醫(yī)院醫(yī)療保險管理體系構(gòu)建演講人：日期:目

錄CATALOGUE02費用監(jiān)控與結(jié)算管理01醫(yī)保政策與制度體系03信息化管理平臺建設(shè)04醫(yī)患糾紛預(yù)防與處置05質(zhì)量管理與績效評估06醫(yī)保運營創(chuàng)新發(fā)展醫(yī)保政策與制度體系01國家醫(yī)保政策框架解讀醫(yī)保政策目標(biāo)醫(yī)?；鸹I集與管理醫(yī)保制度模式醫(yī)保待遇與支付保障基本醫(yī)療，提高醫(yī)療水平，減輕患者負擔(dān)，促進社會公平。包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險等多層次醫(yī)療保障制度。通過國家、單位、個人三方籌資，實行財政專戶管理，確?；鸢踩?。明確醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，保障參保人員基本醫(yī)療需求，控制醫(yī)療費用不合理增長。醫(yī)院內(nèi)部制度配套建設(shè)建立醫(yī)保管理機構(gòu)，明確職責(zé)，完善內(nèi)部管理制度和流程。醫(yī)保管理制度通過預(yù)算管理、費用審核、績效考核等措施，控制醫(yī)療費用不合理增長。建立醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與醫(yī)保部門的實時數(shù)據(jù)交換，提高管理效率。加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，提高患者滿意度，確保醫(yī)?；鹗褂冒踩行?。醫(yī)保費用控制制度醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量管理政策執(zhí)行監(jiān)督機制醫(yī)保政策執(zhí)行監(jiān)督通過日常監(jiān)督、專項檢查、社會監(jiān)督等方式，確保醫(yī)保政策得到有效執(zhí)行。02040301醫(yī)?？冃гu估與反饋建立醫(yī)?？冃гu估體系，定期對醫(yī)保工作進行評價，及時發(fā)現(xiàn)問題并改進。醫(yī)保費用審核與監(jiān)管對醫(yī)保費用進行嚴(yán)格審核，防止欺詐騙保行為發(fā)生。醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)加強醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員和參保人員的政策知曉率。費用監(jiān)控與結(jié)算管理02醫(yī)療費用智能審核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費用合規(guī)性審核通過智能審核系統(tǒng)，對醫(yī)療費用進行合規(guī)性審核，確保費用符合醫(yī)保政策和規(guī)定。01醫(yī)療費用合理性評估對醫(yī)療費用的合理性進行評估，包括用藥、檢查、治療等方面的合理性，避免過度醫(yī)療和浪費。02醫(yī)療費用明細核對通過系統(tǒng)對醫(yī)療費用明細進行核對，確保費用明細與實際情況相符，防止誤計、多計等情況發(fā)生。03醫(yī)保結(jié)算流程優(yōu)化方案結(jié)算方式多樣化提供多種結(jié)算方式，如實時結(jié)算、在線支付等，方便患者結(jié)算醫(yī)療費用。03實現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的對接和信息共享，及時獲取醫(yī)療費用信息，快速進行結(jié)算。02信息共享流程簡化優(yōu)化結(jié)算流程，減少不必要的環(huán)節(jié)和手續(xù)，提高結(jié)算效率。01超支風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)設(shè)計通過系統(tǒng)對醫(yī)療費用進行監(jiān)控和分析，及時發(fā)現(xiàn)超支風(fēng)險，并進行預(yù)警。根據(jù)醫(yī)保政策和實際情況，設(shè)置合理的預(yù)警閾值，確保預(yù)警的準(zhǔn)確性和有效性。建立預(yù)警響應(yīng)機制，當(dāng)醫(yī)療費用達到或超過預(yù)警閾值時，及時采取措施進行控制，防止超支情況的發(fā)生。超支風(fēng)險識別預(yù)警閾值設(shè)置預(yù)警響應(yīng)機制信息化管理平臺建設(shè)03通過接口方式，實現(xiàn)醫(yī)院各類醫(yī)保數(shù)據(jù)的采集與共享，包括醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等數(shù)據(jù)。醫(yī)保數(shù)據(jù)互聯(lián)互通架構(gòu)數(shù)據(jù)采集與共享制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，對采集的數(shù)據(jù)進行清洗、轉(zhuǎn)換、格式化，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可比性。數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理建立醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全防護機制，采用加密、權(quán)限管理、訪問審計等措施，保護患者隱私和數(shù)據(jù)安全。數(shù)據(jù)安全與隱私保護實時結(jié)算系統(tǒng)功能模塊費用預(yù)估與結(jié)算根據(jù)醫(yī)保政策、患者個人情況和醫(yī)療服務(wù)項目，實時計算患者個人自付費用、醫(yī)保支付費用及統(tǒng)籌基金支付費用，實現(xiàn)快速結(jié)算。