署術(shù)前醫(yī)囑完整下達術(shù)者簽名確認手術(shù)記錄書寫規(guī)范（1）術(shù)前準備記錄麻醉方式、體位、消毒范圍切口情況記錄切口位置、大小和形狀手術(shù)過程記錄按時間順序詳細記錄操作步驟縫合方式記錄各層組織的縫合材料和方法手術(shù)記錄書寫規(guī)范（2）1術(shù)中所見記錄病變部位的具體情況描述2標本處理記錄取材部位和送檢要求3出血量記錄精確記錄出血量和輸血情況4術(shù)后處理記錄引流管放置和特殊處理措施麻醉記錄書寫規(guī)范麻醉前評估記錄ASA分級、麻醉風險評估2麻醉實施記錄麻醉藥物劑量和時間生命體征監(jiān)測記錄血壓、心率、氧飽和度變化蘇醒情況記錄拔管時間和蘇醒質(zhì)量評估術(shù)后首次病程記錄書寫規(guī)范手術(shù)情況概述手術(shù)名稱、時長和總體情況術(shù)后生命體征詳細記錄各項指標穩(wěn)定情況術(shù)后處理方案詳細記錄各項治療措施輸血記錄書寫規(guī)范輸血前評估記錄輸血指征明確記錄血型和交叉配血結(jié)果輸血前檢查結(jié)果輸血過程記錄血液制品名稱和編號輸血開始和結(jié)束時間輸血速度和總量有無不良反應(yīng)危急值記錄書寫規(guī)范危急值定義超出正常范圍需緊急干預(yù)的結(jié)果記錄要求接收時間、通知人員、處理措施處理流程復(fù)核確認、及時通知、立即處理病重病危通知書填寫規(guī)范填寫時機患者符合病重或病危標準時內(nèi)容要求病情簡述、風險提示、建議措施簽字要求告知醫(yī)師、患方代表必須簽字醫(yī)囑書寫規(guī)范（1）醫(yī)囑類型適用情況書寫要求長期醫(yī)囑長期執(zhí)行的治療方案藥物劑量、用法、頻次明確臨時醫(yī)囑一次性或短期執(zhí)行的醫(yī)囑注明執(zhí)行時間和頻次備用醫(yī)囑特定情況下使用的醫(yī)囑明確啟用條件醫(yī)囑書寫規(guī)范（2）復(fù)核驗證醫(yī)囑內(nèi)容準確無誤安全防范藥物配伍禁忌檢查規(guī)范書寫用藥劑量單位明確出院記錄書寫規(guī)范（1）入院情況總結(jié)簡述入院診斷和主要癥狀住院診療經(jīng)過按時間順序記錄主要檢查和治療治療效果評價詳細記錄癥狀改善情況出院記錄書寫規(guī)范（2）出院診斷書寫主要診斷在前并發(fā)癥和合并癥依次記錄與入院診斷有變化需說明原因出院醫(yī)囑記錄出院后用藥方案生活方式指導(dǎo)復(fù)診時間安排后續(xù)治療建議需繼續(xù)隨訪的項目可能出現(xiàn)的癥狀及處理特殊情況的緊急措施病歷首頁填寫規(guī)范（1）病歷首頁填寫規(guī)范（2）出院診斷記錄按主次順序排列使用規(guī)范診斷名稱填寫相應(yīng)ICD編碼明確診斷的確定性手術(shù)及操作信息手術(shù)名稱規(guī)范填寫手術(shù)日期精確到日手術(shù)級別正確標注術(shù)者姓名完整記錄病歷首頁填寫規(guī)范（3）其他重要信息包括費用、統(tǒng)計分類和質(zhì)控指標知情同意書填寫規(guī)范（1）法律意義患者自主權(quán)和知情權(quán)的體現(xiàn)醫(yī)患雙方約定建立合理期望的依據(jù)醫(yī)療風險防范減少醫(yī)療糾紛的重要措施記錄醫(yī)療決策治療方案選擇的證明知情同意書填寫規(guī)范（2）手術(shù)方式說明詳細解釋手術(shù)方法和步驟風險告知常見并發(fā)癥和風險明確說明替代方案提供告知其他可能的治療選擇知情同意書填寫規(guī)范（3）輸血同意書填寫輸血必要性說明可能風險詳細告知輸血種類和數(shù)量記錄患者或家屬簽字確認特殊檢查同