醫(yī)院醫(yī)療管理制度匯編

目錄

患者評估管理制度...................................................4

患者知情同意告知制度...............................................5

臨床、醫(yī)技科室檢驗單、申請單、報告單管理規(guī)定.......................6

臨床實驗（檢驗、病理）標本采集、運送制度..............................8

約束器具使用制度...................................................9

臨床路徑管理工作制度..............................................10

醫(yī)療信息公開公示制度..............................................12

危重病人管理規(guī)定..................................................13

醫(yī)療技術準入和分類管理辦法........................................15

生物醫(yī)學實驗室工作制度............................................18

實驗儀器設備使用管理制度..........................................19

ICU病人實施危重程度評分制度.......................................20

危重病人進行高風險診療操作的許可授權制度..........................21

手術病人轉入ICU后的交接制度......................................22

ICU患者檢查和治療轉運制度........................................24

急診患者收入院制度................................................26

出院患者隨訪制度..................................................27

出院病人回訪制度..................................................28

高風險診療操作的資格許可授權制度..................................32

醫(yī)療安全（不良）事件報告制度......................................33

臨床路徑審核評價制度..............................................37

急診手術管理制度..................................................39

術后患者管理制度..................................................41

非計劃再次手術監(jiān)測制度............................................42

雙向轉診工作制度..................................................44

“120”送入及轉診病人急診醫(yī)護交接制度.............................45

危重病人急診科與各臨床科室交接制度................................46

患者身份識別制度（新）............................................47

住院時間超過30天的患者管理與評價規(guī)定.............................49

住院電子病歷質量監(jiān)控管理規(guī)定......................................50

手術安全核查制度與流程............................................51

手術風險評估制度..................................................54

手術部位標識制度..................................................55

衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與準入管理規(guī)定............................56

外來短期工作人員（含國、內外來訪者）技術資質管理規(guī)定..............57

臨床路徑工作實施方案..............................................58

單病種質量管理工作實施方案........................................61

單病種質量控制指標................................................66

患者入院、出院、轉科、轉院指導和便民措施..........................71

入院指導..........................................................71

轉科轉院指導......................................................78

便民措施..........................................................79

關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施..................................82

醫(yī)療質量、安全管理工作方案........................................94

醫(yī)療技術風險預警方案.............................................102

診療技術資格授權程序及考評標準管理辦法...........................107

患者評估管理制度（新）...........................................109

腫瘤多學科聯(lián)合會診規(guī)定...........................................110

會診管理的相關制度與流程.........................................112

院外會診制度及流程...............................................114

醫(yī)師外出會診審批管理制度.........................................115

我院醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定.....................................115

制定與更新臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范的制度...................117

手術分級管理定期能力評價與再授權制度.............................118

重大手術報告審批制度.............................................120

非計劃再次手術管理規(guī)定...........................................122

與基層醫(yī)療機構預約轉診服務規(guī)范...................................123

急危重癥患者搶救協(xié)作機制.........................................124

縮短住院日的措施.................................................126

抗菌藥物合理應用獎懲制度.........................................130

突發(fā)公共衛(wèi)生事件重大緊急工作信息報送制度.........................131

突發(fā)公共衛(wèi)生事件重大緊急工作信息報送流程.........................133

患者評估管理制度

一、通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務的需求，為制定適宜于患者的

診療（手術）方案（計劃）提供依據和支持。

二、對患者進行評估工作是各臨床科室醫(yī)師、護師的職責，是重要的質量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。

三、'執(zhí)行患者評估工作的應是具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士，或是經醫(yī)院授權

的其它崗位衛(wèi)生技術人員。

四、患者評估的重點范圍，但不限于：住院患者評估、手術前評估、麻醉評估、危重病

人評估、住院患者再評估，包括手術后評估、出院前評估等。

五、病人評估資料是供臨床科室直接負責患者診療、護理工作醫(yī)師、護士適宜使用，為

制定診療（手術）方案（計劃）和會診、討論提供支持，注意患者隱私保護，病人評估記錄文件

進入住院病歷。

六、醫(yī)院有患者評估操作規(guī)范與程序，包括有評估項目、評估人及資質、評估標準與內

容、時限要求、記錄文件格式等。

七、患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途

徑，對患者的心理、生理、社會、經濟狀況、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合

評估，用于指導對患者的診療活動。

患者知情同意告知制度

一、患者知情同意即是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗

等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。

二、履行患者知情同意可根據操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風險與后果等情況，決

定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。

三、由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能

力的患者，應由符合相關法律規(guī)定的人代為行使知情同意權。

四、醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進行相關培訓由

主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。

五、對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在

患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內到達，病情可能危及患者生

命安全時，應緊急請示報告科主任、醫(yī)務處，院總值班批準。

六、臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療

的后果、可能出現(xiàn)的不良反應等，對手特殊檢查、特殊治療應在取得病人的理解同意后，方

可實施。

七、如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應在病程錄中作詳

細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應在病程記錄中說明，

并向上級醫(yī)師或科主任報告。

八、如果病人執(zhí)意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行.但應告知可能產生

的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。

九、手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應告知病人擬施手術、麻

醉的相關情況，由病人或家屬簽署同意手術、麻醉的意見。

十、進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽

署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相

關情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。

十一、施行器官移植手術必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。

12、死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規(guī)

規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M行尸檢者除外。

臨床、醫(yī)技科室檢驗單、申請單、報告單管理規(guī)定

為配合衛(wèi)生部“臨床路徑”工作的鋪開、醫(yī)院JCI工程啟動，以及國家制定的《侵權法》

2019年7月1日即將正式執(zhí)行，結合醫(yī)院臨床診療活動中存在的問題，為確保病人安全、醫(yī)

