問題病歷、乙級病歷、丙級病歷界定標準病歷作為醫(yī)療過程的記錄，對醫(yī)療發(fā)展意義重大。提升病歷質(zhì)量，能直接提高醫(yī)療服務(wù)水平。詳細準確的病歷能輔助醫(yī)生精準診斷、科學(xué)治療，減少誤診漏診，提升患者就醫(yī)體驗。同時，它還是醫(yī)療安全的保障，在糾紛中可還原診療過程，維護醫(yī)患雙方權(quán)益，也能幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)潛在風險，防范事故。此外，高質(zhì)量病歷是醫(yī)學(xué)科研和教學(xué)的重要資源，為科研提供數(shù)據(jù)，為教學(xué)提供案例。因此，提升病歷質(zhì)量對于醫(yī)師、醫(yī)院、乃至整個醫(yī)療行業(yè)都至關(guān)重要，本文將總結(jié)問題病歷、乙級病歷、丙級病歷的界定標準，大家請收藏學(xué)習(xí)。一、“問題病歷”界定標準1.入院記錄未在入院24小時內(nèi)完成。2.首次病程記錄未在入院8小時內(nèi)完成。3.病程記錄中連續(xù)兩周及以上無記錄內(nèi)容。4.病危患者無特護記錄單或危重患者無“危重”醫(yī)囑，無危重病人討論及搶救記錄等。5.死亡病人無死亡病例討論記錄，或未在患者死亡后七日內(nèi)完成（包括入院24小時內(nèi)死亡的病例）。6.體腔內(nèi)手術(shù)無手術(shù)護理記錄單（含手術(shù)物品器械表）。7.手術(shù)過程中植入醫(yī)療器械者無植入醫(yī)療器械使用登記表（含條形碼）。8.一級及一級以上手術(shù)無麻醉記錄單（局麻應(yīng)在手術(shù)記錄單中注明）。9.一級及一級以上手術(shù)無術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄單（或未在術(shù)后24小時內(nèi)完成）。10.一級及一級以上手術(shù)無麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄、手術(shù)風險評估表、手術(shù)安全核查表之一者。11.無出院記錄或無死亡記錄（或未在患者出院前24小時內(nèi)或患者死亡后24小時內(nèi)完成）。12.無必備的知情同意書（包括手術(shù)、麻醉、輸血、放療、化療、特殊檢查、特殊治療等）。13.產(chǎn)科無新生兒左腳印和母親右拇指印、新生兒性別書寫有誤。14.計算機打印的醫(yī)療文書（包括入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、各種介入治療和造影報告等）無醫(yī)師手寫簽名。15.一份病歷中被單項判定為乙級病歷條款達三個或三個以上。16.終末質(zhì)控評分＜75分。17.病歷記錄有誤而導(dǎo)致嚴重差錯事故。注：存在上述任何一條，即界定為“問題病歷”。二、乙級病歷界定標準1.首頁非經(jīng)治醫(yī)師填寫。2.首頁中姓名、性別、出院診斷、血型、總頁碼（含分頁碼）等重要信息項目錯寫或漏寫。3.法定傳染病漏報。4.實習(xí)生書寫或代寫入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)討論記錄等重要醫(yī)療文書。5.有會診醫(yī)囑無會診記錄單。6.一般患者入院后48小時內(nèi)無主治醫(yī)師或以上醫(yī)師首次查房記錄，5日內(nèi)無科主任或正（副）主任醫(yī)師查房記錄。7.診療方案或手術(shù)方案無主治或正（副）主任醫(yī)師簽名確認。8.危重患者入院后24小時內(nèi)無主治醫(yī)師或以上醫(yī)師查房記錄。9.有搶救醫(yī)囑無搶救記錄（或未在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補記）。10.危、重、疑難病例無科主任或正（副）主任醫(yī)師查房記錄。11.疑難病例無科主任或正（副）主任醫(yī)師主持的討論記錄。12.有病重、病危醫(yī)囑，無病重、病危通知單。13.死亡病例無臨終搶救記錄（或未在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補記），無生前近期應(yīng)有的病?；虿≈赝ㄖ獑危瑹o死亡醫(yī)學(xué)證明等之一者。14.死亡時間記錄不一致（包括臨終搶救記錄、醫(yī)囑單、體溫單、首頁、死亡記錄、特護單、臨終EKG、死亡醫(yī)學(xué)證明、死亡討論記錄）。15.特殊、重、大、新手術(shù)無科室申請及醫(yī)務(wù)科核準的批文。16.請院外專家會診或手術(shù)，無科室申請及醫(yī)務(wù)科核準的批文。17.手術(shù)病歷無術(shù)后病程記錄（或未在術(shù)后即時完成）。18.醫(yī)囑無本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。19.且對主要診斷、治療有重要價值的輔助檢查（包括門、急診等）。20.已輸血或血漿等血制品（包括備血）無輸血前常規(guī)檢查。21.模仿或替代他人簽名、明顯涂改、污損。22.病程記錄、護理記錄、醫(yī)囑單、醫(yī)院內(nèi)感染調(diào)查表等醫(yī)療文書有整頁缺失。23.終末質(zhì)控評分在89-70分。三、丙級病歷界定標準1.首頁未填寫，出現(xiàn)空白。2.無入院記錄（再入院記錄）。3.入院記錄無上級醫(yī)師簽名。4.首次病程記錄無診斷依據(jù)。5.主要疾病漏診。6.抗菌藥物不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》，無指征使用抗生素或越級使用抗生素。7.搶救病人無搶救記錄。8.輸血病人無輸血治療知情同意書或簽名。9.實習(xí)醫(yī)生或試用期醫(yī)生書寫的病程記錄，無本醫(yī)療機構(gòu)合法的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改和簽名。10.新生兒的性別填寫錯誤。11.手術(shù)病人缺麻醉同意書或無簽名。12.手術(shù)病人缺手術(shù)同意書或醫(yī)師和病人簽名。13.手術(shù)病人無手術(shù)記錄或24小時內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄。14.手術(shù)病人無手術(shù)安全記錄和手術(shù)風險評估表，超越開展手術(shù)。15.出院病人無出院記錄，死亡病人無死亡記錄。16.患者入院不足24小時出院的，無24小時的入、出院記錄。17.患者入院不足24小時死亡的，無24小時內(nèi)入院死亡記錄。18.篡改、偽造的病歷。19.病歷中無長期醫(yī)囑單。20.因病歷書寫錯誤致醫(yī)療事故隱患，病歷打印模糊不清。21.病歷中缺主要項目造成病歷不完整