正高衛(wèi)生職稱《消化內(nèi)科學(xué)》(題庫)預(yù)測試卷三

［多選題］1.大腸癌常見的組織細胞學(xué)類型有

A.黏液(江南博哥)癌

B.髓樣癌

C.腺癌

D.高分化癌

E.未分化癌

參考答案：ACE

［多或題］2.功能性消化不良的診斷標準正確的是()

A.內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變

B.無糖尿病等全身性疾病

C.排除肝、膽、胰疾病

D.無腹部手術(shù)史

E.有上腹痛等癥狀，至少持續(xù)2周

參考答案：ABCD

［多選題］3.功能性消化不良的治療措施正確的是()

A.無特效藥，主要是經(jīng)驗性治療

B.可用抑制胃酸分泌藥

C.可用促胃腸動力藥物

D.一般不能用抗抑郁等藥物

E.可進行根除幽門螺桿菌治療

參考答案：ABCE

［多選題］4.功能性胃腸病包括()

A.功能性消化不良

B,功能性腹痛

C.腸易激綜合征

D.功能性便秘

E.功能性腹瀉

參考答案：ABCDE

［多選題］5.功能性消化不良的報警癥狀包括()

A.45歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀

B.有消瘦、貧血、黃疸、腹部腫塊等

C.有消化道出血如黑便、嘔血等表現(xiàn)

D.消化不良癥狀進行性加重

E.出現(xiàn)進行性吞咽困難等癥狀

參考答案：ABCDE

［多選題］6.中毒性巨結(jié)腸臨床表現(xiàn)有()

A.病情急劇惡化，毒性癥狀明顯

B.出現(xiàn)鼓腸

C.腹部壓痛、腸鳴音消失

D.X線腹平片可見結(jié)腸腔擴大，結(jié)腸袋消失

E.移動性濁音陽性

參考答案：ABCD

［多選題］7.潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)中毒性結(jié)腸擴張的誘因為()

A.低血鉀

B.低血鈉

C.鋼灌腸檢查

D.乙狀結(jié)腸鏡檢查

E.感染

參考答案：AC

［多選題］8.潰瘍性結(jié)腸炎用腎上腺糖皮質(zhì)激素等治療()

A.適用于暴發(fā)型或重癥患者

B.病情控制后遞減藥量，維持數(shù)月，然后停藥

C.在減量或停藥后可給水楊酸柳氮磺胺咄咤，以免復(fù)發(fā)

D.病變在左側(cè)結(jié)腸可給地塞米松5mg加生理鹽水100ml做保留灌腸，每日1

次，可減少激素不良反應(yīng)

E.適合于所有患者

參考答案：ABCD

［多選題］9.關(guān)于潰瘍性結(jié)腸炎腹痛，表述正確的包括()

A.均有不同程度的腹痛

B.多為左下腹或下腹陣痛

C.有疼痛-便意-便后緩解的規(guī)律

D.腹痛與排便無關(guān)

E.可有持續(xù)性劇烈腹痛

參考答案：BCE

［多選題］10.X線鋼劑灌腸跳躍征可見于以下哪些疾病()

A.潰瘍性結(jié)腸炎

B.Crohn病

C.潰瘍型腸結(jié)核

D.結(jié)腸癌

E.增生型腸結(jié)核

參考答案：BE

［多選題］11.克羅恩病結(jié)腸鏡下所見()

A.黏膜水腫稍充血

B,卵石樣隆起

C.圓形、線狀或溝槽樣潰瘍

D.病變黏膜呈彌漫性淺表潰瘍

E.火山口樣改變

參考答案：ABC

［多選題］12.糖皮質(zhì)激素治療克羅恩病的表述，正確的包括()

A.適用于本病活動期

B.是目前控制病情活動最有效的藥物

C.有矮管形成的應(yīng)慎用

D.主張長期維持治療

E.使用初量要足

參考答案：ABCE

［多選題］13.結(jié)核性腹膜炎主要由()蔓延所致

A.腸結(jié)核

B.腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核

C.輸卵管結(jié)核

D.粟粒型結(jié)核

E.肺結(jié)核

參考答案：ABCDE

［多選題］14.阿托品化的可靠指標是()

A.口干

B.瞳孔散大后不再縮小

C.顏面發(fā)紅

D.皮膚干燥

E.肺部細濕啰音減少或消失

參考答案：ABD

［多選題］15.患者，女，35歲，體檢發(fā)現(xiàn)胰頭部腫物，術(shù)后病理結(jié)果為“腫瘤細

胞排列呈巢狀梁索狀，細胞大小較一致，核圓形或者橢圓形，輕度異型，免疫

組化Syn(+),CgA(+),CD56(+),CK(+),NSE(+),somatostatin(-),

insulin(+),glucagon(-),Ki-67(2%+)”,下列屬于該患者診斷的是()

A.胰島素瘤

B.胰腺癌

C.胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤

D.G1級

E.G2級

參考答案：CD

［多選題］16.患者男，58歲，乙肝肝硬化，近一周發(fā)熱、腹痛，腹水明顯增加，

腹水檢查結(jié)果：淡黃色，比重1.018,蛋白24g/L,利瓦他試驗陽性，細胞總數(shù)

550/U1,其中，中性粒細胞78%,MA060U/ml,下列有關(guān)診治措施正確的是()

A.應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素

B.選擇對腸道革蘭陰性菌有效的抗生素

C.選用腹水濃度低、腎毒性小的抗生素

D.靜脈輸注白蛋白

E.第三代頭抱菌素為首選

參考答案：BDE

共享題干題

女，25歲，晨起時家人發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)、壓眶無反應(yīng)，唇色呈櫻桃紅色，呼吸

淺慢.脈搏細數(shù)，發(fā)現(xiàn)室內(nèi)煤氣管道泄漏。

［不定項選擇題］1.該患者的診斷最可能是

A.有機磷農(nóng)藥中毒

B.腦出血

C.腦栓塞

D.低血糖昏迷

E.一氧化碳中毒

參考答案：E

參考解析：根據(jù)病史確定。

［不定項選擇題］2.為明確診斷能提供最有意義的檢查是

A.血清膽堿酯酶

B.血COHb濃度

C.腦電圖

D.血糖

E.頭顱磁共振

參考答案：B

參考解析：根據(jù)病史確定。

男，65歲，發(fā)作性胸骨后悶痛1周，2小時前突發(fā)劇烈胸痛伴恐懼、瀕死感，

含服硝酸甘油無效。既往有高血壓病史20余年，吸煙史30年，約20支/天。

查體：急性病容，大汗淋漓，面色蒼白，P94次/分，BP140/85mmHg,雙肺無干

濕啰音，心音低鈍，律齊，未聞及雜音，全腹無壓痛。

［不定項選擇題］3.本次就診最可能的診斷是

A.心絞痛

B.食管炎

C.肺梗死

D.心肌梗死

E.夾層動脈瘤

參考答案：D

參考解析：病史、癥狀及體征均比較典型。

［不定項選擇題］4.本次就診前7天胸痛的原因是

A.心絞痛

B.肺梗死

C.食管炎

D.心肌梗死

E.夾層動脈瘤

參考答案：A

參考解析：病史、癥狀及體征均比較典型。

女，53歲，農(nóng)民，腹瀉2個月余，4?7次/天，量不定，為果醬樣大便，查

體：腹軟，無壓痛及包塊。

［不定項選擇題］5.診斷最可能的是

A.腸道寄生蟲感染

B.腸結(jié)核

C.急性細菌性痢疾

D.阿米巴痢疾

E.腸激惹綜合征

參考答案：D

參考解析：果醬樣大便常見于阿米巴痢疾。

［不定項選擇題］6.明確診斷需做的最恰當(dāng)檢查是

A.大便常規(guī)

B.B超

C.胸片

D.便培養(yǎng)

E.電子結(jié)腸鏡

參考答案：D

參考解析：果醬樣大便常見于阿米巴痢疾。

男，50歲，進餐時突發(fā)呼吸困難，吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹

陷。既往體健。

［不定項選擇題］7.首先考慮的臨床診斷是

A.急性左心功能不全

B.右心功能不全

C.肺栓塞

D.支氣管異物

E.肺水腫

參考答案：D

［不定項選擇題］8.明確診斷的首選檢查是

A.胸透

B.胸部CT

C.血常規(guī)

D.心電圖

E.纖維支氣管鏡

參考答案：E

女，53歲，5年前行乳腺癌手術(shù)，術(shù)后化療半年余。近6個月來發(fā)現(xiàn)在左鎖骨

上淋巴結(jié)腫大，近1個月來出現(xiàn)胸憋、氣短而就診，查：血常規(guī)示Hbl09g/L,

WBC6X109/L,血沉45nlm/第1小時末，胸部正側(cè)位示右肺腫塊陰影，心影向兩

側(cè)擴大，心臟搏動減弱。

［不定項選擇題］9.最簡單易行的確診方法是

A.心電圖

B.超聲心動圖

C.核素掃描

D.肺部CT

E.肝功能

參考答案：B

參考解析：1.患者很可能出現(xiàn)乳腺癌淋巴和肺轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)心影大，搏動弱，胸

憋，要注意有無心包侵犯并引起積液的問題。4.患者表現(xiàn)提示可能有急性心臟

壓塞。

［不定項選擇題］10.檢查證實該患者中等量心包積液，引起該患者心臟積液最可

能的病因是

A.感染性

B.心肌梗死后綜合征

C.腫瘤

D.放射損傷、大血管破裂

E.非特異性

參考答案：C

參考解析：1.患者很可能出現(xiàn)乳腺癌淋巴和肺轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)心影大，搏動弱，胸

憋，要注意有無心包侵犯并引起積液的問題。4.患者表現(xiàn)提示可能有急性心臟

壓塞。

［不定項選擇題］11.進一步確認的首選檢查是

A.心包穿刺查心包積液性質(zhì)

