臨床ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物概述、藥物參數(shù)對(duì)比、使用場(chǎng)景及注意事項(xiàng)及肝腎功能不全藥物調(diào)整在ICU中，鎮(zhèn)痛治療具有極其關(guān)鍵的意義。它不僅能夠有效緩解患者軀體上的疼痛，還能減輕心理上的痛苦，顯著降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而減少譫妄的發(fā)生，降低器官功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，良好的鎮(zhèn)痛有助于改善患者睡眠質(zhì)量，對(duì)患者預(yù)后起到積極的促進(jìn)作用。流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，令人擔(dān)憂的是，60%-80%的ICU患者存在疼痛未得到充分控制的情況，尤其是機(jī)械通氣或者術(shù)后的患者，這一比例更高。依據(jù)2018年美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)指南，推薦運(yùn)用數(shù)字評(píng)分法（NRS）、行為量表（如行為疼痛量表BPS）、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT，適用于機(jī)械通氣患者）等進(jìn)行動(dòng)態(tài)疼痛評(píng)估，并據(jù)此制定個(gè)體化的多模式鎮(zhèn)痛方案，將疼痛評(píng)分控制在≤4分（10分制）作為目標(biāo)。為了助力臨床重癥醫(yī)生更精準(zhǔn)、有效地開展鎮(zhèn)痛治療工作，現(xiàn)將常見鎮(zhèn)痛藥物總結(jié)如下：常用鎮(zhèn)痛藥物概述阿片類藥物此類藥物主要通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的阿片受體結(jié)合，抑制痛覺信號(hào)的傳遞來發(fā)揮強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用。嗎啡：作為經(jīng)典阿片類藥物，主要作用于μ受體，鎮(zhèn)痛效果顯著。不過，其存在明顯弊端，可能引發(fā)組胺釋放，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓癥狀，還可能伴有瘙癢不適，在使用時(shí)需密切關(guān)注患者血壓及皮膚狀況。芬太尼：屬于合成阿片類藥物，同樣作用于μ受體。相較于嗎啡，它的優(yōu)勢(shì)在于不會(huì)引起組胺釋放，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，因此特別適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，在臨床中常用于此類患者的鎮(zhèn)痛治療。瑞芬太尼：為超短效μ受體激動(dòng)劑，其代謝過程不依賴肝腎功能，這一特性使其在需要快速調(diào)整鎮(zhèn)痛深度的場(chǎng)景中表現(xiàn)出色，例如手術(shù)中根據(jù)患者實(shí)時(shí)疼痛反應(yīng)調(diào)整劑量，能迅速實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果的改變。舒芬太尼：強(qiáng)效μ受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效力強(qiáng)于芬太尼。但需注意的是，它的半衰期較長，在腎功能不全患者體內(nèi)可能發(fā)生蓄積，增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，所以在為這類患者使用時(shí)需謹(jǐn)慎權(quán)衡。丁丙諾啡：部分激動(dòng)μ受體，同時(shí)對(duì)δ和κ受體具有拮抗作用。其突出特點(diǎn)是成癮性和呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)較低，在一些對(duì)成癮性和呼吸抑制較為關(guān)注的鎮(zhèn)痛場(chǎng)景中可考慮使用。非阿片類藥物對(duì)乙酰氨基酚：通過抑制環(huán)氧化酶（COX）發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，該藥物最大的優(yōu)點(diǎn)是無呼吸抑制副作用，適用于輕至中度疼痛的治療，在ICU中可作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用。氯胺酮：屬于NMDA

受體拮抗劑，不僅具備鎮(zhèn)痛作用，還具有一定鎮(zhèn)靜效果，且對(duì)呼吸抑制相對(duì)較輕。在臨床中，對(duì)于需要減少阿片類藥物使用的患者，如存在阿片類藥物不耐受等情況時(shí)，氯胺酮可作為替代選擇之一。二、藥物的各種參數(shù)對(duì)比作用機(jī)制：清晰了解藥物作用機(jī)制，有助于醫(yī)生從根源上把握藥物如何發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，從而根據(jù)患者具體疼痛產(chǎn)生機(jī)制精準(zhǔn)選藥。例如，阿片類藥物通過與阿片受體結(jié)合抑制痛覺信號(hào)傳遞；對(duì)乙酰氨基酚抑制COX減少前列腺素合成來鎮(zhèn)痛等。半衰期：半衰期短的藥物，如瑞芬太尼，能在短時(shí)間內(nèi)代謝清除，更利于臨床醫(yī)生根據(jù)患者疼痛變化情況進(jìn)行精準(zhǔn)調(diào)控，及時(shí)調(diào)整藥物劑量以滿足不同時(shí)段的鎮(zhèn)痛需求。蛋白結(jié)合率：對(duì)于蛋白結(jié)合率高的藥物，在低蛋白血癥患者體內(nèi)，血藥峰值濃度會(huì)上升，易引發(fā)中毒現(xiàn)象；但同時(shí)由于游離藥物增多，代謝加快，導(dǎo)致藥物作用時(shí)間縮短。臨床醫(yī)生在為這類患者使用高蛋白結(jié)合率藥物時(shí)，需密切監(jiān)測(cè)血藥濃度并謹(jǐn)慎調(diào)整劑量。分布容積：分布容積高的藥物通常脂溶性相對(duì)較高，對(duì)于肥胖患者而言，藥物在體內(nèi)分布范圍更廣，負(fù)荷劑量可能需要相應(yīng)增加，以確保達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛濃度。代謝方式：在肝腎功能不全時(shí)，藥物代謝會(huì)受到影響。例如瑞芬太尼雖代謝不依賴肝腎功能，但多數(shù)藥物在肝腎功能不全時(shí)需要適當(dāng)減量。了解藥物代謝方式，便于醫(yī)生根據(jù)患者肝腎功能狀況合理調(diào)整用藥劑量，避免藥物蓄積中毒或藥效不足。三、使用場(chǎng)景及注意事項(xiàng)根據(jù)鎮(zhèn)痛藥物不同特點(diǎn)選擇合適的適應(yīng)癥至關(guān)重要。例如，對(duì)于術(shù)后疼痛劇烈且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，可選用嗎啡鎮(zhèn)痛，但需密切觀察有無組胺釋放相關(guān)不良反應(yīng)；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的術(shù)后患者，芬太尼則更為合適。在使用過程中，應(yīng)密切關(guān)注藥物的不良反應(yīng)，如阿片類藥物常見的呼吸抑制、惡心嘔吐等，一旦出現(xiàn)需及時(shí)處理。同時(shí)，要根據(jù)患者疼痛評(píng)分變化及時(shí)調(diào)整藥物劑量和種類，確保鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)保障患者安全。四、肝腎功能不全藥物調(diào)整重癥患者常常合并肝腎功能不全，此時(shí)鎮(zhèn)痛藥物的使用需要結(jié)合其代謝方式進(jìn)行劑量的適當(dāng)調(diào)整。有條件的情況下，建議行動(dòng)態(tài)血藥濃度監(jiān)測(cè)，以便更精準(zhǔn)地調(diào)整藥物劑量。比如，舒芬太尼在腎功能不全患者中易蓄積，應(yīng)適當(dāng)減少劑量；對(duì)乙酰氨基酚主要經(jīng)肝臟代謝，肝功能不全患者使用時(shí)需嚴(yán)格控制劑量。通過合理調(diào)整藥物劑量，在保證鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，最大程度降低藥物對(duì)肝腎功能的進(jìn)一步損害以及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。ICU鎮(zhèn)痛藥物的選擇和使用是一個(gè)