2024年一季度某醫(yī)院DIP虧損原因分析DIP（Diagnosis-InterventionPacket），DIP通常指的是一種醫(yī)保支付方式，即按病種付費(fèi)。它是一種將住院病人的診斷和治療方式打包成一個“包”進(jìn)行費(fèi)用支付的方式。DIP支付方式旨在控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省１疚膶⒁阅翅t(yī)院2024年一季度的DIP盈虧情況進(jìn)行分析，解讀導(dǎo)致DIP虧損的原因：某院2024年一季度DIP次均差額與CMI象限分布一、導(dǎo)致DIP虧損的政策類原因1、特病單議病例單獨(dú)申請結(jié)算。涉及病例223例，醫(yī)療總費(fèi)用2096萬，DIP超支金額-561萬，占總虧損金額比例約11%，同時(shí)可分析院內(nèi)已開展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)等，同時(shí)再測算監(jiān)護(hù)病房床位使用63％的病例費(fèi)用醫(yī)院是否有新技術(shù)新業(yè)務(wù)目錄庫？建議對新技術(shù)開展采取的申請準(zhǔn)入制度，便于對技術(shù)目錄進(jìn)行動態(tài)監(jiān)管和統(tǒng)計(jì)，并適時(shí)向醫(yī)保局建議調(diào)整本地DIP目錄2、醫(yī)保局DIP目錄不完善、不合理分組，分值被低估，費(fèi)用虧損。例如：血管外科典型病例，如：下肢靜脈曲張+大隱靜脈射頻消融術(shù)（I83.900x004+38.5900x010

）醫(yī)保目錄只能入：”下肢靜脈曲張不伴有潰瘍或炎癥-下肢靜脈造影“組（I83.9-88.6600x002）原因：因”大隱靜脈射頻消融術(shù)“尚未在湖北省醫(yī)保服務(wù)價(jià)格目錄中，同時(shí)XX醫(yī)保局也未對此類病例單獨(dú)成組。而進(jìn)入分值只有987分的組的造影操作組。結(jié)果：導(dǎo)致該類病例結(jié)算率低于21%，醫(yī)院實(shí)際平均費(fèi)用在9450-12600，例均虧損在6300-7350，而醫(yī)保分入錯誤的造影操作組均費(fèi)只要5565，明顯偏低。建議：對該類病例建議醫(yī)保定期更新目錄，加入DIP目錄中。如不能單獨(dú)成組更新目錄，則按照該疾病的手術(shù)組進(jìn)行結(jié)算，分值在3150分以上。擴(kuò)展：可對院內(nèi)結(jié)算率較低，而分值明顯與對應(yīng)總費(fèi)目錄不匹配的病例進(jìn)行篩查。對照目錄找出此類不合理分組3、患者自費(fèi)或其他第三方支付，不單獨(dú)按統(tǒng)籌支付結(jié)算的（以及大病或救助類的或涉及結(jié)算回退找零問題）例如：涉及統(tǒng)籌基金支出金額為0的143例，涉及總金額-99.3萬建議：對自費(fèi)患者控制費(fèi)用結(jié)構(gòu)，以醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行費(fèi)用管控4、分值變動單價(jià)不確定問題，可能帶來不確定虧損結(jié)果。例如：目前本次測算按職工醫(yī)保6元，居民醫(yī)保5.48元。而XX醫(yī)保月度動態(tài)分值單價(jià)，存在月度周期原因：實(shí)際DIP結(jié)算以月度預(yù)結(jié)算為單位，年終清算按全年工作量，確認(rèn)最終分值單價(jià)，存在分值單價(jià)高估或降低的可能性。結(jié)果：由于XX醫(yī)保分值動態(tài)變化，造成年度清算時(shí)超支的風(fēng)險(xiǎn)建議：以院內(nèi)財(cái)務(wù)成本核算的DIP病種實(shí)際成本，作為實(shí)際虧損或結(jié)余的依據(jù)，并根據(jù)學(xué)科發(fā)展的特點(diǎn)，設(shè)定院內(nèi)的病種成本線，制定分值單價(jià)系數(shù)，突出學(xué)科優(yōu)勢病種發(fā)展和運(yùn)營管理。而不是只關(guān)注費(fèi)用收入。5、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低：歷史醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低，導(dǎo)致DIP分值測算不合理，未能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動服務(wù)價(jià)值二、診斷選擇或編碼問題1、不合理的診斷選和編碼錯誤問題造成錯誤入組。例1：腦梗死I63.900膿毒癥A41.900氣管內(nèi)插管96.0400入組：未特指的腦梗死-血液透析，分析：其操作治療做的是插管和透析。而對腦梗死沒有任何相關(guān)的治療記錄，判斷應(yīng)該是急性呼吸衰竭或酸中毒，做透析結(jié)果：虧損-28641.3,如果未有腦梗死的其他對癥治療可能還帶來醫(yī)保欺詐（也有可能是腦梗死重返入院治療）建議：明確主要診斷選擇應(yīng)與治療方式的相對應(yīng)。例2：腦干出血I61.300x002腦血管畸形Q28.300x001顱內(nèi)血管畸形切除術(shù)38.6101入組：腦干的腦內(nèi)出血-暫時(shí)性氣管切開術(shù)，分值11933.97。結(jié)果：虧損-33970.3分析：腦內(nèi)出血伴呼吸機(jī)，腦干出血診斷是否合理。從結(jié)算角度，以醫(yī)保結(jié)算目錄，腦內(nèi)出血伴呼吸機(jī)，分值合理一些，從病案首頁編碼準(zhǔn)確角度，腦干出血更精準(zhǔn)，但分值低。其他腦內(nèi)出血的手術(shù)操作治療，分值14608.14更高。建議入組目錄：I61.8其他腦內(nèi)出血01.0900x006/01.0900x007/01.0900x009/01.0901+31.1x00x005，顱內(nèi)血腫硬通道穿刺引流術(shù)/立體定向顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)/腦室鉆孔引流術(shù)/顱內(nèi)穿刺引流術(shù)+暫時(shí)性氣管切開術(shù)三、其他共性問題建議：因涉及的科室較多，數(shù)據(jù)量較大，建議針對各個科室虧損前十病種，對照病歷明細(xì)數(shù)據(jù)，結(jié)合病案首頁和病歷詳情，逐一分析分析重點(diǎn)：1、虧損金額（是否明顯超出實(shí)際費(fèi)用）2、倍率（是否高低倍率）3、入組是否合理4、診斷手術(shù)編碼是否合理5、診療行為是否合理（是否對癥治療）6、費(fèi)用是否合理（三費(fèi)情況）導(dǎo)致醫(yī)院DIP結(jié)算虧損的一些主要原因：臨床不清楚DIP付費(fèi)機(jī)理：醫(yī)生可能不了解DIP如何分組和結(jié)算，仍然按照項(xiàng)目付費(fèi)的慣性思維進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)保虧損，例如：①資源過度消耗：高值耗材使用過多：使用性價(jià)比合理的耗材占比較少，導(dǎo)致耗材費(fèi)用過高，導(dǎo)致醫(yī)保虧損。②過度檢查：多做檢查在DIP付費(fèi)下超過平均水平，成為成本，導(dǎo)致醫(yī)保虧損③大處方和不合理用藥：不合理的藥品使用或者自費(fèi)占比過高，使用虛高定價(jià)藥品等，導(dǎo)致醫(yī)保虧損④住院時(shí)間過長：延長住院日以增加收入，但在DIP預(yù)付制下變成成本，導(dǎo)致醫(yī)保虧損。⑤高