工傷雙方約定協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作過程中發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就工傷相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故情況說明乙方于____年__月__日在甲方______（工作地點）從事______（工作內(nèi)容）時，因______（事故原因）發(fā)生工傷事故，致使乙方______（受傷部位及具體傷情）。事故發(fā)生后，乙方被送往______醫(yī)院進(jìn)行救治，診斷為______（具體診斷結(jié)果）。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定履行相應(yīng)義務(wù)。對乙方工傷事故處理情況進(jìn)行監(jiān)督。2.義務(wù)承擔(dān)乙方因工傷產(chǎn)生的符合法律法規(guī)規(guī)定及本協(xié)議約定的醫(yī)療費(fèi)用。按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定向乙方支付工傷待遇相關(guān)費(fèi)用。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并提供必要的證明材料。在乙方工傷治療期間，按照法律法規(guī)及公司規(guī)定保障乙方的原有工資福利待遇不變，但乙方因自身過錯導(dǎo)致工傷擴(kuò)大的部分除外。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定支付工傷待遇相關(guān)費(fèi)用。有權(quán)享受法律法規(guī)規(guī)定的工傷醫(yī)療待遇、停工留薪期待遇等。在工傷治療期間，有權(quán)要求甲方按照規(guī)定保障其工資福利待遇。2.義務(wù)積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，提供真實有效的個人信息及相關(guān)證明材料。按照醫(yī)生的建議進(jìn)行治療，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項規(guī)章制度，不得擅自中斷治療或拒絕治療。在工傷治療期間，遵守甲方的勞動紀(jì)律和規(guī)章制度，不得從事與工傷恢復(fù)相悖的活動。按照本協(xié)議約定及時履行相關(guān)義務(wù)，不得無故拖延或拒絕。三、工傷待遇支付1.醫(yī)療費(fèi)用甲方承擔(dān)乙方因本次工傷事故所產(chǎn)生的符合國家工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。乙方應(yīng)在工傷事故發(fā)生后及時告知甲方，并按照甲方要求提供相關(guān)病歷、診斷證明、費(fèi)用清單、發(fā)票等資料。甲方應(yīng)在收到乙方提供的完整資料后的____個工作日內(nèi)審核完畢，并按照規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用。如因乙方原因?qū)е沦Y料不全或延誤提供，致使甲方無法及時支付醫(yī)療費(fèi)用的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。2.停工留薪期工資根據(jù)乙方工傷傷情及勞動能力鑒定結(jié)果，確定乙方的停工留薪期為____個月，自____年__月__日起至____年__月__日止。在停工留薪期內(nèi)，甲方按照乙方受傷前的月工資標(biāo)準(zhǔn)____元/月向乙方支付工資，共計____元。工資支付時間為每月的____日。3.傷殘補(bǔ)助金等其他待遇若乙方經(jīng)勞動能力鑒定達(dá)到傷殘等級，甲方按照國家及地方工傷保險政策規(guī)定向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等相關(guān)待遇。具體支付標(biāo)準(zhǔn)及金額根據(jù)乙方的傷殘等級及當(dāng)?shù)毓ｋU政策確定。甲方應(yīng)在勞動能力鑒定結(jié)論作出后的____個工作日內(nèi)，按照規(guī)定向乙方支付上述待遇。4.后續(xù)治療費(fèi)用如乙方工傷后續(xù)需要進(jìn)行康復(fù)治療或其他后續(xù)治療，經(jīng)甲方同意并根據(jù)實際發(fā)生的費(fèi)用，按照本協(xié)議約定的醫(yī)療費(fèi)用支付方式由甲方承擔(dān)。乙方應(yīng)在每次治療結(jié)束后及時向甲方提供相關(guān)費(fèi)用憑證及病歷資料，以便甲方審核支付。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定及時支付乙方工傷待遇相關(guān)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未付費(fèi)用及違約金。若甲方拒絕承擔(dān)乙方因工傷產(chǎn)生的符合法律法規(guī)規(guī)定及本協(xié)議約定的費(fèi)用，乙方有權(quán)通過法律途徑維護(hù)自身權(quán)益，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定，不配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，或提供虛假信息及證明材料，導(dǎo)致甲方無法正常履行義務(wù)或遭受損失的，乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的全部損失。若乙方違反本協(xié)議約定，擅自中斷治療或拒絕治療，影響工傷恢復(fù)及相關(guān)待遇享受的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果，甲方有權(quán)暫停支付相關(guān)待遇，直至乙方恢復(fù)正常治療。若乙方違反本協(xié)議約定，在工傷治療期間從事與工傷恢復(fù)相悖的活動，導(dǎo)致工傷復(fù)發(fā)或傷情加重的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)增加的醫(yī)療費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用，甲方有權(quán)按照規(guī)定調(diào)整乙方的工傷待遇。五、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。3.本協(xié)議履行期間，如遇國家法律法規(guī)及政策調(diào)整，本協(xié)議相關(guān)條款應(yīng)按照新的法律法規(guī)及政策