B.頻譜心電

C.心導(dǎo)管檢查

D.胸部高分辨CT

E.心電圖

參考答案：A

參考解析：1.患者很可能出現(xiàn)乳腺癌淋巴和肺轉(zhuǎn)移。現(xiàn)心影大，搏動弱，胸

憋，要注意有無心包侵犯并引起積液的問題。4.患者表現(xiàn)提示可能有急性心臟

壓塞。

［不定項選擇題］12.2天來患者突感癥狀加重，不能平臥，檢查：血壓

85/50mmHg,心濁音界明顯擴大，心音低頓而遙遠，心率110次/分，雙下肢水

腫，有奇脈，其可能的原因是

A.胸腔積液

B.心臟壓塞

C.肺栓塞

D.肺大皰形成

E.急性左心衰竭

參考答案：B

參考解析：L患者很可能出現(xiàn)乳腺癌淋巴和肺轉(zhuǎn)移。現(xiàn)心影大，搏動弱，胸

憋，要注意有無心包侵犯并引起積液的問題。4.患者表現(xiàn)提示可能有急性心臟

壓塞。

女，26歲，心悸、面色蒼白、鞏膜輕度黃染10余天，脾肋下約2指。血紅蛋

白76g/L,網(wǎng)織紅細胞12%。

［不定項選擇題］13.如患者為自身免疫性溶血性貧血，可出現(xiàn)的陽性試驗是

A.酸溶血試驗陽性

B.Coombs試驗陽性

C.熱溶血試驗陽性

D.蔗糖水試驗陽性

E.蛇毒因子溶血試驗陽性

參考答案：B

［不定項選擇題］14.如患者為溫抗體型自身免疫性溶血性貧血，則抗體類型主要

為

A.SIgA

B.IgD

C.IgG

D.IgE

E.IgM

參考答案：c

［不反項選擇題］15.首選的治療方案是

A.糖皮質(zhì)激素

B.病因治療

C.脾切除

D.環(huán)磷酰胺

E.血液透析

參考答案：A

女，29歲，間歇性上腹隱痛伴反酸4年，腹痛以空腹為甚，進食后可緩解，冬

春季多發(fā)。

［不定項選擇題］16.此患者診斷最可能的是

A.糜爛性胃炎

B.非萎縮性胃炎

C.十二指腸潰瘍

D.胃癌

E.胃食管反流病

參考答案：C

［不定項選擇題］17.首選的診斷方法是

A.胃液分析

B.胃鏡檢查

C.銀劑造影

D.血清胃泌素測定

E.B超

參考答案：B

女性，65歲。慢性支氣管炎及阻塞性肺氣腫病史30余年，因反復(fù)雙下肢水腫2

年加重伴咳嗽、咳痰2周，口唇發(fā)絹、神志恍惚。查體：雙中下肺聞及干濕啰

音，心率130次/分，可聞及期前收縮。

［不定項選擇題］18.診斷患者肺心病的必備條件是

A.呼吸困難

B.重度肺氣腫

C.肺動脈高壓

D.通氣功能障礙

E.雙下肢水腫

參考答案：C

參考解析：各種因素均導(dǎo)致肺動脈高壓，引起心功能異常。

［不定項選擇題］19.該患者發(fā)生意識障礙最可能的原因是

A.動脈血PaC02升高

B.動脈血PaOz下降

C.水腫

D.心排血量升高

E.合并腦血管意外

參考答案：A

參考解析：各種因素均導(dǎo)致肺動脈高壓，引起心功能異常。

［不定項選擇題］20.改善患者意識障礙最主要的措施是

A.甘露醇脫水

B.靜脈注射納洛酮

C.手術(shù)

D.內(nèi)科保守治療

E.機械通氣

參考答案：E

參考解析：各種因素均導(dǎo)致肺動脈高壓，引起心功能異常。

女性，32歲，查體發(fā)現(xiàn)血壓190/lOOmmHg。尿檢紅細胞4?10個/HP,血紅蛋白

115g/d,血肌酎680umol/L。B超顯示雙腎可見多個大小不等的囊腫。其父死

于尿毒癥，診斷為多囊腎。

［不定項選擇題］21.本病常見的遺傳方式為

A.性染色體隱性遺傳

B.常染色體顯性遺傳

C.常染色體隱性遺傳

D.性染色體顯性遺傳

E.多基因遺傳

參考答案：B

參考解析：1.據(jù)遺傳學(xué)特點，分為常染色體顯性遺傳性多囊腎（ADPKD）和常染

色體隱性遺傳性多囊腎（ARPKD）兩類。常染色體顯性遺傳性多囊腎常見。3.囊

腫去頂減壓術(shù)：此手術(shù)減輕了囊腫對腎實質(zhì)的壓迫，保護了大多數(shù)剩余腎單位

免遭擠壓和進一步損害，使腎缺血狀況有所改善，部分腎功能單位得到恢復(fù)，

延緩了疾病的發(fā)展。

［不定項選擇題］22.該患者貧血程度較輕的主要原因是

A.女性

B.對促紅素分泌的影響相對較小

C.無明顯血尿

D.腎衰竭由高血壓引起

E.尿毒癥家族史

參考答案：B

參考解析：1.據(jù)遺傳學(xué)特點，分為常染色體顯性遺傳性多囊腎（ADPKD）和常染

色體隱性遺傳性多囊腎（ARPKD）兩類。常染色體顯性遺傳性多囊腎常見。3.囊

腫去頂減壓術(shù)：此手術(shù)減輕了囊腫對腎實質(zhì)的壓迫，保護了大多數(shù)剩余腎單位

免遭擠壓和進一步損害，使腎缺血狀況有所改善，部分腎功能單位得到恢復(fù)，

延緩了疾病的發(fā)展。

［不定項選擇題］23.延緩腎衰竭進展的主要方法是

A.切除腎囊腫

B.止痛藥

C.降血壓達目標值

D.護腎藥物治療

E.腸道清除毒素

參考答案：A

參考解析：1.據(jù)遺傳學(xué)特點，分為常染色體顯性遺傳性多囊腎（ADPKD）和常染

色體隱性遺傳性多囊腎（ARPKD）兩類。常染色體顯性遺傳性多囊腎常見。3.囊

腫去頂減壓術(shù)：此手術(shù)減輕了囊腫對腎實質(zhì)的壓迫，保護了大多數(shù)剩余腎單位

免遭擠壓和進一步損害，使腎缺血狀況有所改善，部分腎功能單位得到恢復(fù)，

延緩了疾病的發(fā)展。

患者，女性，50歲，上腹脹滿5年，2個月來食欲缺乏，全身無力，體檢無明

顯異常發(fā)現(xiàn)，X線領(lǐng)劑未見異常。胃鏡活檢：炎性細胞浸潤及腸上皮化生，未

見腺體萎縮。

［不定項選擇題］24.患者初步診斷為

A.幽門管潰瘍

B.賁門梗阻

C.慢性萎縮性胃炎

D.慢性淺表性胃炎

E.早期胃癌

參考答案：D

［不定項選擇題］25.患者因感冒自服對乙酰氨基酚1片，后感上腹不適，惡心、

嘔吐咖啡樣物約400ml,首選治療是

A.注射維生素K

B.口服云南白藥

C.注射神經(jīng)垂體素

D.口服替硝嚏

E.靜滴西咪替丁

參考答案：E

［不定項選擇題］26.下列哪項最可能是萎縮性胃炎癌前病變的病理改變

A.幽門螺桿菌感染

B.腸上皮胃黏膜化生

C.黏膜固有膜腺體化生

D.重度不典型增生

E.腺體萎縮伴局部增生

參考答案：D

患者，女性，37歲，近1個月來出現(xiàn)上腹部隱痛、燒灼感、反酸、曖氣、惡

心，彎腰或躺下時加重，但食欲良好，體重?zé)o減輕。

［不定項選擇題］27.最可能的診斷是

A.慢性淺表性胃炎

B.復(fù)合型潰瘍

C.胃食管反流病

D.食管癌

E.Barrett食管

參考答案：C

參考解析：胃食管反流病的最常見癥狀是反酸并伴燒心，也有胸骨后痛、吞咽

困難，咳嗽、氣喘及咽部異物感等。

［不定項選擇題］28.治療胃食管反流病至少應(yīng)持續(xù)用藥多久

A.3個月

B.6個月

C.9個月

D.1年左右

E.6周

參考答案：B

參考解析：胃食管反流病的最常見癥狀是反酸并伴燒心，也有胸骨后痛、吞咽

困難，咳嗽、氣喘及咽部異物感等。

患者，女，25歲。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎8年，一直服用布洛芬。近1個月上腹痛，排

黑糞1?2次/天。

［不定項選擇題］29.為明確診斷，應(yīng)首選的檢查方法是

A.PPI試驗

B.血常規(guī)

C.上消化道造影

D.胃鏡

E.腫瘤標記物檢測

參考答案：D

［不定項選擇題］30.最佳的治療方法是

A.換用奈普生，加用總受體拮抗劑

B.繼續(xù)服用布洛芬，加用H2受體拮抗劑

C.繼續(xù)服用布洛芬，加用胃黏膜保護劑

D.繼續(xù)服用布洛芬，加用PPI制劑

E.停用布洛芬，加用PPI制劑

參考答案：E

［不定項選擇題］31.若經(jīng)正規(guī)治療2個月，復(fù)查糞隱血試驗仍（+）。不正確的

處理措施是

A.手術(shù)治療

B.胃鏡下介入治療

C.增加PPI劑量

D.檢測Hp,若陽性，予以根除治療

E.加用米索前列醇

參考答案：A

患者男性，29歲，反復(fù)上腹痛2年，加重伴黑便3天

［不定項選擇題］32.提問1：根據(jù)患者的“反復(fù)上腹痛”，應(yīng)考慮到哪些疾病

A.消化性潰瘍

B.膽石癥

C.炎癥性腸病

D.過敏性紫瘢

E.胸膜炎

F.腸梗阻

參考答案：ABCDEF

參考解析：1.患者為青年男性，反復(fù)上腹痛，應(yīng)初步考慮以下兩方面疾?。合?/p>

化系統(tǒng)疾病，常見疾病如消化性潰瘍、膽石癥、胰腺炎、胃食管反流病、腸道

寄生蟲病、腸梗阻或腸套疊等，少見疾病如炎癥性腸病、過敏性紫瘢、憩室炎

等；消化系統(tǒng)以外的疾病，如泌尿系結(jié)石、肺部感染或胸膜炎等有時也可表現(xiàn)

