肝及肝內膽管腫瘤和瘤樣病變病理上海長海醫(yī)院病理科

朱明華

肝及肝內膽管腫瘤和瘤樣病變是臨床病理常見的疾病,肝又是腫瘤轉移最好發(fā)臟器之一,因此腫瘤譜較廣.多數病變病理診斷難度不大,但對少數疾病的診斷和鑒別診斷仍有難點.肝膽胰的病理診斷壓力在術中冰凍病理.肝臟腫瘤肝細胞腺瘤肝細胞癌肝母細胞瘤

膽管上皮

間葉組織轉移性腫瘤

膽管腺瘤

膽管細胞癌血管平滑肌脂肪瘤孤立性纖維瘤脂肪源性腫瘤神經源性腫瘤血管源性腫瘤淋巴造血瘤………………肝臟腫瘤

肝細胞肝臟腫瘤FNH再生性增生不典型增生囊性病變膽管上皮間葉組織

膽管錯構瘤

膽管囊性病變間葉錯構瘤炎性假瘤孤立性壞死結節(jié)炎癥性病變異位組織………….瘤樣病變

肝細胞一、肝及肝內膽管瘤樣病變(一)肝局灶性結節(jié)性增生臨床特征:

見于任何年齡段，包括兒童;

多見于20～50歲婦女;

女男比例成人為2：1;

一般無癥狀;

血管造影顯示血管顯著增多;

肝功能檢測一般正常;

與口服避孕藥的關系尚有爭議;

一般無肝硬化背景,無病毒感染.大體病理學

孤立、無色膜、境界清楚的灰白色腫物

常位于肝被膜下

大小不一，一般

<5

cm

特征性的中央星狀瘢痕組織病理學

肝細胞結節(jié)以星狀瘢痕為中心

肝細胞糖原及脂肪含量可能增加

可見所有正常肝小葉成分，例如中央靜脈及匯管區(qū)

纖維間隔含有厚壁血管以及多量增生的小膽管

纖維間隔內輕至中度淋巴細胞浸潤

中央星狀瘢痕

注意結節(jié)周常有厚壁血管伴行局灶性結節(jié)性增生冰凍局灶性結節(jié)性增生局灶性結節(jié)性增生伴紫癜寬大纖維隔膽管錯構瘤樣增生

結節(jié)內增生的肝細胞呈花環(huán)狀

這些花環(huán)中央為擴張的

毛細膽管

結節(jié)內可出現淋巴細胞浸潤結節(jié)周的肝組織常發(fā)生以中央靜脈為中心的大泡性脂肪變性CD34HepCK18CK19CD34(二)結節(jié)再生性增生（1）肝細胞性增生結節(jié)呈全肝彌漫性分布；（2）增生結節(jié)內部分肝細胞增生，部分肝細胞萎縮；（3）增生結節(jié)周圍無纖維組織包繞；（4）無或罕有炎癥反應。Close-up

of

a

section

ofliver

showing

multiple,small,

light

tan

noduleswith

no

associated

fibrosis.

Resected

specimen

showing

NRH.Segments

of

two

largenodules

are

separated

by

a

noncollagenous

passive

septum.(三)膽管錯構瘤（Von

Meyenburg綜合癥）

大體病理學

多發(fā)性白色結節(jié)，直徑<0.5cm，散在分布于

肝內；

大體類似于轉移性腫瘤

組織病理學

局灶境界清楚的病變；以結構紊亂的小膽管

增生為主，細胞無異型，可見有囊狀擴張

的膽管，間質常為透明變的膠原,小而不規(guī)

則或擴張的膽管及小膽管陷入纖維間質中；

膽管可含有顆粒樣或濃縮的膽汁；

鑒別診斷膽管腺瘤一般單發(fā)由小管結構組成，有或無小管腔間葉性錯構瘤一般單發(fā)黏液樣基質顯著含有肝細胞島轉移性腫瘤組織學為惡性膽管錯構瘤,間質為透明變的膠原(四)囊性病變：包括孤立性囊腫，多囊肝、Caroli病和膽管囊腫等孤立性(單純性)囊腫冰凍膽管囊腫(五)間葉性錯構瘤■臨床特征極少見的良性腫瘤,多發(fā)生在2歲以內.與多囊性疾病，先天性肝纖維化，膽管錯構瘤有關.■大體病理學孤立性球狀結節(jié)；多數囊腔充以稀薄或粘稠液體；實性區(qū)域多樣性：白色及纖維化，黃色及黏液樣或棕色及肝樣

