臨床護(hù)理路徑概念、文本調(diào)整及實(shí)施

湖南省人民醫(yī)院劉小明臨床路徑(ClinicalPathway,CP)：起源于1950年國(guó)外的工業(yè)質(zhì)量管理體系，實(shí)施結(jié)果證明對(duì)協(xié)調(diào)各部門(mén)之間的合作有重大價(jià)。20世紀(jì)80年代中期，美國(guó)波士頓的新英格蘭醫(yī)療中心第一次成功地將臨床路徑應(yīng)用于健康照顧系統(tǒng)。近20年臨床路徑在美、英、澳大利亞、新加坡、臺(tái)灣等國(guó)家和地區(qū)得以推廣應(yīng)用，旨在控制日益高漲的住院費(fèi)用，通過(guò)縮短患者住院日、提供兼顧效益--成本的高質(zhì)量治療護(hù)理。

起源與開(kāi)展臨床路徑的概念臨床路徑的概念概念核心護(hù)理臨床路徑(clinicalnursingpathway，CNP)：是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方法，是一種科學(xué)高效的護(hù)理新模式。其針對(duì)特定的病人群體，以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、接診時(shí)診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)、教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為縱軸，制成一個(gè)日程計(jì)劃表，對(duì)何時(shí)該做哪項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理、病情達(dá)到何種程度、何時(shí)可出院等目標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)的描述與記錄，使護(hù)理工作有計(jì)劃、有預(yù)見(jiàn)性地進(jìn)行；病人亦了解自己的護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)，主動(dòng)參與護(hù)理過(guò)程，增強(qiáng)病人自我護(hù)理意識(shí)和能力，達(dá)到最佳護(hù)理效果，護(hù)患雙方相互促進(jìn)，形成主動(dòng)護(hù)理與主動(dòng)參與結(jié)合的護(hù)理工作模式。概念一、臨床護(hù)理路徑國(guó)內(nèi)外進(jìn)展一、臨床護(hù)理路徑國(guó)外美國(guó)1995年成立了直接由西南外科協(xié)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)的臨床護(hù)理路徑委員會(huì),專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)研究和指導(dǎo)臨床護(hù)理路徑在醫(yī)院的應(yīng)用。日本近年也開(kāi)展了正常分娩的臨床護(hù)理路徑，取得一定效果。如保證產(chǎn)褥期的護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理記錄簡(jiǎn)單易行，產(chǎn)婦住院時(shí)間縮短等。臨床護(hù)理路徑是適應(yīng)新形勢(shì)的一種嶄新的護(hù)理模式,作為以患者為中心的成效管理模式正在引起醫(yī)務(wù)界的關(guān)注。先后在英國(guó)、澳大利亞、新加坡、日本及我國(guó)臺(tái)灣、香港地區(qū)得到廣泛應(yīng)用。國(guó)內(nèi)外進(jìn)展一、臨床護(hù)理路徑1國(guó)內(nèi)北京、山東、浙江、四川、湖南和河北等地邀請(qǐng)了WHO參謀、美國(guó)喬治-梅森大學(xué)護(hù)理學(xué)教授吳袁劍云博士進(jìn)行講學(xué),對(duì)臨床路徑的主要內(nèi)容做了比較系統(tǒng)的介紹2華西醫(yī)院是較早引進(jìn)臨床護(hù)理路徑概念的醫(yī)院3最近有學(xué)者提出“中國(guó)式的臨床路徑”，精確糾正了“美國(guó)式臨床路徑”的缺陷?！久朗铰窂?單病種臨床路徑】缺陷：路徑管理的核心是“診療計(jì)劃”，目的是控制費(fèi)用，假設(shè)流程是沒(méi)有問(wèn)題的，要已知診斷和固定治療法案，追求事先“計(jì)劃”的執(zhí)行完整性【中式路徑=主要診斷臨床路徑】首創(chuàng)：路徑管理的核心是“流程優(yōu)化”，目的是提高質(zhì)量，假設(shè)流程是有問(wèn)題的。進(jìn)行作業(yè)流程重組和戒掉要素管理，堅(jiān)持“開(kāi)放臨床路徑，約束診療節(jié)點(diǎn)，管理知識(shí)創(chuàng)新”18字方針，堅(jiān)持“路徑授權(quán)”和“變異協(xié)商”原則，追求路徑的學(xué)習(xí)能力中國(guó)式臨床路徑十大特征：政府主導(dǎo)，顧客導(dǎo)向與流程重組，節(jié)點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化與質(zhì)量遺傳，路徑學(xué)習(xí)與質(zhì)量改進(jìn)，病種限價(jià)管理與臨床電子路徑，結(jié)果質(zhì)量CHQIS監(jiān)測(cè)“中國(guó)式的臨床路徑〞管理提出主要區(qū)別中國(guó)式臨床路徑管理美國(guó)式臨床路徑管理假設(shè)不同假設(shè)現(xiàn)有診療服務(wù)流程是有問(wèn)題的假設(shè)現(xiàn)有診療服務(wù)流程是沒(méi)有問(wèn)題的核心不同以流程重組為核心，重新評(píng)估作業(yè)的必要性和價(jià)值以實(shí)現(xiàn)全方位醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化為核心重點(diǎn)不同關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)診療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