正畸合同解除協(xié)議書

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________統(tǒng)一社會信用代碼：________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于甲、乙雙方于____年__月__日簽訂了《正畸治療服務(wù)合同》（以下簡稱“原合同”），現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商，就解除原合同事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、合同解除雙方一致同意自本協(xié)議簽訂之日起，解除原合同，原合同自解除之日起不再履行，雙方基于原合同產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系終止。二、費(fèi)用結(jié)算1.經(jīng)雙方核對，截至本協(xié)議簽訂之日，乙方已向甲方支付正畸治療費(fèi)用共計(jì)人民幣______元（大寫______元整）。2.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的____個(gè)工作日內(nèi)，向乙方退還未發(fā)生的正畸治療費(fèi)用人民幣______元（大寫______元整）。退款方式為：[具體退款方式，如銀行轉(zhuǎn)賬，需注明乙方收款賬戶信息，包括開戶銀行名稱、賬戶名稱、賬號]三、責(zé)任承擔(dān)1.雙方確認(rèn)，自原合同解除之日起，雙方互不承擔(dān)原合同約定的違約責(zé)任，但因一方故意或重大過失給對方造成損失的除外。2.乙方確認(rèn)，在原合同履行期間，甲方提供的正畸治療服務(wù)未對其身體造成任何傷害或不良影響。若日后乙方因正畸治療相關(guān)問題主張權(quán)利，需提供充分證據(jù)證明該問題與甲方的治療服務(wù)存在直接因果關(guān)系，否則甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。四、保密條款雙方承諾，對在原合同履行過程中及本協(xié)議簽訂過程中所知悉的對方商業(yè)秘密、患者個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協(xié)議簽訂之日起____年。五、爭議解決如雙方在本協(xié)議的履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：______簽訂日期：