組織病理學低倍鏡下與纖維腺瘤相似；主要成分為疏松，水腫，黏液樣的纖維

結締組織，伴有擴張的淋巴管，血管以

及充滿液體的腔隙；散在排列無序的細長的分支狀膽管；散在肝細胞結節(jié)；常見髓外造血.(六)孤立性壞死結節(jié)：大體：常為單個結節(jié)，但有文獻報道可為多結節(jié)鏡下:為中心凝固性壞死，周圍為含彈力纖維的纖維包膜。需排除感染性肉芽腫和腫瘤性壞死結節(jié)。肝孤立性壞死結節(jié)孤立性壞死結節(jié)(七)炎性假瘤/炎性肌纖維母細胞性腫瘤：較少見大體：以肝右葉多見，單個或多個結節(jié)鏡下:以肌纖維母細胞增生為主伴不等量的淋巴、漿細胞、組織細胞等。注意與淋巴組織增生性病變等鑒別。炎性假瘤/炎性肌纖維母細胞性腫瘤(冰凍)SMAIgG4相關性病變?肝膿腫-炎性肉芽組織(八)其他結核性肝膿腫血吸蟲性肝硬化肝嗜酸性肉芽腫二、

良性腫瘤（一）肝腺瘤

臨床特征絕大多數見于年輕女性；與口服避孕藥有關；肝功能檢測一般正常；較大的腫瘤有破裂或出血的危險，可表現為急腹癥；血管造影顯示血管減少

大體病理學可大可小，直徑可達30CM孤立，境界清楚，部分有包膜的隆起性

腫物常位于被膜下黃色至褐色或棕色常見壞死或出血

組織病理學細胞板增厚，由2-3層肝細胞組成條索狀

結構，排列緊密，肝竇可以存在，但無

匯管區(qū)和小膽管或中央靜脈；纖維間隔

不含膽管.一般無肝硬化背景,無病毒感染特征.需與高分化肝細胞癌鑒別.血管減少肝腺瘤冰凍CD34??肝腺瘤病:大體：腫瘤多于10個形態(tài)學：與肝細胞腺瘤相同

真性腫瘤年齡從1歲6個月至99歲腫瘤以單個小結節(jié)為主90%的結節(jié)直徑為0.5~1cm小膽管密集分布于纖維性間質，淋巴細胞浸潤(二)膽管腺瘤

大體病理學單發(fā)性，灰白色，境界清楚的無包膜

腫塊，大小一般<1cm；常常位于被膜下，呈楔形

組織病理學小管狀結構伴有或無小管腔；小管襯以單層立方細胞；管內無膽汁,可分泌黏液；小管結構與小葉間膽管不相同；纖維化間質可富于細胞或玻璃樣邊變；典型的間質含淋巴細胞；?？梢娬R管區(qū)

鑒別診斷

膽管錯構瘤

以多發(fā)為特征

早期膽管癌

單一腺體內的內皮細胞有不同程度

多形性；

核漿比例增高膽管腺瘤冰凍（三）膽管囊腺瘤：少見，漿液性或粘液性均可發(fā)生，以粘液性為多見，間質類似于卵巢間質，細胞異型時提示為交界性，包膜浸潤提示為惡性。膽管囊腺瘤膽管囊腺瘤(四)血管瘤

肝臟最常見原發(fā)性良性間葉源性腫瘤中最常見的為海綿狀血管瘤。

大體：常為單發(fā)病灶,境界清楚，海綿狀，紅棕色.

鏡下：具有海綿狀血管瘤的組織學特征，臨床B超

或影像學檢查，具有一定特征。

組織病理學

血管腔隙襯以單層良性的內皮細胞;

毛細血管型：由較小的薄壁毛細血管樣血管組成;

海綿型：由不規(guī)則擴張的血管腔隙組成;

?？梢娧軆妊ㄐ纬?

