醫(yī)院簽訂免責(zé)協(xié)議書?甲方（醫(yī)院）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者或患者家屬）：姓名：[患者姓名]（若為患者家屬，則填寫患者姓名及家屬關(guān)系）身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]地址：[常住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因[具體病情簡(jiǎn)述]前來甲方醫(yī)院就診，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，就甲方醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)過程中可能涉及的風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任承擔(dān)等事宜，達(dá)成如下免責(zé)協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供全面的醫(yī)療診斷、治療、護(hù)理等服務(wù)，具體包括但不限于門診診斷、住院治療、手術(shù)操作、藥物治療、檢查檢驗(yàn)等項(xiàng)目，以盡力改善乙方的病情。2.治療方案及預(yù)期效果甲方根據(jù)乙方的病情及身體狀況，制定個(gè)性化的治療方案，預(yù)期達(dá)到緩解癥狀、控制病情發(fā)展、提高生活質(zhì)量或治愈疾病等目的。但需要明確的是，醫(yī)療行為具有復(fù)雜性和不確定性，即使甲方采取了合理的治療措施，也不能保證一定能夠達(dá)到完全治愈或理想的治療效果。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情、身體狀況及醫(yī)療規(guī)范，合理安排檢查、診斷、治療等醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方配合完成相關(guān)醫(yī)療程序。在乙方不配合醫(yī)療服務(wù)要求，影響治療效果或增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，有權(quán)暫?；蚪K止相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)后果。2.義務(wù)甲方應(yīng)按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為乙方提供安全、有效、合理的醫(yī)療服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)能力的醫(yī)務(wù)人員為乙方進(jìn)行診斷和治療，并確保醫(yī)療設(shè)備正常運(yùn)行，藥品、醫(yī)療器械等符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。在實(shí)施醫(yī)療行為前，向乙方或其家屬充分說明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及替代醫(yī)療方案等情況，取得乙方或其家屬的書面同意，并如實(shí)記錄在醫(yī)療文書中。對(duì)乙方的病情變化及時(shí)觀察和處理，如遇疑難病癥或緊急情況，應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診或采取必要的急救措施，并通知乙方或其家屬。妥善保管乙方的病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療文件，按照規(guī)定期限保存，并在乙方需要時(shí)提供查閱、復(fù)印等服務(wù)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及替代醫(yī)療方案等情況，并要求甲方作出詳細(xì)解釋。在接受醫(yī)療服務(wù)過程中，有權(quán)對(duì)甲方的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督，提出合理意見和建議。對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)不滿意時(shí)，有權(quán)向甲方投訴或向相關(guān)部門反映情況。2.義務(wù)乙方應(yīng)如實(shí)向甲方告知自己的病史、過敏史、家族病史等與病情相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報(bào)，否則由此導(dǎo)致的不良后果由乙方自行承擔(dān)。按照甲方的要求配合完成各項(xiàng)檢查、診斷、治療等醫(yī)療程序，按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。如乙方不配合或拒絕接受甲方的合理醫(yī)療建議，導(dǎo)致病情延誤或加重，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。在醫(yī)療服務(wù)過程中，尊重醫(yī)務(wù)人員，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度和病房管理規(guī)定，不得干擾醫(yī)療秩序。乙方在知曉醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的情況下，同意甲方按照既定的治療方案進(jìn)行治療，并承擔(dān)因自身病情及個(gè)體差異導(dǎo)致的治療效果不理想、出現(xiàn)并發(fā)癥或其他醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知及乙方承諾1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知甲方已向乙方詳細(xì)說明本次醫(yī)療行為可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于：診斷錯(cuò)誤或不準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致治療方案失誤，延誤病情。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如出血、感染、麻醉意外、損傷周圍組織器官等，嚴(yán)重時(shí)可能危及生命。藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，包括過敏反應(yīng)、肝腎功能損害、胃腸道不適等。治療過程中病情突然變化或出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，且某些并發(fā)癥可能難以預(yù)測(cè)和預(yù)防。醫(yī)療設(shè)備故障、醫(yī)療技術(shù)局限性等客觀因素導(dǎo)致的治療效果不佳或出現(xiàn)意外情況的風(fēng)險(xiǎn)。2.乙方承諾乙方在充分理解上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后，自愿選擇接受甲方的醫(yī)療服務(wù)，并承諾：積極配合甲方的治療，嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，按時(shí)服藥、定期復(fù)查等。如出現(xiàn)病情變化或其他異常情況，及時(shí)告知甲方醫(yī)務(wù)人員。自行承擔(dān)因自身病情及個(gè)體差異導(dǎo)致的治療效果不理想、出現(xiàn)并發(fā)癥或其他醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)，不以任何理由向甲方主張醫(yī)療損害賠償?shù)葯?quán)利，除非甲方存在故意或重大過失。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未履行應(yīng)盡的義務(wù)，導(dǎo)致乙方受到損害，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，但賠償范圍僅限于因甲方故意或重大過失給乙方造成的直接損失，且甲方承擔(dān)賠償責(zé)任后，乙方不得再就同一損害事實(shí)向甲方主張其他額外賠償。2.乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定，不配合甲方的醫(yī)療服務(wù)，或隱瞞重要信息、拖欠醫(yī)療費(fèi)用等，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，包括但不限于甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)所支出的合理費(fèi)用、因乙方違約導(dǎo)致的其他經(jīng)濟(jì)損失等。同時(shí)，甲方有權(quán)暫?；蚪K止對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)，由此產(chǎn)生的一切后果由乙方自行承擔(dān)。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后[具體期限]年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：______