為腹痛。消化系統(tǒng)疾病的腹痛往往與進食、排便有關(guān)。患者在腹痛加重的同時

出現(xiàn)黑便，而黑便是消化道出血的重要征象。通過仔細問診，除外了藥物和飲

食的因素，以及口咽部出血，或呼吸道出血被吞入消化道的可能后，基本可以

將病變定位于消化道。2.通過問診可明確，患者反復(fù)上腹痛具有季節(jié)性，且有

空腹痛、夜間痛的規(guī)律，進食或服用胃藥后緩解。此次癥狀反復(fù)有明確誘因，

腹痛同時伴有黑便，首先考慮為十二指腸球部潰瘍合并出血。鑒別診斷方面需

要除外急性胃黏膜病變、胃癌、膽道出血、腸梗阻、炎癥性腸病及過敏性紫瘢

等疾病。因患者為年輕患者，無慢性消耗癥狀，胃癌的可能性不大；病程中無

發(fā)熱、黃疸，基本可除外膽道出血。3.體格檢查顯示輕度貧血，中上腹局部壓

痛。結(jié)合病史進一步需要進行實驗室和胃鏡等檢查來明確診斷。進一步的輔助

檢查應(yīng)選擇：①大便常規(guī)和便潛血：了解大便性狀，鏡檢是否有紅、白細胞，

潛血有無陽性。②血常規(guī)、肝腎功能、血淀粉酶、電解質(zhì)、ESR、CRP：了解有

無貧血、肝功能異常、急性胰腺炎、電解質(zhì)紊亂和炎癥指標的升高，有助于評

估失血的嚴重程度并進行鑒別診斷。③腹部超聲：了解肝臟形態(tài)，除外急性膽

囊炎及膽道梗阻。④腹部X線平片：除外腸梗阻、急性消化道穿孔及泌尿系結(jié)

石等引起急腹癥的常見病因。⑤胃鏡：明確胃十二指腸黏膜病變及消化道出血

部位，可以確立消化性潰瘍或急性胃黏膜病變的診斷；同時可取活檢進行病理

學(xué)檢查和幽門螺桿菌檢查。4.實驗室檢查顯示，患者存在消化道出血，并有輕

度貧血。胃鏡結(jié)果證實了十二指腸球潰瘍并出血的診斷；形態(tài)上觀察，消化性

潰瘍處于活動期，即A1期，幽門螺桿菌感染是消化性潰瘍的主要病因。同時，

輔助檢查基本除外了急性胰膽疾病、腸梗阻，也不支持炎癥性腸病。根據(jù)內(nèi)鏡

所見及臨床表現(xiàn)，患者消化道出血已經(jīng)停止。因此，治療上主要針對潰瘍病，

并進行Hp的根除治療。正規(guī)抗?jié)冎委煟嬍成钫{(diào)整外，應(yīng)使用抑酸藥物

治療。具體藥物首選質(zhì)子泵抑制劑，每日一片，治療4?6周。HRA：抑酸作用

較弱，用藥療程需要適當(dāng)延長?？?jié)冎委熯^程中同時合用黏膜保護劑治療，

可以提高潰瘍愈合率及愈合質(zhì)量，但是長期使用可引起金屬中毒、便秘等副作

用。

［不定項選擇題］33.提問2：［問診結(jié)果］患者以往多在冬春季節(jié)變化時出現(xiàn)腹

痛，發(fā)作時餐前空腹時上腹痛明顯，進食后減輕，曾有夜間痛。自行服用胃藥

并注意飲食后癥狀5?10天可逐漸緩解。此次癥狀反復(fù)前，患者工作緊張、曾

連續(xù)加班熬夜數(shù)天。腹痛主要位于中上腹部，呈鈍痛，無放射痛，無發(fā)熱、皮

疹、腹瀉。疼痛劇烈時伴惡心、反酸，未嘔吐。3天前發(fā)現(xiàn)大便發(fā)黑，呈糊狀，

量約100ml,1?2次/日。無頭暈、心悸、乏力等不適。曾自行口服三九胃泰及

云南白藥治療，腹痛略緩解。患者平素排便規(guī)律，1?2天排便一次，為黃色成

形軟便。體重穩(wěn)定。無長期服藥史，家中無類似病史者。根據(jù)問診結(jié)果，該患

者首先應(yīng)該考慮的疾病為

A.十二指腸球部潰瘍合并出血

B.急性胃黏膜病變

C.胃癌

D.膽道出血

E.炎癥性腸病

F.過敏性紫瘢

參考答案：A

參考解析：1.患者為青年男性，反復(fù)上腹痛，應(yīng)初步考慮以下兩方面疾?。合?/p>

化系統(tǒng)疾病，常見疾病如消化性潰瘍、膽石癥、胰腺炎、胃食管反流病、腸道

寄生蟲病、腸梗阻或腸套疊等，少見疾病如炎癥性腸病、過敏性紫瘢、憩室炎

等；消化系統(tǒng)以外的疾病，如泌尿系結(jié)石、肺部感染或胸膜炎等有時也可表現(xiàn)

為腹痛。消化系統(tǒng)疾病的腹痛往往與進食、排便有關(guān)?；颊咴诟雇醇又氐耐瑫r

出現(xiàn)黑便，而黑便是消化道出血的重要征象。通過仔細問診，除外了藥物和飲

食的因素，以及口咽部出血，或呼吸道出血被吞入消化道的可能后，基本可以

將病變定位于消化道。2.通過問診可明確，患者反復(fù)上腹痛具有季節(jié)性，且有

空腹痛、夜間痛的規(guī)律，進食或服用胃藥后緩解。此次癥狀反復(fù)有明確誘因，

腹痛同時伴有黑便，首先考慮為十二指腸球部潰瘍合并出血。鑒別診斷方面需

要除外急性胃黏膜病變、胃癌、膽道出血、腸梗阻、炎癥性腸病及過敏性紫瘢

等疾病。因患者為年輕患者，無慢性消耗癥狀，胃癌的可能性不大；病程中無

發(fā)熱、黃疸，基本可除外膽道出血。3.體格檢查顯示輕度貧血，中上腹局部壓

痛。結(jié)合病史進一步需要進行實驗室和胃鏡等檢查來明確診斷。進一步的輔助

檢查應(yīng)選擇：①大便常規(guī)和便潛血：了解大便性狀，鏡檢是否有紅、白細胞，

潛血有無陽性。②血常規(guī)、肝腎功能、血淀粉酶、電解質(zhì)、ESR、CRP：了解有

無貧血、肝功能異常、急性胰腺炎、電解質(zhì)紊亂和炎癥指標的升高，有助于評

估失血的嚴重程度并進行鑒別診斷。③腹部超聲：了解肝臟形態(tài)，除外急性膽

囊炎及膽道梗阻。④腹部X線平片：除外腸梗阻、急性消化道穿孔及泌尿系結(jié)

石等引起急腹癥的常見病因。⑤胃鏡：明確胃十二指腸黏膜病變及消化道出血

部位，可以確立消化性潰瘍或急性胃黏膜病變的診斷；同時可取活檢進行病理

學(xué)檢查和幽門螺桿菌檢查。4.實驗室檢查顯示，患者存在消化道出血，并有輕

度貧血。胃鏡結(jié)果證實了十二指腸球潰瘍并出血的診斷；形態(tài)上觀察，消化性

潰瘍處于活動期，即A1期，幽門螺桿菌感染是消化性潰瘍的主要病因。同時，

輔助檢查基本除外了急性胰膽疾病、腸梗阻，也不支持炎癥性腸病。根據(jù)內(nèi)鏡

所見及臨床表現(xiàn)，患者消化道出血已經(jīng)停止。因此，治療上主要針對潰瘍病，

并進行Hp的根除治療。正規(guī)抗?jié)冎委煟嬍成钫{(diào)整外，應(yīng)使用抑酸藥物

治療。具體藥物首選質(zhì)子泵抑制劑，每日一片，治療4?6周。HRA：抑酸作用

較弱，用藥療程需要適當(dāng)延長?？?jié)冎委熯^程中同時合用黏膜保護劑治療，

可以提高潰瘍愈合率及愈合質(zhì)量，但是長期使用可引起金屬中毒、便秘等副作

用。

［不定項選擇題］34.提問3：［體檢結(jié)果］T36.5C,R18次/分，P72次/分，

BP110/70mmHgo瞼結(jié)膜略蒼白。發(fā)育良好，營養(yǎng)中等。心、肺查體正常。腹部

平軟，中上腹輕壓痛，無反跳痛和肌緊張，肝脾肋下未及，腸鳴音4次/分，無

氣過水聲和高調(diào)腸鳴音。根據(jù)目前的信息，患者應(yīng)做的輔助檢查包括

A.大便常規(guī)和潛血

B.腹部超聲

C.腹部X線平片

D.結(jié)腸鏡

E.胃鏡

F.腹腔穿刺

參考答案：ABCE

參考解析：1.患者為青年男性，反復(fù)上腹痛，應(yīng)初步考慮以下兩方面疾?。合?/p>

化系統(tǒng)疾病，常見疾病如消化性潰瘍、膽石癥、胰腺炎、胃食管反流病、腸道

寄生蟲病、腸梗阻或腸套疊等，少見疾病如炎癥性腸病、過敏性紫瘢、憩室炎

等；消化系統(tǒng)以外的疾病，如泌尿系結(jié)石、肺部感染或胸膜炎等有時也可表現(xiàn)

