輸液協(xié)議書(shū)范本?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方需要在甲方處接受輸液治療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、輸液服務(wù)內(nèi)容1.服務(wù)項(xiàng)目：甲方為乙方提供輸液治療服務(wù)，具體輸液藥物及劑量將根據(jù)乙方的病情，由甲方專業(yè)醫(yī)療人員進(jìn)行診斷后確定。2.服務(wù)地點(diǎn)：甲方[具體輸液科室或地點(diǎn)]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情、身體狀況及醫(yī)療規(guī)范，合理確定輸液治療方案，包括但不限于選擇合適的輸液藥物、輸液速度等。有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與病情相關(guān)的信息，如病史、過(guò)敏史等，以便準(zhǔn)確進(jìn)行診斷和治療。在乙方未按照約定支付費(fèi)用或違反本協(xié)議其他條款時(shí)，有權(quán)暫?；蚪K止輸液服務(wù)。2.義務(wù)安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)技能的醫(yī)療人員為乙方進(jìn)行輸液治療操作。確保輸液治療所使用的藥物、醫(yī)療器械等符合國(guó)家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，并妥善保存相關(guān)記錄。在輸液過(guò)程中密切觀察乙方的身體反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況及時(shí)采取相應(yīng)的醫(yī)療措施，并如實(shí)告知乙方病情變化及處理情況。為乙方提供必要的醫(yī)療指導(dǎo)和護(hù)理服務(wù)，解答乙方關(guān)于輸液治療的疑問(wèn)。對(duì)乙方的個(gè)人信息及醫(yī)療資料予以保密，未經(jīng)乙方書(shū)面同意，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解輸液治療的具體方案、藥物信息、注意事項(xiàng)等內(nèi)容。有權(quán)要求甲方按照醫(yī)療規(guī)范和本協(xié)議約定提供輸液服務(wù)。在輸液過(guò)程中如身體出現(xiàn)不適或疑問(wèn)，有權(quán)向甲方醫(yī)療人員提出詢問(wèn)并要求解答。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，如因隱瞞或虛報(bào)導(dǎo)致的不良后果，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。按照約定時(shí)間到達(dá)甲方指定地點(diǎn)接受輸液治療，如因特殊情況需要變更時(shí)間或取消輸液，應(yīng)提前[x]小時(shí)通知甲方。配合甲方醫(yī)療人員的治療安排，遵守輸液治療過(guò)程中的各項(xiàng)規(guī)定，如保持安靜、不得擅自調(diào)整輸液速度等。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付輸液治療費(fèi)用。三、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：乙方本次輸液治療的總費(fèi)用為人民幣[具體金額]元，該費(fèi)用包含輸液藥物費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、耗材費(fèi)等所有與輸液治療相關(guān)的費(fèi)用，但不包括可能產(chǎn)生的特殊檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用。2.支付方式：乙方應(yīng)在輸液治療結(jié)束后[x]個(gè)工作日內(nèi)，通過(guò)以下方式向甲方支付費(fèi)用：現(xiàn)金支付：乙方可前往甲方財(cái)務(wù)部門(mén)以現(xiàn)金形式支付費(fèi)用。銀行轉(zhuǎn)賬：乙方應(yīng)將費(fèi)用轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________其他支付方式：____________________（如有）四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供輸液服務(wù)，如未安排合格的醫(yī)療人員、使用不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的藥物或醫(yī)療器械等，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等直接損失以及因此造成的其他合理?yè)p失。若甲方在輸液過(guò)程中因過(guò)錯(cuò)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理乙方的異常情況，導(dǎo)致乙方病情加重或產(chǎn)生其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)主要賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照約定支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[x]日的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止輸液服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的費(fèi)用及違約金。若乙方未如實(shí)告知病情、病史、過(guò)敏史等信息，導(dǎo)致甲方誤診或治療失誤，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部后果，并賠償甲方因此遭受的損失。若乙方違反輸液治療過(guò)程中的規(guī)定，擅自調(diào)整輸液速度、提前終止輸液或干擾甲方醫(yī)療人員的正常工作，導(dǎo)致自身或他人受到損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。五、風(fēng)險(xiǎn)告知與免責(zé)條款1.風(fēng)險(xiǎn)告知輸液治療過(guò)程中可能存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如過(guò)敏反應(yīng)、輸液反應(yīng)、感染等，盡管甲方將盡最大努力采取必要的預(yù)防和治療措施，但仍不能完全排除風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。甲方已向乙方詳細(xì)告知輸液治療的風(fēng)險(xiǎn)，乙方在充分了解風(fēng)險(xiǎn)的情況下，自愿選擇在甲方處接受輸液治療。2.免責(zé)條款因不可抗力、醫(yī)療意外等不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因?qū)е乱曳皆谳斠褐委熯^(guò)程中出現(xiàn)不良后果的，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)采取合理的救治措施，并協(xié)助乙方處理相關(guān)事宜。若乙方自身病情特殊或存在其他不可預(yù)見(jiàn)的因素，導(dǎo)致輸液治療效果未達(dá)到預(yù)期，甲方不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)積極與乙方溝通，共同尋求解決方案。六、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[x]年。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次輸液治療結(jié)束且乙方支付全部費(fèi)用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（