結締組織間質常出現硬化區(qū)域.鑒別診斷

肝紫癜由沒有內皮細胞內襯的血湖組成;

血管肉瘤多發(fā)性海綿樣出血性結節(jié)，境界不清；內襯細胞較大，細胞出現顯著的異型性.海綿狀血管瘤冰凍（五）血管平滑肌脂肪瘤一種較為少見的肝臟良性間葉性腫瘤為真性腫瘤;腫瘤由血管、平滑肌和脂肪等3種成分按不同比例組成血管和平滑肌成分為單克隆性，提示為腫瘤性生長，而脂肪成分為多克隆性，提示為化生性成分目前認為來自血管周上皮樣細胞(Pe-Coma)以往常被誤診為肝細胞癌、肝肉瘤或間葉性錯構瘤等.臨床特點1.發(fā)病年齡為26~60歲;2.女性略多于男性;3.一般無特殊癥狀和體征，因腫瘤較大而出現肝區(qū)脹痛.大體特點：單結節(jié)為主，也可見2個以上結節(jié)；直徑

2.5

~

14

cm，最大直徑可達36cm,平均6.8

cm。多數無完整包膜，但境界清楚。切面為黃色、灰白色或深棕色，相對均

質，個別病例可見梗死和出血，形成囊

性變，周邊肝組織常無肝硬化.鏡下：典型的血管平滑肌脂肪瘤由平滑肌、脂肪和肌性血管組成，各種成份比例不一，其中以平滑肌的組織學變化最多樣，可表現為實性、梁狀，細胞可以為梭形，透明樣，卵圓形，上皮樣。血管平滑肌脂肪瘤形態(tài)多樣，特別是以平滑肌成份為主時，可能會增加冰凍診斷的難度。血管平滑肌脂肪瘤可以發(fā)生轉移，也有惡性的報道。血管平滑肌脂肪瘤Tsui等根據瘤組織成分的特點分為以下幾種類型：

經典型：即實性成片的肌樣細胞混以片狀脂肪細胞，其間穿插不規(guī)則的厚壁血管；HMB45■肌細胞為主型(上皮樣)：以肌細胞成

分為主；包膜外可見瘤組織，但不侵犯

血管.上皮樣血管平滑肌脂肪瘤(包括腎臟)應為潛在惡性或惡性.HMB45

脂肪細胞為主型：腫瘤主要由成熟的脂肪細胞形成

(10%～90%)，其間由中間型肌細胞交錯成網，也可見單個脂肪母細胞.

血管瘤樣型：血管成分由多少不等的彎曲厚壁血管組成，常無彈力層，肌細胞成分呈區(qū)域性分布。上皮樣細胞和梭形肌樣細胞常圍繞在血管周圍形成血管套，尤在腫瘤周邊更明顯，而彌漫于整個實性區(qū)的是許多薄壁靜脈或血竇，呈紫癜樣.血管平滑肌脂肪瘤冰凍炎癥型血管平滑肌脂肪瘤炎癥型血管平滑肌脂肪瘤炎癥型血管平滑肌脂肪瘤HMB45病例男，52歲，右上腹不適1年,B超示右肝占位9×10cm,術中冰凍。石蠟石蠟(六)肝畸胎瘤肝良性畸胎瘤很少見,特別是在成年病例.大體特點:腫瘤肉眼為多囊性腫塊，囊內可充填淡黃色油脂樣物質；表面高低不平，軟硬不一，多發(fā)或單發(fā)，可長成巨大腫塊，甚至占據半肝；瘤組織內多見骨和軟骨組織，少見毛發(fā)和牙齒等。顯微鏡下特點:

三種胚層組織成分

肝囊性畸胎瘤還可合并卵黃囊瘤和肝

細胞癌。

鑒別診斷惡性畸胎瘤轉移性畸胎瘤肝間葉性錯構瘤GFAP二、惡性腫瘤(一)肝細胞癌為我國的高發(fā)腫瘤之一，占男性第三，女性第五位。

大體多為單包塊伴衛(wèi)星結節(jié)，腫塊大小不一，直徑小于3.0cm為小肝癌，我國大部分肝細胞癌癌旁肝組織伴有肝炎后肝纖維化。大體病理學:

彌漫型：小癌結節(jié)彌漫分布于全肝；

塊狀型：瘤體直徑在5~10cm之間—又分為單塊型、融合塊狀型、多塊狀型；

巨塊型：瘤體直徑大于10

cm；

結節(jié)型：瘤體直徑在3~5

cm之間—又分

為單結節(jié)型、融合結節(jié)型、多結節(jié)型；

小癌型：瘤體直徑小于3cm彌漫型多塊狀型巨塊型小肝癌瘤體直徑小于3cm脈管內癌栓組織學類型:可分為粗梁型、細梁型、假腺型、實體型、菊形團型、透明細胞型、紫癜型、小細胞型、巨細胞型等。根據分化程度，組織學分級I-IV級。鑒別診斷：肝細胞腺瘤，局灶性結節(jié)狀增生，局灶性不典型增生，肝轉移性癌等。細梁型粗梁型菊型團型透明細胞型假腺樣型實性型梭形細胞型巨細胞型紫癜型肝細胞癌脂肪變炎癥型纖維板層癌小肝癌肝細胞癌冰凍肝細胞癌冰凍(二)

肝母細胞瘤

一種具有多種分化方式的惡性胚胎性腫瘤，它有相似于胎兒性上皮性肝細胞、胚胎性細胞以及分化的間葉成分（包括骨樣基質、纖維結締組織和橫紋肌纖維）組成。多發(fā)于2歲以內，平均發(fā)病年齡16個月。形態(tài)學亞型

單純胎兒型上皮細胞分化混合性胎兒型和胚胎型上皮粗大小梁型小細胞未分化型

混合性上皮和間葉型伴有畸胎瘤特征的混合型

VimCK19CK18CK19鑒別診斷

肉瘤樣癌，癌肉瘤惡性畸胎瘤

沒有胚胎肝細胞源性成分(三)肝未分化胚胎性肉瘤

由未分化間葉細胞和黏液樣間質組成,無明確的肉瘤成分,發(fā)生于2個月-86歲,50%見于6-10歲.大體:腫瘤體積大,10-30cm,囊實性,出血壞死,多累及肝右葉.鏡下:瘤細胞梭形,星網狀,類似原始胚胎性間葉細胞,無明確的分化方向.Vimentin

DesminA1-AT

CK18SMAS-100(四)肝鈣化巢狀間質上皮樣腫瘤(Calcifing

NestedStromal

Epithelial

Tumor

of

the

Liver,

Am

J

Surg

Pathol2005;29:10–20):組織起源不明,具有一定的形態(tài)特征,需與肝母,胚胎性肉瘤鑒別.CD56WT-1

ACTHS-100SMACD34病例:女性,18歲,左肝腫塊10cm,CEA,AFP陰性.（五）肝內膽管細胞癌：大體：腫瘤呈多結節(jié)浸潤性生長，腫瘤周圍肝組織一般無肝纖維化改變。鏡下：組織學表現為腺樣分化，常伴有粘液分泌，分