療安全、醫(yī)務人員安全特制定此規(guī)定。

一、醫(yī)技檢測單開列

（-）醫(yī)技檢測單開列，以用于診斷、鑒別診斷、病程觀察、療效判定、預后評估需要

為原則。

（二）一般項目如科室、病床號、病案號、姓名、性別、年齡等須清晰填寫，不得有誤。

（三）明確記述檢測目的、要求，檢測項目，檢測部位。

（四）需要描述簡要病情的，須提供實時診療概要、病情演進概要，既往病史。

（五）醫(yī)技部門須按臨床檢測目的、要求，檢測項目，檢測部位完成檢測，規(guī)范提供檢

測報告。不得隨意更改、增刪檢測項目。

（六）醫(yī)技科室對送達檢測單有異議的，須及時與相關臨床科室聯(lián)系解決，盡量避免病

人輾轉折騰，引發(fā)糾紛。

二、標本采集、送達、交接

（-）建立臨床科室與檢測部門間有關標本采集、送達、交接的約定；有相應記錄備查。

（二）機體組織、血液、體液、排泌物標本的采集，由臨床科室完成的，須按采集標準

流程操作；采集標準流程由相關檢測部門提供。

（三）標本送達有時限要求及其它要求的，嚴格按要求在時限期內送達。

（四）急診、急需檢測的，檢測部門不得推諉、耽延。

（五）對標本采集、送達、交接或報告結果引發(fā)歧義的，相應臨床科室及檢測部門先行

及時溝通商榷；需要時報醫(yī)務部或質控辦協(xié)處。

三、送檢病人陪檢

（-）急、危、重癥病人送檢，須先行病情評估。

（二）亟需立時送檢的，要依評估結果安排陪檢；陪檢人員必須具備行醫(yī)資格。不得安

排護工陪檢。

（三）隨帶氧氣、急救用品，關注送、回程病人安全。

四、病歷中的記錄要求

（一）“三全”要求：醫(yī)囑中檢測項目開列清晰；檢測結果（報告單）依秩、依時序粘貼;

病程記錄中有實時表達。

（二）杜絕錯貼、丟失等侵犯病人權益現(xiàn)象。

（三）順應醫(yī)保規(guī)定，確保病人合法權益。

五、罰則

（-）錯開、錯寫至檢測無法施行，報告不能送達的，一經查實，每單、次扣罰100元。

直接從主管醫(yī)師當月獎金中扣除。

（二）丟失報告單、病程記錄中未行表達，且不符醫(yī)保規(guī)定遭醫(yī)保罰沒的，一經查實,

按罰沒數(shù)額直接從主管醫(yī)師當月獎金中扣除。

（三）醫(yī)技部門錯檢、漏檢的，按檢測單費值直接從當事人當月獎金中扣罰。

六、醫(yī)務部、質控辦負責監(jiān)理并會同臨床科室主任共同查處。

臨床實驗（檢驗、病理）標本采集、運送制度

一、臨床實驗（檢驗、病理）部門應制定標本采集規(guī)范，包括對患者的準備要求、標本采

集的方式與途徑、標本處理、運送、保存環(huán)境等內容，要對相關醫(yī)務人員進行教育與培訓I,

使員工能知曉和遵循，避免由于標本采集環(huán)節(jié)因素而影響分析前的質量控制。

二、采集到的標本應有唯一性的識別標志，對有條件的醫(yī)院應推行條形碼識別系統(tǒng)。

三、標本應在規(guī)定的時限內及時送達檢測.避免因暫存環(huán)境與時間的延緩，而影響標本

檢測結果的真實性，不得將明知是可能是“失真的”檢驗標本送檢。

四、建立標本驗收、登記、處理的工作程序，對不符合標本采集規(guī)范的標本應及時通報

送檢醫(yī)師或其它相關人員明確處理意見，不得上機檢測，更不得將明知是“失真的”檢驗結

果簽發(fā)報送臨床，危及救治質量與病人安全。'

五、為確保生物安全性與嚴防醫(yī)院感染，應逐步采用真空管采血，盛放標本運送工具應

加蓋密閉，不得敞開運送，檢查申請單不得與標本容器卷裹混放。

六、具有高危傳染性標本、傳染病醫(yī)院的標本以及急診搶救病人的標本，在采集后應由

專人用專門盛具及時送檢。

七、各類標本在采集、暫存與運送過程中發(fā)生標本灑漏、標本容器破損等緊急意外事件，

有緊急處理的程序與措施。

約束器具使用制度

一、醫(yī)院要尊重患者自主選擇治療的權利（精神病患者應除外）。

二、對患者使用約束器具必須嚴格掌握指征，只有當患者的自主活動危及自身安全與診

療操作安全時，或危及他人安全時，在幫助性措施無效的情況下，才能使用約束性措施。

三、使用前應由醫(yī)師/或護士對病情進行評估，取得患者或家屬同意理解后，方可實施

操作，注意保護患者的隱私，并做好記錄。

四、使用過程中要密切觀察預防并發(fā)癥及意外情況的發(fā)生，當使用約束器具指征消失后

及其解除。

臨床路徑管理工作制度

為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，根據《衛(wèi)生部關于開

展臨床路徑管理試點工作的通知》及省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局的具體要求和部署安排，結合本院

實際制定本工作制度。

一、工作的目的：以科學發(fā)展觀為指導，堅持以人為本，認真落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改