為腹痛。消化系統(tǒng)疾病的腹痛往往與進食、排便有關(guān)?；颊咴诟雇醇又氐耐瑫r

出現(xiàn)黑便，而黑便是消化道出血的重要征象。通過仔細問診，除外了藥物和飲

食的因素，以及口咽部出血，或呼吸道出血被吞入消化道的可能后，基本可以

將病變定位于消化道。2.通過問診可明確，患者反復(fù)上腹痛具有季節(jié)性，且有

空腹痛、夜間痛的規(guī)律，進食或服用胃藥后緩解。此次癥狀反復(fù)有明確誘因，

腹痛同時伴有黑便，首先考慮為十二指腸球部潰瘍合并出血。鑒別診斷方面需

要除外急性胃黏膜病變、胃癌、膽道出血、腸梗阻、炎癥性腸病及過敏性紫瘢

等疾病。因患者為年輕患者，無慢性消耗癥狀，胃癌的可能性不大；病程中無

發(fā)熱、黃疸，基本可除外膽道出血。3.體格檢查顯示輕度貧血，中上腹局部壓

痛。結(jié)合病史進一步需要進行實驗室和胃鏡等檢查來明確診斷。進一步的輔助

檢查應(yīng)選擇：①大便常規(guī)和便潛血：了解大便性狀，鏡檢是否有紅、白細胞，

潛血有無陽性。②血常規(guī)、肝腎功能、血淀粉酶、電解質(zhì)、ESR、CRP：了解有

無貧血、肝功能異常、急性胰腺炎、電解質(zhì)紊亂和炎癥指標的升高，有助于評

估失血的嚴重程度并進行鑒別診斷。③腹部超聲：了解肝臟形態(tài)，除外急性膽

囊炎及膽道梗阻。④腹部X線平片：除外腸梗阻、急性消化道穿孔及泌尿系結(jié)

石等引起急腹癥的常見病因。⑤胃鏡：明確胃十二指腸黏膜病變及消化道出血

部位，可以確立消化性潰瘍或急性胃黏膜病變的診斷；同時可取活檢進行病理

學(xué)檢查和幽門螺桿菌檢查。4.實驗室檢查顯示，患者存在消化道出血，并有輕

度貧血。胃鏡結(jié)果證實了十二指腸球潰瘍并出血的診斷；形態(tài)上觀察，消化性

潰瘍處于活動期，即A1期，幽門螺桿菌感染是消化性潰瘍的主要病因。同時，

輔助檢查基本除外了急性胰膽疾病、腸梗阻，也不支持炎癥性腸病。根據(jù)內(nèi)鏡

所見及臨床表現(xiàn)，患者消化道出血已經(jīng)停止。因此，治療上主要針對潰瘍病，

并進行Hp的根除治療。正規(guī)抗?jié)冎委?，除飲食生活調(diào)整外，應(yīng)使用抑酸藥物

治療。具體藥物首選質(zhì)子泵抑制劑，每日一片，治療4?6周。HRA：抑酸作用

較弱，用藥療程需要適當(dāng)延長。抗?jié)冎委熯^程中同時合用黏膜保護劑治療，

可以提高潰瘍愈合率及愈合質(zhì)量，但是長期使用可引起金屬中毒、便秘等副作

用。

［不定項選擇題］35.提問4：［檢查結(jié)果］①便常規(guī)和潛血：黑色糊狀，紅白細

胞（-），潛血陽性。②血常規(guī)：WBC7.9X109/L,GR74.5%,HGB98g/L,PLT344

X109/L；肝腎功能和電解質(zhì)正常，ALB35g/L,P-AMY86U/L；ESR14mm/h；

CRP1.7mg/dlo③腹部超聲：肝膽胰脾形態(tài)未見異常。④腹部平片：結(jié)腸內(nèi)少量

積氣，未見明顯液氣平及膈下游離氣體。⑤胃鏡：十二指腸球部前壁可見圓形

潰瘍凹陷，直徑1.0cm,表面覆黃白苔，潰瘍底部中央有紅色血痂，潰瘍周邊黏

膜充血腫脹，十二指腸球腔略狹小，內(nèi)鏡尚能通過；胃黏膜未見明顯異常。幽

門螺桿菌快速尿素酶試驗(+)。根據(jù)目前的信息，該患者的治療應(yīng)為

A.休息、規(guī)律飲食

B.抑酸藥物

C.黏膜保護劑

D.根除Hp治療

E.胃鏡止血

F.手術(shù)切除

參考答案：ABCD

參考解析：1.患者為青年男性，反復(fù)上腹痛，應(yīng)初步考慮以下兩方面疾?。合?/p>

化系統(tǒng)疾病，常見疾病如消化性潰瘍、膽石癥、胰腺炎、胃食管反流病、腸道

寄生蟲病、腸梗阻或腸套疊等，少見疾病如炎癥性腸病、過敏性紫瘢、憩室炎

等；消化系統(tǒng)以外的疾病，如泌尿系結(jié)石、肺部感染或胸膜炎等有時也可表現(xiàn)

為腹痛。消化系統(tǒng)疾病的腹痛往往與進食、排便有關(guān)?；颊咴诟雇醇又氐耐瑫r

出現(xiàn)黑便，而黑便是消化道出血的重要征象。通過仔細問診，除外了藥物和飲

食的因素，以及口咽部出血，或呼吸道出血被吞入消化道的可能后，基本可以

將病變定位于消化道。2.通過問診可明確，患者反復(fù)上腹痛具有季節(jié)性，且有

空腹痛、夜間痛的規(guī)律，進食或服用胃藥后緩解。此次癥狀反復(fù)有明確誘因，

腹痛同時伴有黑便，首先考慮為十二指腸球部潰瘍合并出血。鑒別診斷方面需

要除外急性胃黏膜病變、胃癌、膽道出血、腸梗阻、炎癥性腸病及過敏性紫瘢

等疾病。因患者為年輕患者，無慢性消耗癥狀，胃癌的可能性不大；病程中無

發(fā)熱、黃疸，基本可除外膽道出血。3.體格檢查顯示輕度貧血，中上腹局部壓

痛。結(jié)合病史進一步需要進行實驗室和胃鏡等檢查來明確診斷。進一步的輔助

檢查應(yīng)選擇：①大便常規(guī)和便潛血：了解大便性狀，鏡檢是否有紅、白細胞，

潛血有無陽性。②血常規(guī)、肝腎功能、血淀粉酶、電解質(zhì)、ESR、CRP：了解有

無貧血、肝功能異常、急性胰腺炎、電解質(zhì)紊亂和炎癥指標的升高，有助于評

估失血的嚴重程度并進行鑒別診斷。③腹部超聲：了解肝臟形態(tài)，除外急性膽

囊炎及膽道梗阻。④腹部X線平片：除外腸梗阻、急性消化道穿孔及泌尿系結(jié)

石等引起急腹癥的常見病因。⑤胃鏡：明確胃十二指腸黏膜病變及消化道出血

部位，可以確立消化性潰瘍或急性胃黏膜病變的診斷；同時可取活檢進行病理

學(xué)檢查和幽門螺桿菌檢查。4.實驗室檢查顯示，患者存在消化道出血，并有輕

度貧血。胃鏡結(jié)果證實了十二指腸球潰瘍并出血的診斷；形態(tài)上觀察，消化性

潰瘍處于活動期，即A1期，幽門螺桿菌感染是消化性潰瘍的主要病因。同時，

輔助檢查基本除外了急性胰膽疾病、腸梗阻，也不支持炎癥性腸病。根據(jù)內(nèi)鏡

所見及臨床表現(xiàn)，患者消化道出血已經(jīng)停止。因此，治療上主要針對潰瘍病，

并進行Hp的根除治療。正規(guī)抗?jié)冎委?，除飲食生活調(diào)整外，應(yīng)使用抑酸藥物

治療。具體藥物首選質(zhì)子泵抑制劑，每日一片，治療4?6周。HRA：抑酸作用

較弱，用藥療程需要適當(dāng)延長。抗?jié)冎委熯^程中同時合用黏膜保護劑治療，

可以提高潰瘍愈合率及愈合質(zhì)量，但是長期使用可引起金屬中毒、便秘等副作

用。

男性患者，40歲，腰背痛伴中上腹脹痛8小時。

［不定項選擇題］36.提問1：根據(jù)目前的信息，該患者應(yīng)重點排除的病變部位是

A.胃部病變

B.膽囊病變

C.胰腺病變

D.腎臟病變

E.十二指腸病變

F.主動脈病變

參考答案：CDF

參考解析：1.腰背痛是最常見的醫(yī)學(xué)癥狀之一，絕大多數(shù)腰背痛與背部神經(jīng)、

肌肉和脊柱病變。有關(guān)，但約有5%的患者系內(nèi)臟病變所致。本例除腰背痛外，

尚有腹痛，提示病變位于腹膜后，因此應(yīng)重點除外腹膜后病變，例如胰腺、腎

臟和主動脈。2.急性中上腹劇痛需考慮胃腸穿孔，膽石癥，胰腺炎，主動脈夾

層，缺血性腸病等。本例腹痛伴腰背痛，屈曲位緩解，提示病變位于腹膜后，

胰腺和血管疾病需重點考慮。十二指腸潰瘍造成后壁穿孔也可有類似表現(xiàn)，但

多有慢性腹痛的病史，與本例不符。腹主動脈夾層多有高血壓病史，疼痛多向

下放射，本例可能性較小。缺血性腸病若系動脈粥樣硬化所致，則很少突然起

病。急性腸系膜上動脈栓塞可表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，栓子多來源于心臟，例如

房顫，該病腹痛癥狀劇烈，而體征常常輕微。少數(shù)內(nèi)科疾病也可表現(xiàn)為急性中

上腹痛，酷似外科急腹癥，例如酮癥酸中毒，腎上腺危象，重金屬中毒以及葉

琳病等，但發(fā)病率較低，目前尚無證據(jù)支持。3.中上腹有明確壓痛，但無腹膜

炎體征，胃腸穿孔可能性相對較小。膽絞痛部位可位于中上腹，但性質(zhì)為神經(jīng)

牽涉痛，多無明顯壓痛，若膽石嵌頓于膽囊頸部引起膽囊炎，則體征多位于右

上腹，與本例不符。循環(huán)系統(tǒng)體檢陰性，結(jié)合病史可基本除外血管病變。患者

體型較胖，長期大量飲酒，腹痛特點符合腹膜后病變，應(yīng)重點考慮急性胰腺

炎。癥狀已有8小時，若系胰腺炎所致，血淀粉酶和脂肪酶應(yīng)有明顯升高。若

胰腺炎診斷成立，應(yīng)明確病因并評估病情嚴重程度。受腸積氣的影響，超聲觀

察胰腺病變常受很大限制，必要時應(yīng)行腹部CT檢查。CT的意義在于了解胰腺形

態(tài)，評估病情及預(yù)后，同時進一步除外其他病變（例如空腔臟器穿孔）。少數(shù)