結(jié)算過程監(jiān)控結(jié)算結(jié)果反饋對結(jié)算過程進行實時監(jiān)控，防止誤操作、違規(guī)操作等行為的發(fā)生，確保結(jié)算結(jié)果的準(zhǔn)確性。及時將結(jié)算結(jié)果反饋給患者和醫(yī)療機構(gòu)，方便患者查詢和核對，同時提高醫(yī)療機構(gòu)的管理效率。123DRG/DIP支付模式應(yīng)用DRG支付模式支付模式實施與監(jiān)管DIP支付模式按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費，將醫(yī)療費用分為不同的疾病組，按組打包付費，有助于控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)療效率。基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費(DIP)，通過大數(shù)據(jù)分析，對每種疾病的治療費用進行分值評估，按分值付費，進一步細化醫(yī)療費用管理。在DRG/DIP支付模式下，加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，防止過度醫(yī)療、分解診療等行為的發(fā)生，同時建立完善的考核機制，促進醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和效率。醫(yī)患糾紛預(yù)防與處置04醫(yī)保拒付爭議處理流程初步協(xié)商醫(yī)保機構(gòu)與患者就爭議問題進行初步溝通，聽取雙方意見。01專家評審邀請相關(guān)醫(yī)學(xué)專家對爭議案件進行評審，提供專業(yè)意見。02第三方調(diào)解若雙方無法達成一致，可申請第三方調(diào)解，尋求獨立公正的解決方案。03訴訟程序如調(diào)解無果，醫(yī)保機構(gòu)與患者可通過法律途徑解決爭議。04患者自費項目告知規(guī)范醫(yī)方應(yīng)在患者接受治療前，明確告知患者所需自費的項目、費用及可能的風(fēng)險。明確告知患者應(yīng)在接受自費項目前簽署書面確認(rèn)書，確認(rèn)已充分了解并同意自費。書面確認(rèn)醫(yī)方應(yīng)在醒目位置公示自費項目及其價格，供患者參考和監(jiān)督。公示制度法律風(fēng)險防范機制醫(yī)方應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，提高法律意識。醫(yī)方應(yīng)制定并執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)范，減少醫(yī)療過程中的違規(guī)行為。醫(yī)方應(yīng)建立完善的投訴處理機制，及時處理患者投訴，預(yù)防糾紛升級。醫(yī)方可通過購買醫(yī)療責(zé)任保險等方式，分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險，減輕經(jīng)濟負擔(dān)。法規(guī)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化操作投訴處理機制保險機制質(zhì)量管理與績效評估05滿意度指標(biāo)患者滿意度，醫(yī)保管理人員滿意度。01服務(wù)效率指標(biāo)醫(yī)保結(jié)算效率，醫(yī)療服務(wù)響應(yīng)速度。02質(zhì)量控制指標(biāo)醫(yī)保費用占比，醫(yī)療質(zhì)量評分。03信息化指標(biāo)醫(yī)保信息系統(tǒng)使用率，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率。04醫(yī)保服務(wù)KPI指標(biāo)體系對診療項目費用進行監(jiān)控，防止過度醫(yī)療。診療項目費用控制制定醫(yī)保費用預(yù)算，確保結(jié)算不超支。醫(yī)保費用預(yù)算與結(jié)算01020304制定并執(zhí)行臨床路徑，減少診療過程中的不必要費用。臨床路徑管理提高費用透明度，減少患者疑慮。費用透明度提升臨床路徑與控費協(xié)同性選擇專業(yè)的第三方審計機構(gòu)進行審計。審計機構(gòu)選擇第三方審計質(zhì)量反饋將審計結(jié)果及時反饋給醫(yī)院，確保問題得到及時整改。審計結(jié)果反饋對審計質(zhì)量進行評估，確保審計結(jié)果的可靠性。審計質(zhì)量評估將審計結(jié)果作為醫(yī)院改進的依據(jù)，不斷提升醫(yī)保管理水平。審計與改進結(jié)合醫(yī)保運營創(chuàng)新發(fā)展06多層次醫(yī)療保障銜接為城鎮(zhèn)職工提供基本醫(yī)療保障，涵蓋住院、門診和慢性病等。為城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療保障，包括住院、門診、慢性病等。包括企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等，為基本醫(yī)療保險提供補充。為困難人群提供醫(yī)療救助，保障其基本醫(yī)療需求。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險補充醫(yī)療保險醫(yī)療救助互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)場景線上支付電子病歷預(yù)約掛號遠程醫(yī)療實現(xiàn)醫(yī)保費用線上支付，方便患者就醫(yī)。通過線上預(yù)約掛號，減少患者等待時間，提高就診效率。推廣電子病歷，方便醫(yī)生查閱患者病史，提高醫(yī)療質(zhì)量。利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實現(xiàn)遠程會診