革相關工作，貫徹國家基本藥物制度，進一步規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，

為人民群眾提供優(yōu)質服務。

二、成立臨床路徑管理的組織機構，明確職責。醫(yī)院臨床路徑試點工作管理委員會、臨

床路徑指導評價小組、各臨床科室的臨床路徑實施小組按照各自職責進行臨床路徑管理工作。

三、各臨床科室的臨床路徑實施小組由科主任擔任組長，護士長擔任副組長，科室全體

醫(yī)護人員任小組成員。并設立一名由副主任醫(yī)師以上職稱人員擔任個案管理員。

實施小組職責：

（-）負責科室臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；

（-）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門

制訂臨床路徑文本；

（三）結合實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；

（四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據路徑實施的實際情況對科室

醫(yī)療資源進行合理調整。

個案管理員職責：

（-）負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡；

（二）牽頭科室臨床路徑文本的起草工作；

（三）指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與

患者的溝通；

（四）根據臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，

并向實施小組報告。

四、科室臨床路徑實施小組負責本科室實施臨床路徑的病種選擇，臨床路徑文本的制定

和組織實施。

五、科室的病種臨床路徑文本擬定完成后，經審核修改通過，定為該科室的此病種臨床

路徑文本。科室嚴格按照路徑文本篩選病人和治療并對治療效果及效率指標進行初步評價。

六、臨床路徑評價指導小組定期對各科室制定的病種臨床路徑工作情況進行考核檢查，

不斷完善工作流程并對效果進行評價。定期將工作情況總結上報至院臨床路徑管理委員會。

七、院管理委員會根據工作情況定期或不定期的召開工作協(xié)調會議，協(xié)調臨床路徑工作

中遇到的問題?？偨Y并部署下一階段的工作。

醫(yī)療信息公開公示制度

醫(yī)院和各科室須加強對信息化管理。

一、醫(yī)院要通過信息化管理，使行政部門能夠及時了解各科室和全院的醫(yī)療信息動態(tài),

為科室、職能部門和領導決策和質量控制提供數(shù)據；

二、公開的信息包括篩選的部分醫(yī)療服務數(shù)量、質量信息；

三、公開主要檢查、治療、手術、住院的收費項目及標準；

四、公開相關藥品價格；

五、對出院病人出具其費用結算憑證；

六、公開專家門診姓名、職稱、?？啤r間、掛號費標準等；

七、公開張貼衛(wèi)生部制訂的醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法；

八、積極提供相關信息資料給有關部門。

危重病人管理規(guī)定

一、醫(yī)師對其分管的危重病人須及時、準確填寫病危通知單，一聯(lián)交家屬，一聯(lián)歸入病

歷歸檔。一聯(lián)必須在24小時內上報醫(yī)務部，節(jié)假日報總值班。緊急時即刻電話報告醫(yī)務部或

總值班。

二、當對住院病人下病危后，主管醫(yī)師必須立即向科主任匯報患者病情?？浦魅伪仨毤?/p>

時診查患者，指示下一步處理方案。

三、科主任必須在病危通知書下達后，及時組織至少一次科內會診討論，并應在病程記

錄和科室疑難、危重病人討論登記本上記錄，對參加人員、討論情況和討論意見作詳細記錄。

四、如病情特別危重或情況特殊時，須寫詳細的書面報告送醫(yī)務部備案。書面報告要求

內容包括：病人姓名、性別、年齡、主訴、入院情況和診治經過，目前情況和需要醫(yī)務部協(xié)

調處理的存在問題。書面報告須有主任和主管醫(yī)師簽字。

五、科主任要掌握本科危重病人的動態(tài)，特別強調科主任負責制及三級醫(yī)師負責制。如

因上、下不溝通，瀆職造成醫(yī)療損害，科室及個人須負全部責任。

六、科室必須認真做好危重病人的交接班，認真觀察病情變化，及時搶救治療患者。并

做好病歷記錄。

七、危重病人的科間會診，須由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師以上人員進行，不具備主治醫(yī)師

以上職稱的在班醫(yī)師不得單獨會診處理，需報上級醫(yī)師會診。若病人急需搶救，不具備主治

醫(yī)師以上職稱的當班醫(yī)師不得以此為借口而不去，必須首先到會診科室參與搶救，同時報本

科上級醫(yī)師速來指導處理。

八、門急診的危重病人，首診科室必須嚴格掌握就地搶救和轉送的原則，送檢查或轉送

時須由醫(yī)護人員陪同并做好應急救治的準備。

九、醫(yī)務部設專人負責危重病人的管理。全程追蹤患者的病情變化、診治、搶救及轉歸

等情況。

十、醫(yī)務部工作人員必須深入科室了解危重病人情況，幫助解決問題，對危重癥或診斷

不清的疑難病患者，可由科主任向醫(yī)務部提出會診要求，醫(yī)務部將及時組織、協(xié)調院內外相

關專業(yè)的主任或專家會診，指導搶救、診治等方面工作，必要時組織協(xié)調轉科、轉院治療。

并將重大情況向分管業(yè)務副院長或院長匯報。

十一、總值班要掌握夜間及節(jié)假日危重病人情況，及時幫助臨床解決問題，組織必要的

協(xié)作診治，若遇重大搶救必須到現(xiàn)場協(xié)調，并報二線值班院領導，同時做好書面交班工作。

十二、危重病人所在科室應組織會診而未及時組織會診，由此而產生的不良醫(yī)療后果和

醫(yī)療糾紛應由科室承擔。受邀科室被邀請參加會診而不及時參加會診，由此而產生的不良醫(yī)

療后果和醫(yī)療糾紛，受邀科室應承擔責任。特殊情況不能及時參加會診者，應及時與邀請科

室或醫(yī)務部說明情況，另行安排。

十三、以上規(guī)定請科室認真遵照執(zhí)行，醫(yī)務部、院醫(yī)療質量管理委員會和專家督查組對

執(zhí)行情況進行檢查。檢查情況將反饋科室，并與科室主任責任目標考核、科室質量管理考核

及相應績效考評掛鉤。

醫(yī)療技術準入和分類管理辦法

按照《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》的相關規(guī)定，為切實落實文件精神，做好醫(yī)療技術

臨床應用準入和分類管理的組織實施工作，特制定本辦法。

一、醫(yī)療技術分類分級

醫(yī)療技術分為三類：

第一類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，各科室通過常規(guī)管理在臨床應用中能確保其

安全性、有效性的技術。

第二類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，需向省衛(wèi)

生廳申報的醫(yī)療技術。

第三類醫(yī)療技術是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技

術：

（-）涉及重大倫理問題；

（二）高風險；

（三）安全性、有效性尚需規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；

（四）需要使用稀缺資源；

（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術。

衛(wèi)生部負責制定公布第三類醫(yī)療技術目錄。

二、醫(yī)療技術臨床應用情況的審核與評估

醫(yī)務部組織院學術委員會根據醫(yī)院《醫(yī)療技術臨床應用審核制度》負責醫(yī)療技術臨床應

用的院內審核工作。

第二類醫(yī)療技術和第三類醫(yī)療技術臨床應用前均需報醫(yī)務部，醫(yī)務部進行組織并報省衛(wèi)