意書檢查目的明確說明操作方法簡要描述并發(fā)癥和注意事項告知簽字須在檢查前完成死亡記錄書寫規(guī)范死亡時間記錄精確到分鐘臨終病情描述詳細記錄臨終表現(xiàn)和搶救經(jīng)過死亡原因分析主要死亡原因及死亡方式死亡診斷記錄直接死亡原因和基礎(chǔ)疾病死亡病例討論記錄書寫規(guī)范1病例基本情況總結(jié)簡述患者基本情況和住院經(jīng)過2診療過程分析關(guān)鍵診療環(huán)節(jié)和決策點評價3死亡原因討論各種可能死因的分析和確定4經(jīng)驗教訓(xùn)總結(jié)診療過程中的不足和改進建議病理申請單填寫規(guī)范患者信息填寫姓名、性別、年齡準確填寫病案號不得遺漏送檢科室和醫(yī)師信息完整臨床診斷填寫臨床診斷明確清楚重要實驗室檢查結(jié)果影像學檢查關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)標本信息記錄標本來源和采集方法標本固定液和數(shù)量采集時間精確記錄護理文書概述評估類文書入院評估單、壓瘡風險評估單記錄類文書護理記錄單、體溫單、出入量單特殊護理文書手術(shù)護理記錄、重癥監(jiān)護記錄護理評估單填寫規(guī)范基礎(chǔ)評估生命體征和基本情況評估系統(tǒng)評估各系統(tǒng)功能狀態(tài)評估風險評估跌倒、壓瘡等特殊風險評估評估總結(jié)主要護理問題識別護理計劃單填寫規(guī)范1護理問題識別基于評估確定主要護理問題2護理目標設(shè)置制定具體可測量的預(yù)期結(jié)果3護理措施計劃針對問題的具體干預(yù)措施護理記錄單填寫規(guī)范（1）觀察記錄要求生命體征變化和異常情況治療記錄規(guī)范各項治療措施執(zhí)行情況用藥記錄標準藥物名稱、劑量和反應(yīng)情況護理記錄單填寫規(guī)范（2）癥狀觀察疼痛、呼吸、意識狀態(tài)變化體征測量定期生命體征測量記錄護理措施基礎(chǔ)護理和專科護理操作效果評價護理措施實施后的效果4交接班記錄填寫規(guī)范記錄內(nèi)容要求患者基本情況簡要概述當前狀態(tài)重點患者信息詳細交代病情變化治療計劃進展記錄未完成的治療項目特殊注意事項突出需要關(guān)注的問題體溫單填寫規(guī)范基本項目記錄體溫曲線繪制規(guī)范脈搏數(shù)值準確記錄呼吸頻率定時測量血壓數(shù)值清晰標注其他觀察項目出入量準確計算大小便次數(shù)記錄體重變化監(jiān)測特殊癥狀及時標注醫(yī)療文書書寫常見錯誤內(nèi)容錯誤信息不準確、遺漏重要內(nèi)容格式錯誤結(jié)構(gòu)混亂、標準不統(tǒng)一時間錯誤延遲書寫、時間順序混亂簽名錯誤簽名不規(guī)范或缺失醫(yī)療文書書寫常見錯誤的防范質(zhì)量認證定期文書質(zhì)量評價同行審核建立文書互查制度專業(yè)培訓(xùn)規(guī)范化培訓(xùn)與考核電子病歷系統(tǒng)使用注意事項信息安全保護賬號密碼妥善保管，防止信息泄露電子簽名規(guī)范簽名權(quán)限不得共享，確保唯一性數(shù)據(jù)備份要求重要操作需備份，防止數(shù)據(jù)丟失醫(yī)療文書管理病歷保管要求專人管理，防潮防火防盜病歷借閱規(guī)定嚴格登記，按時歸還歸檔制度及時完整歸檔，分類存放醫(yī)療文書質(zhì)量控制醫(yī)療文書在醫(yī)療糾紛中的作用法律效力原始醫(yī)療記錄具有法律效力作為醫(yī)療行為的直接證據(jù)記錄真實性受法律保護糾紛案例分析文書缺失導(dǎo)致舉證不能記錄不完整影響責任認定文書規(guī)范有助于醫(yī)方辯護