乳糜胸手術(shù)協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號(hào)：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方患有乳糜胸疾病，需要進(jìn)行手術(shù)治療，乙方具備開展該手術(shù)的專業(yè)資質(zhì)和醫(yī)療條件。經(jīng)雙方充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方處接受乳糜胸手術(shù)相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)名稱及內(nèi)容1.手術(shù)名稱：[具體乳糜胸手術(shù)名稱]2.手術(shù)內(nèi)容：乙方將通過[具體手術(shù)方式]，對(duì)甲方的乳糜胸病癥進(jìn)行治療，以緩解癥狀，改善病情，促進(jìn)身體康復(fù)。具體手術(shù)操作將嚴(yán)格按照該手術(shù)的臨床診療規(guī)范及乙方的醫(yī)療操作規(guī)程進(jìn)行。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細(xì)情況，包括手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等。有權(quán)對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，提出合理的意見和建議。在手術(shù)過程中，如因乙方過錯(cuò)導(dǎo)致人身損害，有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自己的病史、過敏史、家族病史等與手術(shù)相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照乙方的要求進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)檢查，配合乙方做好手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。簽署手術(shù)同意書、麻醉同意書等相關(guān)醫(yī)療文書，明確知曉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并愿意承擔(dān)相應(yīng)后果。按照約定支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。在手術(shù)后按照乙方的醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理和康復(fù)，如有不適及時(shí)告知乙方。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照約定支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。在對(duì)甲方進(jìn)行手術(shù)及治療過程中，有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療方案，但應(yīng)及時(shí)告知甲方并取得其同意（緊急情況除外）。2.義務(wù)向甲方詳細(xì)說明手術(shù)的必要性、手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等情況，保障甲方的知情權(quán)。組織專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為甲方進(jìn)行手術(shù)，確保手術(shù)操作符合醫(yī)療規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。采取必要的醫(yī)療措施，保障手術(shù)的安全進(jìn)行，盡量避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生。如發(fā)生手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或并發(fā)癥，應(yīng)積極采取救治措施，并及時(shí)告知甲方及家屬。妥善保管甲方的病歷資料等醫(yī)療信息，不得泄露甲方隱私。在術(shù)后對(duì)甲方進(jìn)行隨訪，了解康復(fù)情況，提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和建議。三、手術(shù)費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用：本次乳糜胸手術(shù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣[X]元，該費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等與手術(shù)相關(guān)的一切費(fèi)用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊耗材費(fèi)用（如有）。特殊耗材費(fèi)用將根據(jù)實(shí)際使用情況另行收取，并提前告知甲方。2.支付方式：甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付手術(shù)費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元。剩余費(fèi)用在手術(shù)成功完成后的[X]個(gè)工作日內(nèi)支付完畢。甲方可以選擇以下支付方式：銀行轉(zhuǎn)賬：甲方應(yīng)將款項(xiàng)匯至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________現(xiàn)金支付：甲方可在乙方財(cái)務(wù)部門辦公時(shí)間內(nèi)，前往乙方指定地點(diǎn)以現(xiàn)金方式支付。四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)盡管乙方將盡最大努力確保手術(shù)的成功，但任何手術(shù)都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于出血、感染、麻醉意外、損傷周圍組織器官等。術(shù)后可能出現(xiàn)乳糜胸復(fù)發(fā)、淋巴瘺、肺部感染、呼吸功能障礙、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥等，嚴(yán)重時(shí)可能危及生命。2.并發(fā)癥的處理若甲方在手術(shù)過程中或術(shù)后出現(xiàn)上述風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，乙方將積極采取相應(yīng)的救治措施。對(duì)于因乙方過錯(cuò)導(dǎo)致的并發(fā)癥，乙方將承擔(dān)相應(yīng)的治療費(fèi)用及賠償責(zé)任；對(duì)于因不可抗力或甲方自身特殊體質(zhì)等非乙方過錯(cuò)原因?qū)е碌牟l(fā)癥，乙方將根據(jù)實(shí)際情況提供必要的醫(yī)療幫助，但不承擔(dān)賠償責(zé)任。甲方及家屬應(yīng)積極配合乙方的治療工作。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照約定支付手術(shù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停手術(shù)或采取其他必要措施，由此造成的一切后果由甲方自行承擔(dān)。若甲方違反本協(xié)議中關(guān)于如實(shí)告知病情、配合術(shù)前檢查、術(shù)后護(hù)理等義務(wù)，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)問題或影響康復(fù)效果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照約定的醫(yī)療規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為甲方進(jìn)行手術(shù)，或因乙方過錯(cuò)導(dǎo)致手術(shù)失敗、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等醫(yī)療事故，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于退還已收取的手術(shù)費(fèi)用、賠償甲方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失（如醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等）、按照相關(guān)法律法規(guī)支付精神損害撫慰金等。若乙方違反本協(xié)議中關(guān)于保密義務(wù)的約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元，并賠償對(duì)方因此遭受的損失。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