生廳進行第三方醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核。

三、醫(yī)療技術臨床應用管理

（-）第一類醫(yī)療技術臨床應用由各科室根據功能、任務、技術能力實施嚴格管理。

科室應當自準予開展第二類醫(yī)療技術和第三類醫(yī)療技術之日起2年內，每年向醫(yī)務部書

面匯報臨床應用情況，包括診療病例數(shù)、適應征掌握情況、臨床應用效果、并發(fā)癥、合并癥、

不良反應、隨訪情況等。

醫(yī)務部建立醫(yī)院醫(yī)療技術檔案，定期對醫(yī)療技術定期進行安全性、有效性和合理應用情

況的評估，并

定期向上級衛(wèi)生部門報告。

(-)各臨床科室在醫(yī)療技術臨床應用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應當立即停止該項

醫(yī)療技術的臨床應用，并向醫(yī)務部報告：

1、該項醫(yī)療技術被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；

2、從事該項醫(yī)療技術主要專業(yè)技術人員或者關鍵設備、設施及其他輔助條件發(fā)生變化,

不能正常臨床應用；

3、發(fā)生與該項醫(yī)療技術直接相關的嚴重不良后果；

4、該項醫(yī)療技術存在醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患；

5、該項醫(yī)療技術存在倫理缺陷；

6、該項醫(yī)療技術臨床應用效果不確切；

7、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形。

(三)各臨床科室在出現(xiàn)下列情形之一的，應當報請醫(yī)務部批準是否需要重新進行醫(yī)療

技術臨床應用能力技術審核：

1、與該項醫(yī)療技術有關的專業(yè)技術人員或者設備、設施、輔助條件發(fā)生變化，可能會對

醫(yī)療技術臨床應用帶來不確定后果的；

2、該項醫(yī)療技術非關鍵環(huán)節(jié)發(fā)生改變的；

3、準予該項醫(yī)療技術診療科目登記后1年內未在臨床應用的；

4、該項醫(yī)療技術中止1年以上擬重新開展的。

新技術、新項目申請流程

屬于一類項目的，

醫(yī)務部下發(fā)審核回

醫(yī)務部發(fā)準入通知；

執(zhí)，予以告知。

屬于二、三類項目的,

由醫(yī)務部組織上報上

級主管部門進行第三A

方醫(yī)療技術臨床應用相關科室對獲準開展的所有項目進行總結，報送跟蹤

報告。內容包括：病例數(shù)、療效、出現(xiàn)意外、并發(fā)癥

能力技術審核，批準

后開展。的情況及救治效果，效益評價情況。醫(yī)務部2年內實

施督查。

生物醫(yī)學實驗室工作制度

一、除一般的臨床實驗工作外，進行科研工作必須在課題負責人的指導下，提前制定實

驗方案，經組織參加實驗的相關人員討論后，方可進行。未經實驗室主管人員許可，不得進

入分子生物學實驗室開展實驗工作。

二、實驗前應充分做好實驗準備工作，實驗過程中提倡節(jié)約，在按照操作規(guī)程進行操作

的同時努力降低實驗成本。做好實驗藥品、試劑、儀器的領購和使用登記；未經實驗室負責

人批準，不得向外單位或個人提供或借用試劑、器材，儀器及實驗室所保存的細胞株和菌株。

禁止在實驗室吸煙、飲食、放置食物，大聲喧嘩等與實驗無關的事。

三、使用易燃易爆、腐蝕性、有毒藥品時，要嚴格遵守使用說明，避免傷己、傷人，污

染、損毀實驗設備，污染環(huán)境；配制和使用毒性的揮發(fā)試劑時，穿好工作服，戴好防護眼鏡、

手套等勞動保護用具，在抽風口下操作。

四、領用劇毒品試劑時必須提前申請上報，做到用多少領多少，并一次配制成使用試劑。

五、在管理人員的指導下，按照儀器、設備的操作規(guī)程，正確使用各種儀器、設備，并

作好使用情況登記，定期保養(yǎng)儀器并作好儀器保養(yǎng)記錄。儀器出現(xiàn)故障，立即向實驗技術人

員或實驗室主任報告，以便及時檢修。凡屬違反操作規(guī)程而損壞儀器者，視其損失輕重給予

一定的賠償。

六、所有物品再利用或丟棄前均須確保其對人體和環(huán)境的無毒害性。實驗后請自覺整理

好實驗物品，清潔臺面，隨時保持實驗區(qū)域的整潔衛(wèi)生，離開實驗室前，皂洗手，并脫下工

作服。離室前檢查電源、水源是否關好，嚴防差錯事故

七、實驗室產生的工作廢液及有毒有害物質，應在安全負責人的指導下妥善處理，不得

隨意丟棄。

八、實驗人員未經許可，不得隨意動用專用實驗的物品。不得私自配制實驗室各房門、

抽屜、柜子鑰匙，不得私自在實驗室內安裝其它設備。

九、本室工作的各類人員不得隨便帶外來人員到實驗室，不得用本室儀器設備和藥品為

室外人員做實驗，如若發(fā)現(xiàn)，實驗室有權處罰當事者。

十、在中心的工作人員和其他外來科研人員必須遵守以上各項規(guī)定以保證實驗的順利

進行，否則中心工作人員有權終止其使用。對違反本規(guī)則和有關規(guī)章制度所造成的事故和損

失，要追究當事人的責任，并視情節(jié)給以適當處理。

實驗儀器設備使用管理制度

生物醫(yī)學實驗中心的儀器設備實行統(tǒng)一管理、專人負責、高效利用及有償使用的原則進

行管理，以充分發(fā)揮儀器的功能，為開放課題和院內外科研和教學服務。為了保證儀器設備

安全良好運行，充分發(fā)揮儀器設備在教學、科研工作中的作用，提高使用效益，制訂本規(guī)程。

一、儀器操作人員必須事先經過培訓，熟悉儀器技術性能及工作原理。

二、根據儀器設備使用要求，開機前要進行檢查，做好開機準備工作。檢查供電電壓是

否符合儀器設備的要求。需氣源、水源、潤滑等運行條件的儀器設備，要檢查氣源、水源、

油路等是否符合要求，有無泄露等問題。

三、開機運行必須嚴格按儀器設備使用說明書所規(guī)定的程序操作，不可超載（或空載）

運行。應該預熱的儀器設備應先進行預熱，以達到設備運行所需的條件。

四、儀器設備運行時，操作人員要集中精力，時刻觀察設備運行狀態(tài)，防止意外事故發(fā)