化（診療、治療計(jì)劃）全方位醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化（護(hù)理、照顧計(jì)劃導(dǎo)向不同診療標(biāo)準(zhǔn)以顧客為導(dǎo)向診療標(biāo)準(zhǔn)以技術(shù)提供者為導(dǎo)向追求不同為病人提供適宜的診療服務(wù)為病人提供全面的診療服務(wù)依據(jù)不同依據(jù)詢(xún)證醫(yī)學(xué)成果制定診療標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)診療指南和專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)制定診療標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行過(guò)程有直接管理干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行過(guò)程無(wú)直接管理干預(yù)適用對(duì)象臨床變異比較大的病種，適用醫(yī)生臨床變異比較小的病種，適用護(hù)士持續(xù)改進(jìn)診療標(biāo)準(zhǔn)支持臨床變異，支持路徑學(xué)習(xí)，可持續(xù)改進(jìn)流程質(zhì)量診療標(biāo)準(zhǔn)不支持臨床變異，無(wú)路徑學(xué)習(xí)，不能持續(xù)改進(jìn)流程質(zhì)量中、美式臨床路徑﹒作業(yè)流程重新設(shè)計(jì)長(zhǎng)期以來(lái)，擇期手術(shù)病人住院后的診療方案，例如病人住院后需要進(jìn)行哪些檢查，什么時(shí)候進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備，什么時(shí)候進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)后恢復(fù)需要多長(zhǎng)時(shí)間，什么時(shí)間出院等問(wèn)題，主要是由其主管醫(yī)師根據(jù)個(gè)人的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)決定。由于醫(yī)師們?cè)谥R(shí)能力、經(jīng)驗(yàn)和工作態(tài)度等方面存在差異，這種做法無(wú)法從根本上保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，是每個(gè)病人都能在最短的時(shí)間內(nèi)，以最低的費(fèi)用得到適宜的醫(yī)療服務(wù)。本研究通過(guò)建立手術(shù)病種的“標(biāo)準(zhǔn)住院流程”，取代過(guò)去主要憑醫(yī)師個(gè)人的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、見(jiàn)解和主觀判讀決定病人診療項(xiàng)目、診療程序和診療時(shí)間，即所謂以個(gè)體經(jīng)驗(yàn)為主決定病人診療方案的傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，從根本上提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。中國(guó)式臨床路徑﹒創(chuàng)新之處1中國(guó)式臨床路徑﹒創(chuàng)新之處2“即使在醫(yī)學(xué)高度發(fā)展的今天，醫(yī)學(xué)仍屬于經(jīng)驗(yàn)科學(xué)。醫(yī)師的水平主要取決于其天資，受教育的程度，工作態(tài)度，勤奮和努力程度，在工作中掌握新知識(shí)、新方法、新技能的程度和經(jīng)驗(yàn)的積累。臨床醫(yī)師在知識(shí)、技能、責(zé)任感和工作態(tài)度方面的差距是影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要因素。如何提高每位臨床醫(yī)師的水平，最大限度地使他們都能跟上醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐，縮小他們之間的差距，達(dá)到共同的水準(zhǔn)，是提高整體水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重要保障，也是醫(yī)學(xué)向科學(xué)過(guò)度的一個(gè)充分必要條件。”中國(guó)式臨床路徑﹒創(chuàng)新之處3二、臨床護(hù)理路徑文本調(diào)整〔一〕文本設(shè)計(jì)〔二〕文本調(diào)整二、臨床護(hù)理路徑文本調(diào)整〔一〕文本設(shè)計(jì)﹒路徑的設(shè)計(jì)路徑的設(shè)計(jì)要依據(jù)住院的時(shí)間流程，結(jié)合治療過(guò)程中的效果，對(duì)檢查治療的工程、順序和時(shí)限進(jìn)行規(guī)定。根本格式為表格式，標(biāo)準(zhǔn)的制訂應(yīng)按照PDCA循環(huán)方式。二、臨床護(hù)理路徑文本調(diào)整〔一〕文本設(shè)計(jì)﹒根本內(nèi)容預(yù)期目標(biāo)：包括預(yù)期住院天數(shù)、費(fèi)用和轉(zhuǎn)歸；日程或時(shí)段：診療工程：①醫(yī)療措施；②評(píng)估；③檢查和化驗(yàn)；④活動(dòng)；⑤治療和護(hù)理；⑥飲食；⑦宣教；⑧監(jiān)測(cè)；⑨出院方案；⑩治療護(hù)理結(jié)果。每一工程有相應(yīng)的每日標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療、護(hù)理方案。出院指導(dǎo)單獨(dú)設(shè)表，包括6項(xiàng)：活動(dòng)、飲食、用藥和治療、傷口敷料護(hù)理、管道護(hù)理、門(mén)診復(fù)診等；其他：如變異記錄、執(zhí)行者記錄和使用說(shuō)明等。二、臨床護(hù)理路徑文本調(diào)整〔二〕文本調(diào)整﹒原那么運(yùn)用護(hù)理程序

