壽險(xiǎn)理賠內(nèi)勤培訓(xùn)實(shí)務(wù)演講人：日期:目錄245136理賠流程概述賠付計(jì)算實(shí)務(wù)材料審核規(guī)范客戶溝通技巧案件調(diào)查與核實(shí)風(fēng)險(xiǎn)控制與檔案管理01理賠流程概述壽險(xiǎn)理賠基本概念與重要性壽險(xiǎn)理賠定義壽險(xiǎn)理賠是指保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，向被保險(xiǎn)人或者受益人支付保險(xiǎn)金的過程。理賠的重要性理賠的原則理賠是保險(xiǎn)公司履行保險(xiǎn)合同承諾的重要環(huán)節(jié)，也是體現(xiàn)保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。重合同、守信用；主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理。123報(bào)案環(huán)節(jié)核定環(huán)節(jié)賠付環(huán)節(jié)審核環(huán)節(jié)立案環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)理賠處理流程圖解被保險(xiǎn)人或者受益人在發(fā)生保險(xiǎn)事故后，需要及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，并提交相關(guān)證明材料。保險(xiǎn)公司收到報(bào)案后，會(huì)進(jìn)行初步審核，符合立案條件的將予以立案，并通知申請(qǐng)人準(zhǔn)備理賠所需材料。保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)申請(qǐng)人提交的材料進(jìn)行仔細(xì)審核，如有需要還會(huì)進(jìn)行實(shí)地調(diào)查或詢問，以確定保險(xiǎn)事故的真實(shí)性和損失情況。根據(jù)審核結(jié)果，保險(xiǎn)公司會(huì)核定賠償金額，并與申請(qǐng)人達(dá)成賠償協(xié)議。保險(xiǎn)公司按照賠償協(xié)議支付保險(xiǎn)金，完成理賠流程。負(fù)責(zé)接收?qǐng)?bào)案信息，對(duì)報(bào)案信息進(jìn)行初步篩選和分類，并告知申請(qǐng)人后續(xù)理賠流程。負(fù)責(zé)對(duì)申請(qǐng)人提交的材料進(jìn)行審核，確保材料的真實(shí)性和完整性，并提出初步審核意見。根據(jù)審核意見，對(duì)賠償金額進(jìn)行核定，并與申請(qǐng)人溝通協(xié)商，達(dá)成一致意見。負(fù)責(zé)賠付工作的具體實(shí)施，包括支付保險(xiǎn)金、整理賠付檔案等，確保賠付工作的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。內(nèi)勤崗位職責(zé)邊界說明接報(bào)案崗位審核崗位核定崗位賠付崗位02材料審核規(guī)范必備申請(qǐng)資料類型清單保單：包括保險(xiǎn)單、批單、保險(xiǎn)憑證等。申請(qǐng)人身份證明：包括身份證、戶口本、護(hù)照等有效證件。受益人身份證明：若受益人與申請(qǐng)人非同一人，需提供受益人身份證明。被保險(xiǎn)人身份證明：若被保險(xiǎn)人與申請(qǐng)人非同一人，需提供被保險(xiǎn)人身份證明。死亡證明：若被保險(xiǎn)人死亡，需提供死亡證明，包括醫(yī)院死亡證明、火化證明等。殘疾證明：若被保險(xiǎn)人殘疾，需提供殘疾證明，包括殘疾鑒定報(bào)告、殘疾證等。醫(yī)療費(fèi)用原始單據(jù)：若申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用理賠，需提供原始醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、處方、診斷證明等。核對(duì)申請(qǐng)人提交的所有資料是否齊全，是否有遺漏或缺失。核查保單、身份證明等文件的原件與復(fù)印件是否一致，復(fù)印件是否清晰。核查被保險(xiǎn)人與申請(qǐng)人、受益人之間的關(guān)系，確保合法受益。核查申請(qǐng)理賠的事故是否在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，是否符合保險(xiǎn)條款規(guī)定。核查醫(yī)療費(fèi)用原始單據(jù)是否齊全，是否真實(shí)有效，是否符合保險(xiǎn)條款規(guī)定。0304020105材料完整性核查要點(diǎn)常見材料瑕疵處理指引常見材料瑕疵處理指引身份證過期或信息變更醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)不全保單遺失或損壞申請(qǐng)人或受益人無法到場(chǎng)若身份證過期或信息變更，可要求申請(qǐng)人提供新的身份證明或相關(guān)證明文件。若保單遺失或損壞，可提供保險(xiǎn)公司出具的保單補(bǔ)發(fā)證明或保單復(fù)印件加蓋公章。若醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)不全，可要求申請(qǐng)人提供醫(yī)院蓋章的原始單據(jù)復(fù)印件或費(fèi)用清單。若申請(qǐng)人或受益人無法到場(chǎng)，可提供授權(quán)委托書或經(jīng)公證的委托代理文件。03案件調(diào)查與核實(shí)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程接到報(bào)案后，確認(rèn)案件類型，明確調(diào)查方向和范圍：-核實(shí)事故情況，包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過等。搜集相關(guān)證據(jù)材料，包括現(xiàn)場(chǎng)照片、視頻、相關(guān)文件等。與被保險(xiǎn)人或其家屬溝通，了解事故經(jīng)過及賠償要求。填寫現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查報(bào)告，詳細(xì)記錄調(diào)查過程和結(jié)果。2014醫(yī)療記錄核驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)核實(shí)醫(yī)療記錄真實(shí)性：-核對(duì)醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名、治療時(shí)間等基本信息。