生。

五、操作人員在選用儀器量程時，應首選較大量程，以免儀器超出最大量程而損壞。

六、儀器設備運行完畢，操作人員要嚴格按照規(guī)定程序，做好關機、關水、斷電等工作。

七、定期校驗儀器設備，及時進行維護和保養(yǎng)，確保儀器設備始終處于完好狀態(tài)。

八、操作人員在操作過程中突遇停水、停電等情況，管理人員一定要按技術要求妥善處

置。

九、請勿使用任何自帶的移動存儲設備，如有實驗數(shù)據導出需要的，可使用本中心提供

的光盤。

十、操作人員在每次使用儀器設備后應認真填寫《儀器設備使用記錄》。

十一、操作過程中儀器設備如有損壞，要及時逐級報告登記并報修。操作人員在儀器維

修后應認真填寫《儀器設備維修情況記錄簿》。

十二、一旦發(fā)生事故，要及時采取措施，迅速如實地向有關部門報告，并保護現(xiàn)場，認

真調查分析事故原因。

ICU病人實施危重程度評分制度

一、對入住與出ICU病房的病人實施危重程度評分的目的是用于評價ICU治療效能、護

理質量、預測死亡風險的狀況，指導合理利用icu資源。

二、入住與出icu病房的病人在接受監(jiān)測和治療前后最好進行危重程度評分。

三、常用危重程度評分方法甚多，可根據各IUC自身的性質與功能選用適宜的評分方法。

（-）APACHEn評分（急性生理和慢性健康評分II）系統(tǒng)

（二）或MODS多臟器功能障礙評分

（三）或MODS多器官功能失常綜合癥評分

（四）或ISS-RTS-TRISS創(chuàng)傷損傷嚴重性評分

（五）或TISS-28治療干預評分

（六）或Glasgow昏迷評分（因中樞神經系統(tǒng)疾病而昏迷的病人）

（七）或根據自身ICU的性質與功能選用其它認為適宜的評分方法。

四、評分的途徑可有“實時”評分及“回顧”評分，有條件的ICU可通過醫(yī)院的“臨床

信息系統(tǒng)”實施“實時”動態(tài)的評分，無論采用何種評分系統(tǒng)都應嚴格遵循其規(guī)定的評分方

法與程序，以確?？崎g、院際的評價信息比較可信度。

五、評分工作在醫(yī)務部領導下實施，綜合ICU與專科ICU都應進行，定期將評分結果，

報告院領導和醫(yī)務部，用于醫(yī)院ICU資源利用狀況及對危重癥治療質量的持續(xù)改進，并可作

為外部（第三方）評價醫(yī)療服務質量與安全的重要指標。

危重病人進行高風險診療操作的許可授權制度

危重病人進行高風險診療操作的許可授權制度醫(yī)師與護士為危重病人進行診療操作須承

擔極大的風險，為確保診療操作質量與病人安全，實行診療操作的資格許可授權制，減少診

療操作的風險性。

一、診療操作資格的許可授權范圍，應當包括所有進行本診療操作的醫(yī)療與護理人員。

無操作權的個人，除非在有正當理由的緊急情況下，不得從事診療操作。

二、醫(yī)院對操作危險性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的診治操作項目應有明確的資格許可授權有

規(guī)定，每項具體診治操作項目都有操作常規(guī)，制定考評標準，全院各臨床科室均應遵照執(zhí)行。

三、由醫(yī)療、護理管理職能部門負責建立相應的資格許可授權體系。

（-）由醫(yī)療、護理管理職能部門與相關專業(yè)人員組成考評組織。

（二）提供需要資格許可授權的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標準，并實施培訓與教

育。

（三）應當結合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。

（四）所有資格評價資料都應當是可信任的，是書面的、詳細的，并能隨時可查。

四、診療操作的資格許授權實行動態(tài)管理，至少每二年復評一次，當出現(xiàn)下列情況，則

應當取消或降低其進行操作的權力。

（-）達不到操作許可授權所必需的資格認定新標準者。

（二）經質量評價證明，其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者。

（三）在操作過程中明顯或屢次違反操作規(guī)程者，并發(fā)癥發(fā)生率增加者。

五、通常需由醫(yī)師在危重病人診療活動中完成的，具有高危險性、高難并操作項目如下，

但不限于。例如：經皮動脈置管術、各種途徑的中心靜脈置管術、肺動脈置管術、經靜脈臨

時起搏器安置術、心律轉復、除顫術、氣管內插管術、纖維支氣管鏡檢查術、三腔管氣囊填

塞術。經皮氣管造口術、環(huán)甲軟骨切開置管術（Seidinger法）、診斷性腹腔灌洗術、腹膜置

管透析術、機械通氣、持續(xù)動靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動脈內球

囊反搏、人工肝、血漿置換等，以及衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院規(guī)定需要授權的其它項目等。

手術病人轉入ICU后的交接制度

icu醫(yī)生、護士應與手術室人員（麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生）交接，全面了解病人的情況，