與優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞相結(jié)合與教學(xué)科研相結(jié)合

與臨床醫(yī)師路徑保持一致

制定個(gè)體化健康教育路徑

與臨床實(shí)際結(jié)合以循證護(hù)理指導(dǎo)二、臨床護(hù)理路徑文本調(diào)整〔二〕文本調(diào)整﹒內(nèi)容二、臨床護(hù)理路徑文本調(diào)整〔二〕文本調(diào)整﹒要求二、臨床護(hù)理路徑文本調(diào)整二、臨床護(hù)理路徑文本調(diào)整〔二〕文本調(diào)整﹒例如IgA腎病腎穿刺臨床護(hù)理路徑文本調(diào)整前〔例如〕IgA腎病腎穿刺臨床護(hù)理路徑文本調(diào)整后〔例如〕〔補(bǔ)充完善護(hù)理方案〕三.臨床護(hù)理路徑實(shí)施臨床護(hù)理路徑的實(shí)施臨床護(hù)理路徑實(shí)施的意義臨床護(hù)理路徑的實(shí)施應(yīng)遵循的理念臨床路徑實(shí)施中護(hù)士的角色

有效實(shí)施臨床護(hù)理路徑的方法我院臨床護(hù)理路徑的實(shí)施實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)的程序化和標(biāo)準(zhǔn)化促進(jìn)整體護(hù)理的開(kāi)展

促成醫(yī)護(hù)患關(guān)系的和諧及深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高

提高人員素質(zhì)，促進(jìn)護(hù)士成長(zhǎng)可以減輕病人的負(fù)擔(dān)充分調(diào)動(dòng)了病人的主觀能動(dòng)性提高健康教育效果及服務(wù)滿(mǎn)意度臨床護(hù)理路徑實(shí)施﹒意義人性化理念循證護(hù)理理念護(hù)理程序運(yùn)用理念臨床護(hù)理路徑實(shí)施﹒應(yīng)遵循的理念護(hù)士的角色