查閱病歷、診斷書等醫(yī)療文件，核實(shí)被保險(xiǎn)人病情及治療過程。核實(shí)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，包括藥品、檢查、治療等費(fèi)用。關(guān)注醫(yī)療記錄中的疑點(diǎn)，如不合理用藥、過度醫(yī)療等。04010203存疑案件上報(bào)機(jī)制提出處理建議，如進(jìn)一步調(diào)查、協(xié)商、拒賠等。跟蹤案件進(jìn)展，及時(shí)補(bǔ)充證據(jù)材料。按照公司規(guī)定，將處理結(jié)果告知相關(guān)當(dāng)事人。發(fā)現(xiàn)存疑案件，及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)：-匯總調(diào)查材料，詳細(xì)說明存疑原因和依據(jù)。04賠付計(jì)算實(shí)務(wù)保險(xiǎn)金額計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)公式壽險(xiǎn)保額計(jì)算根據(jù)保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金額，依據(jù)被保險(xiǎn)人的年齡、性別、保險(xiǎn)期間等因素進(jìn)行計(jì)算。01根據(jù)保險(xiǎn)合同約定的意外傷害保險(xiǎn)金額，結(jié)合被保險(xiǎn)人的職業(yè)類別、傷殘程度等因素進(jìn)行計(jì)算。02健康險(xiǎn)保額計(jì)算根據(jù)保險(xiǎn)合同約定的健康險(xiǎn)保險(xiǎn)金額，結(jié)合被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用、住院天數(shù)等因素進(jìn)行計(jì)算。03意外傷害保額計(jì)算被保險(xiǎn)人因故意行為導(dǎo)致的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。故意行為免責(zé)被保險(xiǎn)人因醉酒或吸毒導(dǎo)致的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。醉酒、吸毒免責(zé)因戰(zhàn)爭、核輻射等原因?qū)е碌谋ｋU(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。戰(zhàn)爭、核輻射免責(zé)責(zé)任免除條款應(yīng)用場(chǎng)景對(duì)錄入的被保險(xiǎn)人信息、保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)期間等關(guān)鍵數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。系統(tǒng)錄入校驗(yàn)雙重復(fù)核數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確性校驗(yàn)對(duì)賠付計(jì)算結(jié)果進(jìn)行邏輯校驗(yàn)，確保計(jì)算結(jié)果符合保險(xiǎn)條款約定，防止誤賠、濫賠。賠付計(jì)算邏輯校驗(yàn)對(duì)賠付申請(qǐng)進(jìn)行雙人復(fù)核，確保審核過程的客觀性和公正性，提高賠付處理的準(zhǔn)確性。審核流程雙重復(fù)核05客戶溝通技巧理賠進(jìn)度告知話術(shù)模板主動(dòng)聯(lián)系客戶您好，我是XX保險(xiǎn)公司的理賠內(nèi)勤，很抱歉給您帶來不便，我想了解一下您申請(qǐng)的理賠進(jìn)展情況。01告知進(jìn)度及原因目前您的理賠申請(qǐng)已經(jīng)進(jìn)入到XX階段，預(yù)計(jì)還需要XX時(shí)間才能完成，主要是由于XX原因。02表達(dá)歉意并安撫客戶對(duì)于給您帶來的不便，我們深表歉意，我們會(huì)盡快處理您的理賠申請(qǐng)，并隨時(shí)與您保持聯(lián)系。03拒賠案件溝通策略深入了解拒賠原因提供替代方案委婉向客戶解釋首先，要全面了解拒賠的原因和依據(jù)，確保自己對(duì)公司政策和流程有清晰的認(rèn)識(shí)。在與客戶溝通時(shí)，要注意措辭和語氣，委婉地向客戶解釋拒賠的原因，并告知客戶相關(guān)的保險(xiǎn)條款和政策。在拒絕客戶的理賠申請(qǐng)時(shí)，可以為客戶提供一些替代方案或建議，幫助客戶解決實(shí)際問題。滿意度回訪執(zhí)行規(guī)范回訪時(shí)間在理賠案件結(jié)束后，要及時(shí)對(duì)客戶進(jìn)行滿意度回訪，了解客戶對(duì)公司的理賠服務(wù)是否滿意?；卦L內(nèi)容后續(xù)跟進(jìn)回訪時(shí)要詢問客戶對(duì)公司的理賠速度、理賠人員服務(wù)態(tài)度等方面的評(píng)價(jià)，并認(rèn)真記錄客戶的意見和建議。對(duì)于客戶在回訪中提出的問題和建議，要及時(shí)進(jìn)行跟進(jìn)和處理，確?？蛻舻膯栴}得到妥善解決，并對(duì)客戶進(jìn)行再次回訪，確認(rèn)客戶滿意度。12306風(fēng)險(xiǎn)控制與檔案管理高風(fēng)險(xiǎn)案件識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)賠付金額遠(yuǎn)超出常規(guī)水平，需進(jìn)行特別審查。賠付金額異常如頻繁投保、大額投保后立即申請(qǐng)理賠等。投保人行為異常涉及多個(gè)被保險(xiǎn)人、受益人或與投保人有復(fù)雜關(guān)系。關(guān)聯(lián)關(guān)系復(fù)雜隱瞞或虛報(bào)病史，或健康告知與實(shí)際情況不符。病史或健康告知異常核實(shí)醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性和合理性，防止虛假報(bào)銷。醫(yī)療證明與發(fā)票對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查，記錄并拍攝相關(guān)證據(jù)?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查與照片01020304詳細(xì)記錄被保險(xiǎn)人和受益人的陳述，尋找矛盾點(diǎn)。詢問筆錄收集與理賠相關(guān)的第三方證明，如交警報(bào)告、單位證明等。第