包括：

一、一般情況：病人的姓名、年齡、及其它有關資料。

二、麻醉前狀態(tài)：

（-）簡單的現(xiàn)病史和主要的既往病史、過敏史。

（二）心臟功能檢查異常情況、肺功能檢查異常情況、藥物治療情況、實驗室檢查結果、

及其它有關資料。

（三）病人對術前藥物反應及監(jiān)護導管置入情況。

三、麻醉情況：

（-）麻醉方法、麻醉藥物和藥物劑量。

（二）麻醉中遇到的問題，如：困難插管、循環(huán)波動、心電圖異常、血管活性藥物使用、

正性肌力藥物使用、低體溫等。

（三）麻醉期間液體平衡情況，包括晶體液輸入量、膠體液輸入量和膠體液種類、血液

制品輸入量和種類、圍術期出血量、圍術期尿量等。

（四）目前輸注的藥物和劑量、術中最后的實驗室檢查結果等。

（五）預測可能遇到的問題，如清醒和撥管延遲、再插管困難、清醒時血壓波動。

四、手術情況：

（-）所施手術及術中遇到的問題。

（二）術后應特別注意觀察的問題。

（三）預測可能遇到的問題，如：止血問題、血液制品補充等。

ICU患者轉出制度

一、總則：患者的轉出，遵循病情及雙方科室共同協(xié)商決定，并有責任告知家屬。

二、ICU患者應經ICU上級醫(yī)師查房和允許轉出后，與接收科室負責醫(yī)師共同商定后方

可轉出。

三、患者轉入ICU的原因基本去除，相應接收科室能繼續(xù)完成治療時，可考慮轉出。

四、對患者及其其屬要求或接收科室要求將患者轉出時，如病情不允許，須詳細告知病

情及風險，其仍堅持的可考慮轉出，應請患者或其家屬在病歷中簽字確認。

五、因基礎疾病的不可逆或植物狀態(tài)導致的不能撤機、或存在血管活性藥依賴的患者，

以及其它非醫(yī)療原因在ICU住院的患者，也應轉出ICUo

ICU患者檢查和治療轉運制度

為保障轉運途中及檢查治療過程中的安全，特制定如下轉運制度：

轉運原則：確認轉運的必要性，轉運前充分的評價，并做好必要的準備（人力、物力）,

確?；颊甙踩?。

一、轉運前評估及知情同意

（-）危重病人轉運必須確認是必須和必要的，并由上級醫(yī)生對轉運前病人的生命指征

及轉運的可行性作出評估和批準。

（二）應該充分向病人或家屬說明檢查或治療的必要性及轉運風險，征得病人或家屬的

同意，使用正規(guī)的知情同意書，由病人或家屬簽字認可。

二、轉運前協(xié)調與溝通

轉運前必須協(xié)調好相關部門，包括目的地科室相應人員、途徑各關口（電梯、門衛(wèi)、急

救車等）。

三、轉運時人員要求

根據病人的危重程度，協(xié)調組織必要的醫(yī)護人員，但至少有兩人以上，要求至少是熟練

掌握ICU技能的醫(yī)生、護士。

四、轉運設備及藥物準備

（-）設備需要

（二）生命支持設備：簡易呼吸器，必要時應用便攜呼吸機，狀況良好的氧氣瓶，連接

用管路；手動或腳動吸痰器。

（三）便攜或監(jiān)測儀，至少具有SP02及心率監(jiān)測功能。

（四）藥物需要：

1、常用復蘇藥物：如腎上腺素，阿托品等。

2、常用鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物：如嗎啡，安定等。

五、臨轉運前再次評估病人及調整相應物品，防止窒息、缺氧、脫管等意外。

（-）評估是否需要人工氣道，若已經存在，檢查其固定是否可靠，并保證通暢。

（二）患者生命體征維持相對穩(wěn)定。

（三）需保證有暢通的靜脈通路（兩條或兩條以上）。

（四）患者身體其它管路及引流裝置保證固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。

六、轉運時注意事項

（-）密切監(jiān)測ICU患者各項生命指征。

（-）保證生命支持設備工作穩(wěn)定（患者生命征穩(wěn)定）。

（三）保證各種附屬管路固定可靠（以防脫落）。

（四）防止患者發(fā)生意外損傷。

急診患者收入院制度

一、急診科值班醫(yī)師有權收治急、危重病人，各科室應每天預留一定床位優(yōu)選考慮收治

急危重患者；住院部確實無床時在積極搶救的同時，請相關?？茣\協(xié)同診治，并及時聯(lián)系

院醫(yī)務部、總值班協(xié)調床位。

二、為有效收治急危重患者，應盡量減少患者在急診科滯留時間，危重患者在急診科停

留時間應不超過1小時，在急診留觀時間不超過72小時。對于在短時間內難以明確診斷的疑

難復雜患者，由醫(yī)務科（夜間總值班）或急診科主任根據病情裁定收治入院。涉及多系統(tǒng)疾

病患者，優(yōu)選收治病情較嚴重的相關科室。

三、急診科落實首診負責制，危重病人經急診科搶救生命體征平穩(wěn)后，由急診科醫(yī)護人

員與所收住科室聯(lián)系，收住科室做好準備后進行轉送。

四、急危重患者轉送住院部時，急診科醫(yī)生應根據情況酌情派醫(yī)護人員護送，護送人員

必須向病房值班人員進行交接后方可離開。危重患者轉送途中可能發(fā)生意外，經治醫(yī)師應注

意向患者家屬交待，必要時簽字記錄。

五、急性心肌梗死、腦卒中、嚴重創(chuàng)傷、急性呼吸衰竭等重點危重患者須相關科室會診

時，會診科室應在接到通知后10分鐘內到位，住院部應積極配合收治病人，不得以任何理由

推諉病人。

六、需緊急手術的患者應按“急診綠色通道原則”盡快在醫(yī)護人員陪護下送入手術室救

治，并與手術室及相關科室做好交接工作。

七、危重患者可先辦理入院后補交費用，不能以收費等問題拒收病人。

八、急診病歷及檢查資料應及時同病人一同送入住院部，急診科人員須填寫《急診科與

臨床科室危重病人交接記錄表》與住院部進行交接工作。

九、特殊情況須向科主任、醫(yī)務部、總值班匯報，協(xié)調處理。

出院患者隨訪制度

為了積極推行醫(yī)院倡導的院前、院中、院后的一體化醫(yī)療服務模式，將醫(yī)療服務延伸至

院后和家庭，使住院病人的院外康復和繼續(xù)治療能得到科學、專業(yè)、便捷的技術服務和指導，

醫(yī)院特制定出院病人隨訪制度如下，望各臨床科室認真執(zhí)行：

一、各科均要建立出院患者隨訪信息登記，內容應包括：患者姓名、性別年齡、住院號、

病案號、聯(lián)系方式、出院日期、出院診斷、隨訪日期、隨訪情況、隨訪醫(yī)生簽名等內容，填

寫人由病人本次住院期間的主管醫(yī)師負責填寫。

二、所有出院后需院外繼續(xù)治療、康復和定期復診的患者均在隨訪范圍。

三、隨訪方式包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、書信聯(lián)系等，隨訪的內容包括：了