臨床護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)的探索者和實(shí)踐者

優(yōu)化臨床護(hù)理工作流程的改革者

未來(lái)醫(yī)院各項(xiàng)工作的主力軍

護(hù)理知識(shí)領(lǐng)域的拓展者

臨床變異的發(fā)現(xiàn)者與監(jiān)督者醫(yī)療資源整合的促進(jìn)者臨床護(hù)理路徑實(shí)施﹒護(hù)士的角色方法1﹒具備條件實(shí)施臨床路徑的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：具備以病人為中心的效勞標(biāo)準(zhǔn)；臨床路徑文本所列診療工程的可及性、連續(xù)性有保障；相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評(píng)估。臨床護(hù)理路徑實(shí)施﹒

有效實(shí)施的方法方法2﹒開(kāi)展培訓(xùn)

臨床路徑實(shí)施前應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，采取院刊、板報(bào)、參觀學(xué)習(xí)等多種形式，宣傳臨床路徑實(shí)施的意義，培訓(xùn)臨床路徑管理知識(shí)。培訓(xùn)內(nèi)容①臨床路徑根底理論、管理方法和相關(guān)制度②臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度臨床護(hù)理路徑實(shí)施﹒

有效實(shí)施的方法方法3﹒把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)臨床護(hù)理路徑實(shí)施﹒

有效實(shí)施的方法(2)健全組織管理管理委員會(huì)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組實(shí)施小組個(gè)案管理員方法3﹒把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)臨床護(hù)理路徑實(shí)施﹒

有效實(shí)施的方法文本開(kāi)發(fā)人員包括：臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、住院醫(yī)師、藥劑師、護(hù)士、醫(yī)院管理者等路徑文本向患者告知需要接受護(hù)理效勞過(guò)程的表單以時(shí)間為橫軸、診療工程為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療工程依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來(lái)記錄和分析路徑實(shí)施中變異情況的表單路徑變異記錄單醫(yī)師版路徑表患者版路徑告知單方法4

文本開(kāi)發(fā)臨床護(hù)理路徑實(shí)施﹒

有效實(shí)施的方法××醫(yī)師版臨床路徑表門(mén)診號(hào):

住院號(hào):

姓名:

性別:

年齡:

適用對(duì)象:

患者ICD-10:

住院日期:

年

月

日出院日期:

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù):××—××天實(shí)際住院天數(shù):

天

住院天數(shù)住院第1天住院第2天住院第3天(手術(shù)日前1天)臨床診斷與病情評(píng)估主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)理與健康教育變異有無(wú)原因：有無(wú)原因：有無(wú)原因：特殊醫(yī)囑護(hù)士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)生簽名臨床護(hù)理路徑實(shí)施﹒

有效實(shí)施的方法文本1××患者版臨床路徑告知單住院天數(shù)住院第1天住院第2天住院第x天（手術(shù)日前1天）醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作住院第-x天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后住院第x天（術(shù)后第1天）醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作住院第x天（術(shù)后第2天）住院第x天（術(shù)后第3天）住院第x天（出院日）醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作門(mén)診號(hào):住院號(hào):

姓名:性別:

年齡:簽名：ICD-10：

住院日期：年月日?qǐng)?zhí)行人簽名：年月日時(shí)臨床護(hù)理路徑實(shí)施﹒

有效實(shí)施的方法文本2××路徑變異記錄單姓名：性別：住院時(shí)間：住院號(hào)：ICD-10：護(hù)士長(zhǎng)簽名：主管護(hù)士簽名：日期變異原因?qū)ψ≡喝沼绊懽o(hù)士簽名責(zé)任組長(zhǎng)住院醫(yī)師主治醫(yī)師路徑三張根本表單應(yīng)納入病歷管理警告值管理要獨(dú)立記錄和討論推出路徑須單獨(dú)記錄臨床護(hù)理路徑實(shí)施﹒