內(nèi)科疾病也可表現(xiàn)為急性中上腹痛，酷似外科急腹癥，例如酮癥酸中毒，腎上

腺危象，重金屬中毒以及口卜琳病等，發(fā)病率較低，目前尚無證據(jù)支持或否定。4

患者體型較胖，長期大量飲酒，腹痛特點符合腹膜后病變，應(yīng)重點考慮急性胰

腺炎，同時進一步除外其他病變(例如空腔臟器穿孔)。①血常規(guī)、肝腎功

能、電解質(zhì)：屬于急腹癥的常規(guī)檢查。②血淀粉酶和脂肪酶：起病已有8小

時一，若為胰腺炎則胰功應(yīng)有所變化，血淀粉酶升高三倍以上者有利于急性胰腺

炎的診斷。③C反應(yīng)蛋白：提示炎癥病變的程度，且與急性胰腺炎病情輕重和轉(zhuǎn)

歸相關(guān)。④腹部超聲：超聲容易受胃腸道內(nèi)氣體的干擾，觀察腹膜后病變有時

受限。但可用于了解有無肝臟、膽囊、胰腺等疾病，還可觀察腹主動脈和腎

臟。⑤腹部CT:CT顯示胰腺、主動脈等腹膜后病變優(yōu)于超聲，有很大的診斷意

義。5.血淀粉酶及脂肪酶明顯升高，超過正常上限3?5倍，結(jié)合臨床表現(xiàn)，急

性胰腺炎診斷明確。本例長期大量飲酒，血脂升高，應(yīng)是誘發(fā)胰腺炎的主要原

因。我國人群中急性胰腺炎還常見于膽源性，即膽總管結(jié)石嵌頓于壺腹部，引

起胰管內(nèi)壓力升高，造成胰腺炎。及早發(fā)現(xiàn)膽源性胰腺炎(GAP)對于治療極為重

要，膽石持續(xù)嵌頓者可能需要逆行胰膽管造影(ERCP)及內(nèi)鏡下乳頭切開術(shù)(EST)

的處理。臨床研究發(fā)現(xiàn)，GAP多有轉(zhuǎn)氨酶的升高，ALT或AST大于100U/L診斷

GAP的敏感性為55%,特異性為93%,陽性似然比約為8?9。而本例超聲未見膽

石，肝外膽管無擴張，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素及膽管酶均正常，故膽源性胰腺炎可以

除外。急性胰腺炎的其他病因，包括藥物，高鈣血癥，自身免疫病，腫瘤，感

染等，目前尚無證據(jù)支持。6.該患者急性輕癥胰腺炎診斷明確，可給予常規(guī)處

理。由于病情較輕，因此不需要抗生素和生長抑素治療。目前認為，存在胰腺

壞死的SAP病例有可能從抗生素治療中獲益，而MAP除膽源性以外，不必常規(guī)

使用抗生素，本例考慮酒精性因素為主，無使用抗生素的指征。檢測CRP變化

有助于判斷病情轉(zhuǎn)歸，高脂血癥是急性胰腺炎的常見病因，本例體型肥胖，需

常規(guī)檢查，并根據(jù)結(jié)果給予患者一定的宣教。

［不定項選擇題］37.提問2：［問診結(jié)果］患者于8小時前大量飲酒并飽餐后突

發(fā)腰背痛，為刀割樣劇痛，伴中上腹脹痛，屈曲位稍緩解，惡心，嘔吐胃內(nèi)容

物，吐后腹痛無緩解。無發(fā)熱、腹瀉、嘔血。既往有高脂血癥，否認高血壓、

糖尿病病史。因工作原因長期大量飲酒，平均每日飲高度白酒400g。根據(jù)問診

結(jié)果，該患者最可能的疾病是

A.胃腸穿孔

B.膽石癥

C.胰腺炎

D.主動脈夾層

E.缺血性腸病

F.急性腸系膜上動脈栓塞

參考答案：C

參考解析：1.腰背痛是最常見的醫(yī)學(xué)癥狀之一，絕大多數(shù)腰背痛與背部神經(jīng)、

肌肉和脊柱病變。有關(guān)，但約有5%的患者系內(nèi)臟病變所致。本例除腰背痛外，

尚有腹痛，提示病變位于腹膜后，因此應(yīng)重點除外腹膜后病變，例如胰腺、腎

臟和主動脈。2.急性中上腹劇痛需考慮胃腸穿孔，膽石癥，胰腺炎，主動脈夾

層，缺血性腸病等。本例腹痛伴腰背痛，屈曲位緩解，提示病變位于腹膜后，

胰腺和血管疾病需重點考慮。十二指腸潰瘍造成后壁穿孔也可有類似表現(xiàn)，但

多有慢性腹痛的病史，與本例不符。腹主動脈夾層多有高血壓病史，疼痛多向

下放射，本例可能性較小。缺血性腸病若系動脈粥樣硬化所致，則很少突然起

病。急性腸系膜上動脈栓塞可表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，栓子多來源于心臟，例如

房顫，該病腹痛癥狀劇烈，而體征常常輕微。少數(shù)內(nèi)科疾病也可表現(xiàn)為急性中

上腹痛，酷似外科急腹癥，例如酮癥酸中毒，腎上腺危象，重金屬中毒以及嚇

琳病等，但發(fā)病率較低，目前尚無證據(jù)支持。3.中上腹有明確壓痛，但無腹膜

炎體征，胃腸穿孔可能性相對較小。膽絞痛部位可位于中上腹，但性質(zhì)為神經(jīng)

牽涉痛，多無明顯壓痛，若膽石嵌頓于膽囊頸部引起膽囊炎，則體征多位于右

上腹，與本例不符。循環(huán)系統(tǒng)體檢陰性，結(jié)合病史可基本除外血管病變?；颊?/p>

體型較胖，長期大量飲酒，腹痛特點符合腹膜后病變，應(yīng)重點考慮急性胰腺

炎。癥狀已有8小時，若系胰腺炎所致，血淀粉酶和脂肪酶應(yīng)有明顯升高。若

胰腺炎診斷成立，應(yīng)明確病因并評估病情嚴重程度。受腸積氣的影響，超聲觀

察胰腺病變常受很大限制，必要時應(yīng)行腹部CT檢查。CT的意義在于了解胰腺形

態(tài)，評估病情及預(yù)后，同時進一步除外其他病變(例如空腔臟器穿孔)。少數(shù)

內(nèi)科疾病也可表現(xiàn)為急性中上腹痛，酷似外科急腹癥，例如酮癥酸中毒，腎上

腺危象，重金屬中毒以及口卜琳病等，發(fā)病率較低，目前尚無證據(jù)支持或否定。4

患者體型較胖，長期大量飲酒，腹痛特點符合腹膜后病變，應(yīng)重點考慮急性胰

腺炎，同時進一步除外其他病變(例如空腔臟器穿孔)。①血常規(guī)、肝腎功

能、電解質(zhì)：屬于急腹癥的常規(guī)檢查。②血淀粉酶和脂肪酶：起病已有8小

時，若為胰腺炎則胰功應(yīng)有所變化，血淀粉酶升高三倍以上者有利于急性胰腺

炎的診斷。③C反應(yīng)蛋白：提示炎癥病變的程度，且與急性胰腺炎病情輕重和轉(zhuǎn)

歸相關(guān)。④腹部超聲：超聲容易受胃腸道內(nèi)氣體的干擾，觀察腹膜后病變有時

受限。但可用于了解有無肝臟、膽囊、胰腺等疾病，還可觀察腹主動脈和腎

臟。⑤腹部CT:CT顯示胰腺、主動脈等腹膜后病變優(yōu)于超聲，有很大的診斷意

義。5.血淀粉酶及脂肪酶明顯升高，超過正常上限3?5倍，結(jié)合臨床表現(xiàn)，急

性胰腺炎診斷明確。本例長期大量飲酒，血脂升高，應(yīng)是誘發(fā)胰腺炎的主要原

因。我國人群中急性胰腺炎還常見于膽源性，即膽總管結(jié)石嵌頓于壺腹部，引

起胰管內(nèi)壓力升高，造成胰腺炎。及早發(fā)現(xiàn)膽源性胰腺炎(GAP)對于治療極為重

要，膽石持續(xù)嵌頓者可能需要逆行胰膽管造影(ERCP)及內(nèi)鏡下乳頭切開術(shù)(EST)

的處理。臨床研究發(fā)現(xiàn)，GAP多有轉(zhuǎn)氨酶的升高，ALT或AST大于100U/L診斷

GAP的敏感性為55%,特異性為93%,陽性似然比約為8?9。而本例超聲未見膽

石，肝外膽管無擴張，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素及膽管酶均正常，故膽源性胰腺炎可以

除外。急性胰腺炎的其他病因，包括藥物，高鈣血癥，自身免疫病，腫瘤，感

染等，目前尚無證據(jù)支持。6.該患者急性輕癥胰腺炎診斷明確，可給予常規(guī)處

理。由于病情較輕，因此不需要抗生素和生長抑素治療。目前認為，存在胰腺

壞死的SAP病例有可能從抗生素治療中獲益，而MAP除膽源性以外，不必常規(guī)