解病人出院后的治療效果、病情變化和恢復情況，指導病人如何用藥、如何康復、何時回

院復診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技術性指導。

四、隨訪時間應根據病人病情和治療需求而定，治療用藥副作用較大、病情復雜和危重

的病人出院后應隨時隨訪，一般需長期治療的慢性病人或疾病恢復慢的病人出院2-4周內應

隨訪一次，此后至少三個月隨訪一次。

五、特定患者根據臨床/科研需要確定隨訪時間、隨訪方式和隨訪內容。

六、負責隨訪的醫(yī)務人員由相關科室的科主任、護士長和病人住院期間的主管醫(yī)師負責。

隨訪情況由主管醫(yī)師按要求填寫在出院患者隨訪記錄表內。并根據隨訪情況決定是否與上級

醫(yī)師、科主任一起隨訪。首次隨訪由治療患者的副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師負責。

七、科主任應對住院醫(yī)師分管的出院病人隨訪情況每月至少檢查一次。對沒有按要求進

行隨訪的醫(yī)務人員應進行督促。

八、醫(yī)務部、護理部應對各臨床科室的出院病人信息登記和隨訪情況定期檢查指導，并

將檢查情況向業(yè)務院長匯報及全院通報。

出院病人回訪制度

為進一步加強我院醫(yī)德醫(yī)風建設，堅持以病人為中心，加強醫(yī)患溝通，協(xié)調和改善醫(yī)患

關系，提高服務質量，改善服務方式，維護醫(yī)院的社會公眾形象，特制定本制度。

一、各臨床科室對每份病歷必須認真填寫回訪記錄表中的基本情況，執(zhí)行情況納入每月

科室病歷考核。要求科室回訪的滿意率在90%以上。

二、由醫(yī)協(xié)辦按各科室填報的回訪記錄表認真進行回訪，并做好記錄。每月回訪病人不

少于出院病人的80%,以電話回訪為主，必要時上門回訪。回訪內容包括：1,醫(yī)療服務質量；

2、醫(yī)技設備質量；3、醫(yī)療服務收費；4、病人治療后的愈后情況。

三、每月醫(yī)協(xié)辦將情況分析及時向院領導及有關部門反饋，

并進行專題研究，提出具體改進措施。加強檢查督促，并將改進執(zhí)行情況總結反饋。

四、對回訪中涉及醫(yī)務人員違反醫(yī)德規(guī)范的人或事，有效投訴一經查實，嚴格按《湖口

市衛(wèi)生系統(tǒng)行業(yè)作風建設監(jiān)督處理暫行規(guī)定》及院《行風建設管理制度》嚴肅處理，追究當

事人及科室領導責任。同時對回訪中受到表揚具有高尚醫(yī)德醫(yī)風行為的醫(yī)務人員及科室在績

效考核中給予獎勵。

出院病人回訪記錄表

入院日期

科另住院號

出院日期

基

本患者姓名性別年齡職業(yè)

情

況

家庭住址電話

出院診斷經管醫(yī)師

負工作是否認真醫(yī)德狀況服務態(tài)度

責

回醫(yī)醫(yī)

師

療□優(yōu)□中□差□優(yōu)□中□差□優(yōu)□中□差

月艮

訪務負責

□優(yōu)口中□差□優(yōu)口中□差□優(yōu)口中口差

質護士

量

醫(yī)技

□優(yōu)口中口差□優(yōu)口中口差□優(yōu)口中口差

內科室

醫(yī)療服務口合理口不合理

環(huán)境衛(wèi)生狀況□優(yōu)口中口差

容收費口基本合理

醫(yī)療服務的滿意度□滿意□基本滿意口不滿意

就醫(yī)期間是否托關系送過“紅包”口送過口沒送口拒收

患者經治療的愈后情況、目前健康狀況、是否來院復查，對我院的建議:

醫(yī)院醫(yī)療回訪情況統(tǒng)計

年月

回訪患未回

出院患者

人者人訪人

總數(shù)

人數(shù)人數(shù)

回訪率%未填表格未填表

人數(shù)格

滿意率%

人科室合計：人

無電話號碼

科室及人數(shù)

患者滿意度

較高的科室

患者及家屬

表揚

患者及家屬反

映存在的

問題和不足

門診預約掛號管理制度

一、在分管副院長及門診部主任的領導下負責門診預約掛號工作。

二、預約掛號工作人員應做到熱情為預約者服務，熟悉醫(yī)院各科室和醫(yī)師出診情況，幫

助選擇相關科室和醫(yī)師。

三、科室臨時變更、暫停和取消出診專家時間，應積極與科主任聯(lián)系，協(xié)調相應專家出

診，及時通知掛號室將更改后專家信息通知預約者。

四、每日將當天預約信息輸入計算機系統(tǒng)，5點前將預約掛號資料送達掛號室。每月統(tǒng)

計當月預約掛號數(shù)。

五、預約掛號工作人員應發(fā)揚“救死扶傷”的精神，想病人所想、急病人所急，關心、

理解病人，以高度的責任感認真負責的做好此項工作。

高風險診療操作的資格許可授權制度

一、醫(yī)師與護士為危重病人進行診療操作須承擔極大的風險，為確保診療操作質量與病

人安全，實行診療操作的資格許可授權制，減少診療操作的風險性。

二、診療操作資格的許可授權范圍，應當包括所有進行本診療操作（護理）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師