有效實(shí)施的方法文本3附件﹒文本開(kāi)發(fā)參考依據(jù)附件﹒文本開(kāi)發(fā)參考依據(jù)附件﹒文本開(kāi)發(fā)參考依據(jù)

住院日第一天年月日護(hù)理記錄護(hù)理處置A班P班N班建立入院病歷戴腕帶、衛(wèi)生處置、更換病員服測(cè)量：T

°CP

次/分R

次/分BP

mmHg患者問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)A班P班N班術(shù)前檢查，飲食控制保證空腹血的按時(shí)采集□是□否□是□否□是□否焦慮，對(duì)疾病及治療不了解患者能說(shuō)出疾病及治療相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)□是□否□是□否□是□否患者無(wú)焦慮情形□是□否□是□否□是□否護(hù)理指導(dǎo)預(yù)期目標(biāo)結(jié)果評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)價(jià)介紹病房環(huán)境、設(shè)施及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，注意安全防范，辦齊證件（醫(yī)保、新農(nóng)合），給予飲食指導(dǎo)熟悉病房環(huán)境、設(shè)施，掌握宣教內(nèi)容□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解指導(dǎo)患者注意預(yù)防感冒、墜床、燙傷、跌倒及其它意外患者能說(shuō)出預(yù)防感冒及意外事件的防護(hù)措施□完全無(wú)法描述□部分描述□完全描述□完全無(wú)法描述□部分描述□完全描述□完全無(wú)法描述□部分描述□完全描述告知患者及家屬化驗(yàn)檢查項(xiàng)目、化驗(yàn)前禁飲食及注意事項(xiàng)患者能說(shuō)出術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)檢查及術(shù)前禁飲食的時(shí)間、標(biāo)本留取時(shí)間和放置地點(diǎn)□完全無(wú)法描述□部分描述□完全描述□完全無(wú)法描述□部分描述□完全描述□完全無(wú)法描述□部分描述□完全描述配合病友篇臨床路徑單，說(shuō)明治療過(guò)程及預(yù)估出院日期患者能了解疾病的治療過(guò)程，配合診療□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解護(hù)士簽名變異：□有□無(wú)變異原因：護(hù)士簽名：其他護(hù)理記錄：護(hù)士簽名：住院日第二天（術(shù)前1天）年月日護(hù)理記錄

護(hù)理處置執(zhí)行時(shí)間簽名抗生素皮試青霉素：□陰性□陽(yáng)性

抗生素：□陰性□陽(yáng)性備皮：口腹部口清理臍孔污垢檢查結(jié)果準(zhǔn)備：□B超□CT

□ECG□X-Ray□其他

通知禁食時(shí)間：

時(shí)

分（24小時(shí)制）其他：手術(shù)前護(hù)理指導(dǎo)執(zhí)行時(shí)間簽名心理評(píng)估:有無(wú)焦慮、恐懼心理,給以心理支持做好心理護(hù)理,糾正睡眠,協(xié)助患者放松;通知手術(shù)時(shí)間、告知術(shù)前各種準(zhǔn)備的內(nèi)容、時(shí)間、配合方法;介紹與手術(shù)相關(guān)知識(shí)、麻醉方式、手術(shù)體位、簡(jiǎn)單手術(shù)操作過(guò)程、術(shù)中配合及注意事項(xiàng)術(shù)前禁食12小時(shí)，禁飲6小時(shí)，防止麻醉誤吸、術(shù)后腹脹指導(dǎo)深呼吸及有效的咳嗽指導(dǎo)手術(shù)后早期活動(dòng)重要性告知各管道、傷口護(hù)理（如：胃管、引流管、傷口等）指導(dǎo)患者及家屬床上使用便盆 術(shù)前患者身體清潔（如：洗頭、洗澡等）告知家屬手術(shù)時(shí)間及在手術(shù)室外等候變異：□有□無(wú)變異原因：護(hù)士簽名：其他護(hù)理記錄護(hù)士簽名：住院日第三天（手術(shù)日）年月日