使用抗生素，本例考慮酒精性因素為主，無使用抗生素的指征。檢測CRP變化

有助于判斷病情轉(zhuǎn)歸，高脂血癥是急性胰腺炎的常見病因，本例體型肥胖，需

常規(guī)檢查，并根據(jù)結(jié)果給予患者一定的宣教。

［不定項選擇題］38.提問3：［體檢結(jié)果］體溫37.5C,心率105次/分，呼吸

16次/分，血壓125/55mmHg。體形較胖，體重指數(shù)29.2。神清，急性病容，鞏

膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心界正常大小，心律齊，未聞及雜音。雙

肺呼吸音清。腹軟，中上腹壓痛（+）,無肌緊張及反跳痛，Murphy氏征（-），

肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音較弱，1?2次/分。雙下肢不腫。

腰背部及神經(jīng)系統(tǒng)（-）。根據(jù)體檢結(jié)果結(jié)合病史，可基本排除的疾病為

A.胃腸穿孔

B.膽石癥

C.胰腺炎

D.王動脈夾層

E.缺血性腸病

F.口卜琳病

參考答案：ABDE

參考解析：1.腰背痛是最常見的醫(yī)學(xué)癥狀之一，絕大多數(shù)腰背痛與背部神經(jīng)、

肌肉和脊柱病變。有關(guān)，但約有5%的患者系內(nèi)臟病變所致。本例除腰背痛外，

尚有腹痛，提示病變位于腹膜后，因此應(yīng)重點除外腹膜后病變，例如胰腺、腎

臟和主動脈。2.急性中上腹劇痛需考慮胃腸穿孔，膽石癥，胰腺炎，主動脈夾

層，缺血性腸病等。本例腹痛伴腰背痛，屈曲位緩解，提示病變位于腹膜后，

胰腺和血管疾病需重點考慮。十二指腸潰瘍造成后壁穿孔也可有類似表現(xiàn)，但

多有慢性腹痛的病史，與本例不符。腹主動脈夾層多有高血壓病史，疼痛多向

下放射，本例可能性較小。缺血性腸病若系動脈粥樣硬化所致，則很少突然起

病。急性腸系膜上動脈栓塞可表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，栓子多來源于心臟，例如

房顫，該病腹痛癥狀劇烈，而體征常常輕微。少數(shù)內(nèi)科疾病也可表現(xiàn)為急性中

上腹痛，酷似外科急腹癥，例如酮癥酸中毒，腎上腺危象，重金屬中毒以及口卜

琳病等，但發(fā)病率較低，目前尚無證據(jù)支持。3.中上腹有明確壓痛，但無腹膜

炎體征，胃腸穿孔可能性相對較小。膽絞痛部位可位于中上腹，但性質(zhì)為神經(jīng)

牽涉痛，多無明顯壓痛，若膽石嵌頓于膽囊頸部引起膽囊炎，則體征多位于右

上腹，與本例不符。循環(huán)系統(tǒng)體檢陰性，結(jié)合病史可基本除外血管病變?；颊?/p>

體型較胖，長期大量飲酒，腹痛特點符合腹膜后病變，應(yīng)重點考慮急性胰腺

炎。癥狀已有8小時，若系胰腺炎所致，血淀粉酶和脂肪酶應(yīng)有明顯升高。若

胰腺炎診斷成立，應(yīng)明確病因并評估病情嚴重程度。受腸積氣的影響，超聲觀

察胰腺病變常受很大限制，必要時應(yīng)行腹部CT檢查。CT的意義在于了解胰腺形

態(tài)，評估病情及預(yù)后，同時進一步除外其他病變（例如空腔臟器穿孔）。少數(shù)

內(nèi)科疾病也可表現(xiàn)為急性中上腹痛，酷似外科急腹癥，例如酮癥酸中毒，腎上

腺危象，重金屬中毒以及口卜琳病等，發(fā)病率較低，目前尚無證據(jù)支持或否定。4

患者體型較胖，長期大量飲酒，腹痛特點符合腹膜后病變，應(yīng)重點考慮急性胰

腺炎，同時進一步除外其他病變(例如空腔臟器穿孔)。①血常規(guī)、肝腎功

能、電解質(zhì)：屬于急腹癥的常規(guī)檢查。②血淀粉酶和脂肪酶：起病已有8小

時，若為胰腺炎則胰功應(yīng)有所變化，血淀粉酶升高三倍以上者有利于急性胰腺

炎的診斷。③C反應(yīng)蛋白：提示炎癥病變的程度，且與急性胰腺炎病情輕重和轉(zhuǎn)

歸相關(guān)。④腹部超聲：超聲容易受胃腸道內(nèi)氣體的干擾，觀察腹膜后病變有時

受限。但可用于了解有無肝臟、膽囊、胰腺等疾病，還可觀察腹主動脈和腎

臟。⑤腹部CT:CT顯示胰腺、主動脈等腹膜后病變優(yōu)于超聲，有很大的診斷意

義。5.血淀粉酶及脂肪酶明顯升高，超過正常上限3?5倍，結(jié)合臨床表現(xiàn)，急

性胰腺炎診斷明確。本例長期大量飲酒，血脂升高，應(yīng)是誘發(fā)胰腺炎的主要原

因。我國人群中急性胰腺炎還常見于膽源性，即膽總管結(jié)石嵌頓于壺腹部，引

起胰管內(nèi)壓力升高，造成胰腺炎。及早發(fā)現(xiàn)膽源性胰腺炎(GAP)對于治療極為重

要，膽石持續(xù)嵌頓者可能需要逆行胰膽管造影(ERCP)及內(nèi)鏡下乳頭切開術(shù)(EST)

的處理。臨床研究發(fā)現(xiàn)，GAP多有轉(zhuǎn)氨酶的升高，ALT或AST大于100U/L診斷

GAP的敏感性為55%,特異性為93%,陽性似然比約為8?9。而本例超聲未見膽

石，肝外膽管無擴張，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素及膽管酶均正常，故膽源性胰腺炎可以

除外。急性胰腺炎的其他病因，包括藥物，高鈣血癥，自身免疫病，腫瘤，感

染等，目前尚無證據(jù)支持。6.該患者急性輕癥胰腺炎診斷明確，可給予常規(guī)處

理。由于病情較輕，因此不需要抗生素和生長抑素治療。目前認為，存在胰腺

壞死的SAP病例有可能從抗生素治療中獲益，而MAP除膽源性以外，不必常規(guī)

使用抗生素，本例考慮酒精性因素為主，無使用抗生素的指征。檢測CRP變化

有助于判斷病情轉(zhuǎn)歸，高脂血癥是急性胰腺炎的常見病因，本例體型肥胖，需

常規(guī)檢查，并根據(jù)結(jié)果給予患者一定的宣教。

［不定項選擇題］39.提問4：根據(jù)目前的信息，應(yīng)選擇的輔助檢查為

A.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)

B.血淀粉酶和脂肪酶

C.C反應(yīng)蛋白

D.腹部CT

E.腹腔穿刺

F.腸鏡

參考答案：ABCD

參考解析：1.腰背痛是最常見的醫(yī)學(xué)癥狀之一，絕大多數(shù)腰背痛與背部神經(jīng)、

肌肉和脊柱病變。有關(guān)，但約有5%的患者系內(nèi)臟病變所致。本例除腰背痛外，

尚有腹痛，提示病變位于腹膜后，因此應(yīng)重點除外腹膜后病變，例如胰腺、腎

臟和主動脈。2.急性中上腹劇痛需考慮胃腸穿孔，膽石癥，胰腺炎，主動脈夾

層，缺血性腸病等。本例腹痛伴腰背痛，屈曲位緩解，提示病變位于腹膜后，

胰腺和血管疾病需重點考慮。十二指腸潰瘍造成后壁穿孔也可有類似表現(xiàn)，但

多有慢性腹痛的病史，與本例不符。腹主動脈夾層多有高血壓病史，疼痛多向

下放射，本例可能性較小。缺血性腸病若系動脈粥樣硬化所致，則很少突然起

病。急性腸系膜上動脈栓塞可表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，栓子多來源于心臟，例如

房顫，該病腹痛癥狀劇烈，而體征常常輕微。少數(shù)內(nèi)科疾病也可表現(xiàn)為急性中

上腹痛，酷似外科急腹癥，例如酮癥酸中毒，腎上腺危象，重金屬中毒以及嚇

琳病等，但發(fā)病率較低，目前尚無證據(jù)支持。3.中上腹有明確壓痛，但無腹膜

炎體征，胃腸穿孔可能性相對較小。膽絞痛部位可位于中上腹，但性質(zhì)為神經(jīng)

牽涉痛，多無明顯壓痛，若膽石嵌頓于膽囊頸部引起膽囊炎，則體征多位于右

上腹，與本例不符。循環(huán)系統(tǒng)體檢陰性，結(jié)合病史可基本除外血管病變?；颊?/p>

體型較胖，長期大量飲酒，腹痛特點符合腹膜后病變，應(yīng)重點考慮急性胰腺

炎。癥狀已有8小時，若系胰腺炎所致，血淀粉酶和脂肪酶應(yīng)有明顯升高。若

胰腺炎診斷成立，應(yīng)明確病因并評估病情嚴重程度。受腸積氣的影響，超聲觀

察胰腺病變常受很大限制，必要時應(yīng)行腹部CT檢查。CT的意義在于了解胰腺形

態(tài)，評估病情及預(yù)后，同時進一步除外其他病變(例如空腔臟器穿孔)。少數(shù)

內(nèi)科疾病也可表現(xiàn)為急性中上腹痛，酷似外科急腹癥，例如酮癥酸中毒，腎上

腺危象，重金屬中毒以及嚇琳病等，發(fā)病率較低，目前尚無證據(jù)支持或否定。4

患者體型較胖，長期大量飲酒，腹痛特點符合腹膜后病變，應(yīng)重點考慮急性胰

腺炎，同時進一步除外其他病變(例如空腔臟器穿孔)。①血常規(guī)、肝腎功

能、電解質(zhì)：屬于急腹癥的常規(guī)檢查。②血淀粉酶和脂肪酶：起病已有8小

時，若為胰腺炎則胰功應(yīng)有所變化，血淀粉酶升高三倍以上者有利于急性胰腺

炎的診斷。③C反應(yīng)蛋白：提示炎癥病變的程度，且與急性胰腺炎病情輕重和轉(zhuǎn)

歸相關(guān)。④腹部超聲：超聲容易受胃腸道內(nèi)氣體的干擾，觀察腹膜后病變有時

受限。但可用于了解有無肝臟、膽囊、胰腺等疾病，還可觀察腹主動脈和腎

臟。⑤腹部CT:CT顯示胰腺、主動脈等腹膜后病變優(yōu)于超聲，有很大的診斷意

義。5.血淀粉酶及脂肪酶明顯升高，超過正常上限3?5倍，結(jié)合臨床表現(xiàn)，急

性胰腺炎診斷明確。本例長期大量飲酒，血脂升高，應(yīng)是誘發(fā)胰腺炎的主要原

因。我國人群中急性胰腺炎還常見于膽源性，即膽總管結(jié)石嵌頓于壺腹部，引

起胰管內(nèi)壓力升高，造成胰腺炎。及早發(fā)現(xiàn)膽源性胰腺炎(GAP)對于治療極為重

要，膽石持續(xù)嵌頓者可能需要逆行胰膽管造影(ERCP)及內(nèi)鏡下乳頭切開術(shù)(EST)