與注冊護士。無操作權的個人，除非在有正當理由的緊急情況下，不得從事診療操作。

三、醫(yī)院對需要資格許可授權的診治操作項目有明確的規(guī)定，應是那些操作危險性大、

易于發(fā)生并發(fā)癥的項目，每項具體診治操作項目都有操作常規(guī)，制定考評標準，全院各臨床

科室均應遵照執(zhí)行。

四、由醫(yī)療、護理管理職能部門負責建立相應的資格許可授權程序與機制。

（-）由醫(yī)療、護理管理職能部門與專業(yè)人員組成考評組織。

（二）提供需要資格許可授權的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標準，并實施培訓與教

育。

（三）應當結合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。

（四）所有資格評價資料都應當是可信任的，是書面的、詳細的，并能隨時可查。

（五）診療操作的資格許可授權實行動態(tài)管理，至少每二年復評一次，當出現(xiàn)下列情況，

則應當取消或降低其進行操作的權力。

1、達不到操作許可授權所必需資格認定的新標準者。

2、對操作者的實際完成質量評價后，經證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的

范圍者。

3、在操作過程中明顯或屢次違反操作規(guī)程。

六、通常需由醫(yī)師在危重病人診療活動中完成的，具有高危險性、高難度操作項目如下，

但不限于：有正當理由的緊急情況下。

七、重點項目：經皮動脈置管術、各種途徑的中央靜脈置管術、肺動脈置管術、經靜脈

臨時起搏器安置術、心律轉復/除顫術、氣管內插管術、胸腔閉式引流術、纖維支氣管鏡檢

查術、三腔管氣囊填塞術、心包穿刺術、經皮氣管切開置管術；診斷性腹腔灌洗術。腹膜置

管透析術。機械通氣。持續(xù)動靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動脈內球

囊反搏、人工肝與血漿置換等血液凈化技術。

醫(yī)療安全（不良）事件報告制度

醫(yī)療安全（不良）事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)

療質量、保障患者安全、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益的重要措施。

為持續(xù)提高我院的醫(yī)療安全和醫(yī)療質量，保障患者安全，實現(xiàn)患者安全目標，我院結合

《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構管理條例》、《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)

定》的具體要求和相關精神，特制定本制度。

一、目的

通過規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的報告流程，加強醫(yī)院醫(yī)療質量管理，增強風險防范意

識。相關職能部門能將獲取的醫(yī)療安全信息與本院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行

機制與規(guī)章制度上進行有針對性的分析、反饋并持續(xù)改進。

二、原則：

（-）該報告制度的根本原則是非懲罰性原則、主動報告原則。

（-）醫(yī)務人員應自愿、主動地上報醫(yī)療安全（不良）事件。

（三）對主動上報醫(yī)療安全（不良）事件的醫(yī)務人員應有激勵機制。

（四）報告內容不作為對報告人或他人處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰

的依據。

（五）對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息應完全保密。

（六）報告中的醫(yī)療安全信息在院內相關職能部門內部公開，但僅用于分析及醫(yī)院和科

室的質量持續(xù)改進。公開內容不涉及報告人和被報告人的個人信息。

三、適用范圍：

（一）適用于本院在醫(yī)療活動中及臨床診療運行過程中，任何可能影響患者的診療結果、

增加患者痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)患糾紛或醫(yī)療事故；非疾病本身造成的損害；

（二）影響醫(yī)院醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。包括診斷治療

的失誤及其相關的設施、設備引起的損害等，如藥物不良反應、醫(yī)療器械不良事件、輸血不

良反應、院內感染等。

四、醫(yī)療安全（不良）事件的分類：

包括不可預防的不良事件（正確的醫(yī)療造成的不可預防的傷害）和可預防的不良事件（醫(yī)療

中由未被阻止的差錯或設備故障造成的傷害）。

（-）I級事件（警告事件）一一非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久

性功能喪失。

（二）II級事件（不良后果事件）一一在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造

成的病人機體與功能損害。

（三）HI級事件（未造成后果事件）一一雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能

造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

（四）IV級事件（隱患事件）一一由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。

五、機構設置及職責：

（-）醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會

1、每季度討論醫(yī)務部提交的醫(yī)療安全（不良）事件，并制定相關事件的質量持續(xù)改進措

施或建議。

2、根據事件的性質、是否主動報告、報告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質量改進等

方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。

組織相關職能部門對各科室持續(xù)改進的效果進行監(jiān)督、評估。

（二）醫(yī)務部：

1、統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療、診療方面的醫(yī)療安全（不良）事件，并對事件進行分類統(tǒng)計和

分析，定期向醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯總上報。

2、對所上報的醫(yī)療安全（不良）事件做出初步分析后，定期反饋到科室，采取防范措施，

提出改進意見。

3、定期對醫(yī)務人員進行醫(yī)療安全（不良）事件上報的教育和培訓。

（三）護理部：

1、統(tǒng)一收集、核查全院有關護理方面的醫(yī)療安全（不良）事件，并對事件進行分類統(tǒng)

計和分析，定期向醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯總上報。

2、對所上報的醫(yī)療安全（不良）事件做出初步分析后，定期反饋到科室，采取防范措

施，提出改進意見。

3、定期對護理人員進行醫(yī)療安全（不良）事件上報的教育和培訓。

（四）行風辦：

1、統(tǒng)一收集、核查全院有關醫(yī)德醫(yī)風方面的醫(yī)療安全（不良）事件，并對事件進行分

類統(tǒng)計和分析，定期向醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯總上報。

2、對所上報的醫(yī)療安全（不良）事件做出初步分析后，定期反饋到科室，采取防范措

施，提出改進意見。

3、定期對醫(yī)護人員進行醫(yī)療安全（不良）事件上報的教育和培訓。

（五）門診辦公室：

1、統(tǒng)一收集、核查全院門診范圍內的醫(yī)療安全（不良）事件，并對事件進行分類統(tǒng)計

和分析，定期向醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯總上報。

2、對所上報的醫(yī)療安全（不良）事件做出初步分析后，定期反饋到科室，采取防范措

施，提出改進意見。

3、定期對門診醫(yī)護人員進行醫(yī)療安全（不良）事件上報的教育和培訓。

（六）保衛(wèi)科、后勤服務部：

1、統(tǒng)一收集、核查全院治安、后勤方面的醫(yī)療安全（不良）事件，并對所報告事件進

行及時處理，定期向醫(yī)