護(hù)理記錄送患者到手術(shù)室前準(zhǔn)備進(jìn)行項(xiàng)目打√執(zhí)行時(shí)間簽名測(cè)量生命體征：T

P

R

BP

核對(duì)腕帶、更換病員服、去除發(fā)夾、假牙、首飾等，囑患者排空膀胱留置胃管手術(shù)前給藥：口苯巴比妥鈉口硫酸阿托品攜帶用物：□病歷□片袋□術(shù)中用藥□其它；送病人去手術(shù)室時(shí)間：月日時(shí)分術(shù)后護(hù)理處置后護(hù)理處置A班P班N班轉(zhuǎn)入病房時(shí)間：時(shí)

分□是□否□是□否□是□否吸氧（2-3L/分），給予心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)生命體征：1次/小時(shí)□是□否□是□否□是□否檢查敷料部位是否有滲液

□.有□無(wú)□.有□無(wú)□.有□無(wú)檢查引流管引流液量ml顏色

性質(zhì)量ml顏色

性質(zhì)量ml顏色

性質(zhì)固定胃管、保持通暢，6小時(shí)后拔除胃管量ml顏色

性質(zhì)量ml顏色

性質(zhì)量ml顏色

性質(zhì)患者問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)A班P班N班麻醉后惡心、嘔吐、腹脹癥狀緩解□是□否□是□否□是□否刀口疼痛疼痛指數(shù)<5分□是□否□是□否□是□否疼痛評(píng)分參照下圖：

分

分

分

不痛

微痛

有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍疼痛處置□無(wú)處置□服止痛藥緩解□打止痛針緩解□無(wú)處置□服止痛藥緩解□打止痛針緩解□無(wú)處置□服止痛藥緩解□打止痛針緩解疼痛處置后疼痛評(píng)分

分

分

分護(hù)理指導(dǎo)結(jié)果評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)價(jià)禁飲食的目的：預(yù)防腹痛腹脹□是□否□是□否□是□否預(yù)防下肢靜脈血栓：踝泵運(yùn)動(dòng)20次/小時(shí)，4-6次/天□是□否□是□否□是□否術(shù)后適當(dāng)下床活動(dòng)、入廁□無(wú)法完成□協(xié)助完成□自行完成□無(wú)法完成□協(xié)助完成□自行完成□無(wú)法完成□協(xié)助完成□自行完成保持敷料清潔、引流管通暢，并妥善固定□是□否□是□否□是□否防止墜床：加護(hù)床擋□是□否□是□否□是□否指導(dǎo)患者如有不適癥狀能及早告知醫(yī)護(hù)人員□有□無(wú)□有□無(wú)□有□無(wú)執(zhí)行護(hù)士簽名醫(yī)變異：□有

□無(wú)原因：護(hù)士簽名：其他護(hù)理記錄：護(hù)士簽名

住院日第四天（術(shù)后第1天）年月日

護(hù)理記錄護(hù)理處置A班P班N班停心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)□是□否□是□否□是□否停吸氧（2-3L/Min）□是□否□是□否□是□否生命體征測(cè)量：Bid□是□否□是□否□是□否疼痛評(píng)分

____分_____分

_____分檢查敷料部位是否有滲液口有口無(wú)口有口無(wú)口有口無(wú)檢查引流管引流液量ml性質(zhì)顏色量ml性質(zhì)顏色量ml性質(zhì)顏色患者問(wèn)題/原因預(yù)期目標(biāo)A班P班N班刀口疼痛/手術(shù)創(chuàng)傷疼痛指數(shù)<5分□是□否□是□否□是□否