的處理。臨床研究發(fā)現(xiàn)，GAP多有轉(zhuǎn)氨酶的升高，ALT或AST大于100U/L診斷

GAP的敏感性為55%,特異性為93%,陽性似然比約為8?9。而本例超聲未見膽

石，肝外膽管無擴張，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素及膽管酶均正常，故膽源性胰腺炎可以

除外。急性胰腺炎的其他病因，包括藥物，高鈣血癥，自身免疫病，腫瘤，感

染等，目前尚無證據(jù)支持。6.該患者急性輕癥胰腺炎診斷明確，可給予常規(guī)處

理。由于病情較輕，因此不需要抗生素和生長抑素治療。目前認為，存在胰腺

壞死的SAP病例有可能從抗生素治療中獲益，而MAP除膽源性以外，不必常規(guī)

使用抗生素，本例考慮酒精性因素為主，無使用抗生素的指征。檢測CRP變化

有助于判斷病情轉(zhuǎn)歸，高脂血癥是急性胰腺炎的常見病因，本例體型肥胖，需

常規(guī)檢查，并根據(jù)結(jié)果給予患者一定的宣教。

［不定項選擇題］40.提問5：［檢查結(jié)果］①血WBC12.3Xl（）g/L,中性粒細胞

9

0.92,Hbl35g/dL,紅細胞壓積（Het）0.38,PLT234X10/Lo肝功能：

ALT40U/L,AST20U/L,ALP80U/L,ALB43g/L,GGT45U/L,TBill5.2umol/L,DBil8.3

umol/L。腎功及電解質(zhì)正常，血糖8.7mmol/L。②血淀粉酶872U/L,脂肪酶

1250U/L。③C反應(yīng)蛋白（CRP）50mg/L。④腹部超聲：脂肪肝，膽囊及肝外膽管未

見異常。⑤腹部CT:未見腹腔內(nèi)游離氣體，胰腺體積增大，邊緣模糊，胰周少量

積液，未見胰腺壞死灶。該患者可能的病因為

A.長期大量飲酒，血脂升高

B.膽總管結(jié)石嵌頓于壺腹部

C.自身免疫病

D.腫瘤

E.藥物

F.高鈣血癥

參考答案：A

參考解析：1.腰背痛是最常見的醫(yī)學(xué)癥狀之一，絕大多數(shù)腰背痛與背部神經(jīng)、

肌肉和脊柱病變。有關(guān)，但約有5%的患者系內(nèi)臟病變所致。本例除腰背痛外，

尚有腹痛，提示病變位于腹膜后，因此應(yīng)重點除外腹膜后病變，例如胰腺、腎

臟和主動脈。2.急性中上腹劇痛需考慮胃腸穿孔，膽石癥，胰腺炎，主動脈夾

層，缺血性腸病等。本例腹痛伴腰背痛，屈曲位緩解，提示病變位于腹膜后，

胰腺和血管疾病需重點考慮。十二指腸潰瘍造成后壁穿孔也可有類似表現(xiàn)，但

多有慢性腹痛的病史，與本例不符。腹主動脈夾層多有高血壓病史，疼痛多向

下放射，本例可能性較小。缺血性腸病若系動脈粥樣硬化所致，則很少突然起

病。急性腸系膜上動脈栓塞可表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，栓子多來源于心臟，例如

房顫，該病腹痛癥狀劇烈，而體征常常輕微。少數(shù)內(nèi)科疾病也可表現(xiàn)為急性中

上腹痛，酷似外科急腹癥，例如酮癥酸中毒，腎上腺危象，重金屬中毒以及嚇

琳病等，但發(fā)病率較低，目前尚無證據(jù)支持。3.中上腹有明確壓痛，但無腹膜

炎體征，胃腸穿孔可能性相對較小。膽絞痛部位可位于中上腹，但性質(zhì)為神經(jīng)

牽涉痛，多無明顯壓痛，若膽石嵌頓于膽囊頸部引起膽囊炎，則體征多位于右

上腹，與本例不符。循環(huán)系統(tǒng)體檢陰性，結(jié)合病史可基本除外血管病變?；颊?/p>

體型較胖，長期大量飲酒，腹痛特點符合腹膜后病變，應(yīng)重點考慮急性胰腺

炎。癥狀已有8小時，若系胰腺炎所致，血淀粉酶和脂肪酶應(yīng)有明顯升高。若

胰腺炎診斷成立，應(yīng)明確病因并評估病情嚴重程度。受腸積氣的影響，超聲觀

察胰腺病變常受很大限制，必要時應(yīng)行腹部CT檢查。CT的意義在于了解胰腺形

態(tài)，評估病情及預(yù)后，同時進一步除外其他病變（例如空腔臟器穿孔）。少數(shù)

內(nèi)科疾病也可表現(xiàn)為急性中上腹痛，酷似外科急腹癥，例如酮癥酸中毒，腎上

腺危象，重金屬中毒以及嚇琳病等，發(fā)病率較低，目前尚無證據(jù)支持或否定。4

患者體型較胖，長期大量飲酒，腹痛特點符合腹膜后病變，應(yīng)重點考慮急性胰

腺炎，同時進一步除外其他病變（例如空腔臟器穿孔）。①血常規(guī)、肝腎功

能、電解質(zhì)：屬于急腹癥的常規(guī)檢查。②血淀粉酶和脂肪酶：起病已有8小

時，若為胰腺炎則胰功應(yīng)有所變化，血淀粉酶升高三倍以上者有利于急性胰腺

炎的診斷。③C反應(yīng)蛋白：提示炎癥病變的程度，且與急性胰腺炎病情輕重和轉(zhuǎn)

歸相關(guān)。④腹部超聲：超聲容易受胃腸道內(nèi)氣體的干擾，觀察腹膜后病變有時

受限。但可用于了解有無肝臟、膽囊、胰腺等疾病，還可觀察腹主動脈和腎

臟。⑤腹部CT:CT顯示胰腺、主動脈等腹膜后病變優(yōu)于超聲，有很大的診斷意

義。5.血淀粉酶及脂肪酶明顯升高，超過正常上限3?5倍，結(jié)合臨床表現(xiàn)，急

性胰腺炎診斷明確。本例長期大量飲酒，血脂升高，應(yīng)是誘發(fā)胰腺炎的主要原

因。我國人群中急性胰腺炎還常見于膽源性，即膽總管結(jié)石嵌頓于壺腹部，引

起胰管內(nèi)壓力升高，造成胰腺炎。及早發(fā)現(xiàn)膽源性胰腺炎(GAP)對于治療極為重

要，膽石持續(xù)嵌頓者可能需要逆行胰膽管造影(ERCP)及內(nèi)鏡下乳頭切開術(shù)(EST)

的處理。臨床研究發(fā)現(xiàn)，GAP多有轉(zhuǎn)氨酶的升高，ALT或AST大于100U/L診斷

GAP的敏感性為55%,特異性為93%,陽性似然比約為8?9。而本例超聲未見膽

石，肝外膽管無擴張，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素及膽管酶均正常，故膽源性胰腺炎可以

除外。急性胰腺炎的其他病因，包括藥物，高鈣血癥，自身免疫病，腫瘤，感

染等，目前尚無證據(jù)支持。6.該患者急性輕癥胰腺炎診斷明確，可給予常規(guī)處

理。由于病情較輕，因此不需要抗生素和生長抑素治療。目前認為，存在胰腺

壞死的SAP病例有可能從抗生素治療中獲益，而MAP除膽源性以外，不必常規(guī)

使用抗生素，本例考慮酒精性因素為主，無使用抗生素的指征。檢測CRP變化

有助于判斷病情轉(zhuǎn)歸，高脂血癥是急性胰腺炎的常見病因，本例體型肥胖，需

常規(guī)檢查，并根據(jù)結(jié)果給予患者一定的宣教。

［不定項選擇題］41.提問6：該患者的醫(yī)囑應(yīng)包括

A.臥床休息

B.禁食水

C.抗生素靜滴

D.腹腔灌洗

E.查血脂水平，監(jiān)測血淀粉酶、CRP變化

F.積極補液，予胃腸外營養(yǎng)支持

參考答案：ABDE

參考解析：1.腰背痛是最常見的醫(yī)學(xué)癥狀之一，絕大多數(shù)腰背痛與背部神經(jīng)、

肌肉和脊柱病變。有關(guān)，但約有5%的患者系內(nèi)臟病變所致。本例除腰背痛外，

尚有腹痛，提示病變位于腹膜后，因此應(yīng)重點除外腹膜后病變，例如胰腺、腎

臟和主動脈。2.急性中上腹劇痛需考慮胃腸穿孔，膽石癥，胰腺炎，主動脈夾

層，缺血性腸病等。本例腹痛伴腰背痛，屈曲位緩解，提示病變位于腹膜后，

胰腺和血管疾病需重點考慮。十二指腸潰瘍造成后壁穿孔也可有類似表現(xiàn)，但

多有慢性腹痛的病史，與本例不符。腹主動脈夾層多有高血壓病史，疼痛多向

下放射，本例可能性較小。缺血性腸病若系動脈粥樣硬化所致，則很少突然起

病。急性腸系膜上動脈栓塞可表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，栓子多來源于心臟，例如

房顫，該病腹痛癥狀劇烈，而體征常常輕微。少數(shù)內(nèi)科疾病也可表現(xiàn)為急性中

上腹痛，酷似外科急腹癥，例如酮癥酸中毒，腎上腺危象，重金屬中毒以及嚇

琳病等，但發(fā)病率較低，目前尚無證據(jù)支持。3.中上腹有明確壓痛，但無腹膜

炎體征，胃腸穿孔可能性相對較小。膽絞痛部位可位于中上腹，但性質(zhì)為神經(jīng)