化高時與胃腸道腺癌相似，間質有明顯的結締組織

增生，有較常見的嗜神經現象。除腺癌外，可表現

為腺鱗癌、鱗癌等組織類型。鑒別診斷主要與肝外侵襲性和轉移性腺癌鑒別。結節(jié)型結節(jié)型，有衛(wèi)星灶管周浸潤型肝內膽管細胞癌冰凍不同分化程度

肝內膽管癌，癌細胞呈巢狀，胞漿透明HepCK19

鱗狀細胞癌CK19

CK19

CA19-9肝內膽管癌，癌

組織以匯管區(qū)為

中心浸潤性生長Hep

免疫組化特征CD34CK19肝內膽管細胞癌

細膽管細胞癌日本首先報道,認為與HCV感染有關病例:男,79歲,丙肝2年,CT發(fā)現肝S3段2X4cm腫塊,邊界不清.（七）上皮樣血管內皮瘤：

上皮樣血管內皮瘤與發(fā)生于軟組織的類似。肝血管肉瘤起源于肝竇內皮細胞，常為多結節(jié)，異型的內皮細胞可形成乳頭狀、血竇樣，海綿狀血管腔樣，或成實性結構。CD34(八)肝血管肉瘤:形態(tài)學類似于軟組織血管肉瘤CD34（九）淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤：惡性淋巴瘤（多為黏膜相關性），肝脾δT細胞淋巴瘤，樹突狀細胞肉瘤等。惡性淋巴瘤冰凍惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤CD20(十)惡性畸胎瘤(十一)肝神經內分泌腫瘤肝原發(fā)性神經內分泌腫瘤很少見,大部分為轉移性.NSEHepVimentin

CD34(十二)肝細胞/膽管混合性癌含肝細胞癌和膽管細胞癌二種成分.是雙向分化或碰撞觀點不一.

肝細胞膽管混合癌左側為肝細胞癌成分，

右側為膽管癌成分左側為膽管癌成分，右側為肝細胞癌成分

肝細胞膽管混合癌

癌細胞排列呈梁索

和腺管狀；

Hep-1+，CK19+CK19Hep-1

肝細胞膽管混合癌CK19HEP-1四、

肝細胞癌前病變

肝炎肝硬化背景

意義不明結節(jié)

形態(tài)學不足診斷肝細胞癌

長期隨訪發(fā)展為肝細胞癌

肝細胞異型增生灶

大細胞異型增生

小細胞異型增生

肝異型增生結節(jié)（肝細胞腺瘤性增生）

低級別異型增生結節(jié)（腺瘤性增生）

高級別異型增生結節(jié)（不典型腺瘤性增生）

腺瘤性增生的惡性變

早期高分化肝細胞癌

鑒別診斷(一)

肝細胞異型增生灶

肝細胞異型增生灶（dysplastic

focus）

肝細胞增生灶（hyperplastic

foci）

肝細胞局灶性異型增生（focal

liver

celldysplasia）

是一組僅能在顯微鏡下觀察到的，直徑<1mm

的微小異型增生病變，細胞形態(tài)類似早期HCC

和腺瘤性增生的異型增生區(qū)，但不形成肉眼可

見的結節(jié)

細胞水平的改變：肝細胞和胞核體積，細胞質染色，細胞核異型1.大細胞異型增生（1）肝細胞和胞核體積均增大，但核/質比例正常（2）細胞質顆粒和染色正常（3）細胞核有不典型性，核膜增厚、皺縮，核染色質濃染，偶見核分裂象（4）核仁增大，可見多核出現頻率

1%的正常肝組織

7%的肝硬化組織

65%的伴有HCC的肝硬化病變性質-二種觀點

是HCC癌前病變

是HCC的一種繼發(fā)現象-再生性肝細胞

具有較高的增殖活性2.小細胞異型增生（1）肝細胞核中等程度增大、核/質比例增大、比例介于肝癌和正常肝細胞之間；（2）核有異型，染色質致密，胞質嗜堿性；（3）局部細胞密度增加，有形成圓形增生性結節(jié)的傾向（4）核多形性及多核現象較少病變性質

HCC的癌前病變

小細胞異型增生和大細胞異型增生發(fā)生HCC的機率分別為6.33和3.88

大細胞異型增生比小細胞異型增生在統(tǒng)計學上更具有預后意義

對這兩種異型增生細胞都應予以重視，在肝活檢病理報告中對這些改變都應進行描述診斷???(三).異型增生結節(jié)的惡性變惡性的參考指標：

不規(guī)則的小梁狀結構

結節(jié)邊緣呈出芽狀浸潤生長

明顯假腺管結構形成

（平均每個高倍視野出現3個或以上明確的假腺管）

如果細胞明顯異型、即使假腺管結構不明顯也不能否定肝細胞癌的診斷

不要將因脂肪變性形成的空泡誤認為是假腺管

肝細胞脂肪變性，而非假腺管(五)、肝內膽管上皮癌前病變

反應性增生,細胞極性存在

BilIN-1

BilIN-2