惡心嘔吐、腹脹/麻醉及時(shí)處理、癥狀緩解□是□否□是□否□是□否護(hù)理指導(dǎo)A班P班N班飲食指導(dǎo)：流質(zhì)飲食□是□否□是□否□是□否預(yù)防下肢靜脈血栓：踝泵運(yùn)動(dòng)20次/小時(shí)，4-6次/天□是□否□是□否□是□否術(shù)后告知早期活動(dòng)的重要性，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)□無(wú)法完成□協(xié)助完成□自行完成□無(wú)法完成□協(xié)助完成□自行完成□無(wú)法完成□協(xié)助完成□自行完成防止跌倒：初次下床護(hù)士陪伴□是□否□是□否□是□否護(hù)士簽名變異：□有□無(wú)原因：護(hù)士簽名：其他護(hù)理記錄：護(hù)士簽名：

住院日第五天（術(shù)后第2天）年月日出院護(hù)理記錄出院評(píng)估執(zhí)行時(shí)間簽名測(cè)量生命體征：T

P

R

BP

精神狀態(tài)：口好口一般口差飲食：口流質(zhì)口半流質(zhì)口低脂普食胃腸功能恢復(fù)：口排氣口排便口排氣＋排便刀口愈合：口良好口紅腫口滲液活動(dòng)能力：口自主口需協(xié)助

護(hù)理指導(dǎo)

執(zhí)行護(hù)士簽名出院時(shí)間：

年

月

日□上午□下午

出院帶藥：

，

片/次，

次/天告知術(shù)后1周傷口換藥、拆線告知1-2周肝膽外科門(mén)診復(fù)查飲食：低脂規(guī)律飲食，忌飽餐戒酒、戒煙、忌勞累，生活規(guī)律，保持心情舒暢如有消化不良、腹瀉等消化道癥狀，及時(shí)復(fù)診完成LC出院小結(jié)及護(hù)理手冊(cè)出院小結(jié)及科室聯(lián)系卡交給患者變異:□有□無(wú)原因：護(hù)士簽名：其他護(hù)理記錄：護(hù)士簽名：1.進(jìn)入路徑條件：診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重合并癥，能夠按路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療工程。2.以下情況應(yīng)退出路徑：實(shí)施路徑中，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需轉(zhuǎn)科治療；實(shí)施路徑中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式；診斷錯(cuò)誤進(jìn)入路徑；嚴(yán)重醫(yī)療相關(guān)情況不能繼續(xù)完成路徑。3.路徑變異--是指在臨床路徑的實(shí)際應(yīng)用中,病人的標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用、目標(biāo)或期望等出現(xiàn)偏差的情況。方法5實(shí)施質(zhì)量控制與變異分析臨床護(hù)理路徑實(shí)施﹒

有效實(shí)施的方法4.變異分類(lèi):①性質(zhì)正變異(指臨床路徑的過(guò)程提前完成)負(fù)變異(指臨床路徑的過(guò)程推遲完成)②原因與病人相關(guān)的變異與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異與醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)的變異5.變異處理:①記錄變異記錄單記錄：護(hù)士與個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，分析原因和處理措施②報(bào)告護(hù)士向?qū)嵤┬〗M報(bào)告原因和處理措施，交換意見(jiàn)，提出解決或修正變異方法③討論普通變異，科內(nèi)討論，找原因，提出意見(jiàn)，通過(guò)討論、查資料，解決、修正變異；復(fù)雜、特殊變異，組織專(zhuān)家進(jìn)行重點(diǎn)討論6.警告值----患者在路徑中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣應(yīng)迅速給予有效干預(yù)措施。方法5實(shí)施質(zhì)量控制與變異分析臨床護(hù)理路徑實(shí)施﹒

有效實(shí)施的方法路徑實(shí)施效果評(píng)估：住院天數(shù)，醫(yī)療費(fèi)用，病人的平均住院本錢(qián)，照顧品質(zhì)/臨床結(jié)果，病人/家屬的滿(mǎn)意度，工作人員的滿(mǎn)意度，資源的使用，病人的并發(fā)癥發(fā)生率，病人再住院率路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)：制度的制定，路徑文本的制定，路徑實(shí)施的記錄，變異和處理記錄，路