牽涉痛，多無明顯壓痛，若膽石嵌頓于膽囊頸部引起膽囊炎，則體征多位于右

上腹，與本例不符。循環(huán)系統(tǒng)體檢陰性，結(jié)合病史可基本除外血管病變?；颊?/p>

體型較胖，長期大量飲酒，腹痛特點符合腹膜后病變，應(yīng)重點考慮急性胰腺

炎。癥狀已有8小時，若系胰腺炎所致，血淀粉酶和脂肪酶應(yīng)有明顯升高。若

胰腺炎診斷成立，應(yīng)明確病因并評估病情嚴重程度。受腸積氣的影響，超聲觀

察胰腺病變常受很大限制，必要時應(yīng)行腹部CT檢查。CT的意義在于了解胰腺形

態(tài)，評估病情及預(yù)后，同時進一步除外其他病變(例如空腔臟器穿孔)。少數(shù)

內(nèi)科疾病也可表現(xiàn)為急性中上腹痛，酷似外科急腹癥，例如酮癥酸中毒，腎上

腺危象，重金屬中毒以及嚇琳病等，發(fā)病率較低，目前尚無證據(jù)支持或否定。4

患者體型較胖，長期大量飲酒，腹痛特點符合腹膜后病變，應(yīng)重點考慮急性胰

腺炎，同時進一步除外其他病變(例如空腔臟器穿孔)。①血常規(guī)、肝腎功

能、電解質(zhì)：屬于急腹癥的常規(guī)檢查。②血淀粉酶和脂肪酶：起病已有8小

時，若為胰腺炎則胰功應(yīng)有所變化，血淀粉酶升高三倍以上者有利于急性胰腺

炎的診斷。③C反應(yīng)蛋白：提示炎癥病變的程度，且與急性胰腺炎病情輕重和轉(zhuǎn)

歸相關(guān)。④腹部超聲：超聲容易受胃腸道內(nèi)氣體的干擾，觀察腹膜后病變有時

受限。但可用于了解有無肝臟、膽囊、胰腺等疾病，還可觀察腹主動脈和腎

臟。⑤腹部CT:CT顯示胰腺、主動脈等腹膜后病變優(yōu)于超聲，有很大的診斷意

義。5.血淀粉酶及脂肪酶明顯升高，超過正常上限3?5倍，結(jié)合臨床表現(xiàn)，急

性胰腺炎診斷明確。本例長期大量飲酒，血脂升高，應(yīng)是誘發(fā)胰腺炎的主要原

因。我國人群中急性胰腺炎還常見于膽源性，即膽總管結(jié)石嵌頓于壺腹部，引

起胰管內(nèi)壓力升高，造成胰腺炎。及早發(fā)現(xiàn)膽源性胰腺炎(GAP)對于治療極為重

要，膽石持續(xù)嵌頓者可能需要逆行胰膽管造影(ERCP)及內(nèi)鏡下乳頭切開術(shù)(EST)

的處理。臨床研究發(fā)現(xiàn)，GAP多有轉(zhuǎn)氨酶的升高，ALT或AST大于100U/L診斷

GAP的敏感性為55%,特異性為93%,陽性似然比約為8?9。而本例超聲未見膽

石，肝外膽管無擴張，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素及膽管酶均正常，故膽源性胰腺炎可以

除外。急性胰腺炎的其他病因，包括藥物，高鈣血癥，自身免疫病，腫瘤，感

染等，目前尚無證據(jù)支持。6.該患者急性輕癥胰腺炎診斷明確，可給予常規(guī)處

理。由于病情較輕，因此不需要抗生素和生長抑素治療。目前認為，存在胰腺

壞死的SAP病例有可能從抗生素治療中獲益，而MAP除膽源性以外，不必常規(guī)

使用抗生素，本例考慮酒精性因素為主，無使用抗生素的指征。檢測CRP變化

有助于判斷病情轉(zhuǎn)歸，高脂血癥是急性胰腺炎的常見病因，本例體型肥胖，需

常規(guī)檢查，并根據(jù)結(jié)果給予患者一定的宣教。

患者男性，43歲，嘔血1天?；颊唛L期大量飲酒20余年，2008年8月查體發(fā)

現(xiàn)肝酶異常，B超考慮酒精性肝病，患者未規(guī)律用藥，仍繼續(xù)飲酒。2013年4

月間斷出現(xiàn)雙下肢水腫，腹脹、腹圍增加，伴乏力、食欲缺乏。2014年2月9

日因黃疸于我院住院治療，住院期間查：血常規(guī)：WBC2.O1X1O0/L,

HB10g/L,PLT7OXloS/L；肝腎功能：Tbil464.0umol/L,Dbil301.5u

mol/L,ALT53U/L,Alb22g/L；血氨97.7umol/l.凝血I:PT30s,APTT52.4s；

AFP50ng/ml；腹部增強CT:肝硬化，脾大、腹水；肝左葉不規(guī)則低密度影。胃

鏡示食管靜脈曲張（重度），門脈高壓胃，HP-RUT（-）o予患者間斷放腹水、

利尿、輸血漿、補充白蛋白、保肝退黃的治療，癥狀緩解。3天前患者進食蘇

打餅干，后出現(xiàn)間斷黑便。昨日夜間突發(fā)嘔血，為鮮血含暗紅色血塊，第一次

約800?1000ml,之后患者意識不清、暈倒在地，20分鐘后醒來又嘔鮮血

200ml左右。送至急診。

［不定項選擇題］42.提問1：該患者最可能的出血原因為

A.重度食管靜脈曲張出血

B.賁門黏膜撕裂綜合征

C.急性胃黏膜病變

D.胃潰瘍

E.十二指腸潰瘍

F.胃癌

參考答案：A

參考解析：1.該患者酒精性肝硬化診斷明確，肝功能為失代償期，存在門脈高

壓癥，腹水，脾大及脾功能亢進，內(nèi)鏡證實有重度食管靜脈曲張出血。嘔血是

典型的上消化道出血癥狀。此次反復(fù)嘔血，出血量大于1000ml,提示為上消化

道大出血，病情危重。結(jié)合其嘔血前曾進硬質(zhì)食物和肝硬化病史，食管靜脈曲

張破裂出血可能性最大。鑒別診斷方面，患者家屬否認患者嘔血前有劇烈嘔吐

史，賁門黏膜撕裂綜合征不考慮。潰瘍病、急性胃黏膜病變和胃癌從病史上均

無支持點，必要時可通過內(nèi)鏡除外。即使患者明確有食管靜脈曲張，仍要考慮

到有無肝硬化合并消化性潰瘍累及血管造成大出血的可能。2.出血量超過400?

500ml,可出現(xiàn)全身癥狀。短時間內(nèi)出血量超過1000ml,可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表

現(xiàn)。3.血壓下降，心率加快，四肢濕冷，均為典型的循環(huán)衰竭表現(xiàn)，患者存在

失血性休克。體格檢查結(jié)果進一步支持肝硬化，肝功能失代償，門脈高壓癥的

診斷，沒有發(fā)現(xiàn)肺炎和肺不張（查體可發(fā)現(xiàn)肺部叩診呈濁音，聽診聞及啰音，

呼吸音減低乃至消失）。意識狀態(tài)的變化提示可能有早期肝性腦病的可能，需

要進一步檢查明確并及時給予相應(yīng)治療。4.食管胃底靜脈曲張導(dǎo)致消化道出血

診斷明確，目前失血量大于1200ml（嘔血量約1200ml,血色素較平時下降

3g/L,再考慮血液濃縮的可能）。內(nèi)鏡下未見活動性出血，但紅色征陽性提示

近期內(nèi)還有再出血的風(fēng)險。肝功能方面：膽紅素、白蛋白水平、腹水、凝血功

能，按Child-pugh分級，其肝功能分級當(dāng)屬C級，死亡率較高。早期治療措施

主要是糾正低血容量性休克、止血、防止胃腸道出血相關(guān)并發(fā)癥、監(jiān)測生命體

征和尿量。慎用肝臟損害藥物，間斷放腹水、利尿，補充血漿和白蛋白，加用

保護肝臟并幫助膽紅素排泌的藥物等?？梢约佑萌楣腔蛘甙状坠嗄c以促進腸

道內(nèi)積存毒物如陳舊血的排出，以利于肝性腦病的防治。該患者白細胞明顯升

高，原因可能包括血液濃縮和感染，但通常情況下應(yīng)首先考慮感染并可以早期

使用抗生素。

［不定項選擇題］43.提問2：下列關(guān)于出血量的描述正確的有

A.成人出血＞5~10ml/d糞便隱血試驗出現(xiàn)陽性

B.出血量50?100ml/d可出現(xiàn)黑糞

C.胃內(nèi)儲積血量在250?300ml可引起嘔血

D.出血量超過300ml,可出現(xiàn)全身癥狀

E.短時間內(nèi)出血量超過2000mL可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)

F.Hb每下降1克，失血量約為400ml

參考答案：ABCF

參考解析：1.該患者酒精性肝硬化診斷明確，肝功能為失代償期，存在門脈高

壓癥，腹水，脾大及脾功能亢進，內(nèi)鏡證實有重度食管靜脈曲張出血。嘔血是

典型的上消化道出血癥狀。此次反復(fù)嘔血，出血量大于1000ml,提示為上消化

道大出血，病情危重。結(jié)合其嘔血前曾進硬質(zhì)食物和肝硬化病史，食管靜脈曲

張破裂出血可能性最大。鑒別診斷方面，患者家屬否認患者嘔血前有劇烈嘔吐

史，賁門黏膜撕裂綜合征不考慮。潰瘍病、急性胃黏膜病變和胃癌從病史上均

無支持點，必要時可通過內(nèi)鏡除外。即使患者明確有食管靜脈曲張，仍要考慮

到有無肝硬化合并消化性潰瘍累及血管造成大出血的可能。2.出血量超過400?

500mL可出現(xiàn)全身癥狀。短時間內(nèi)出血量超過1000ml,可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表

現(xiàn)。3.血壓下降，心率加快，四肢濕冷，均為典型的循環(huán)衰竭表現(xiàn)，患者存在

失血性休克。體格檢查結(jié)果進一步支持肝硬化，肝功能失代償，門脈高壓癥的

診斷，沒有發(fā)現(xiàn)肺炎和肺不