醫(yī)療費(fèi)支付協(xié)議書(shū)?甲方（支付方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話(huà)：__________________乙方（收款方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話(huà)：__________________鑒于乙方因[具體醫(yī)療事由]產(chǎn)生了醫(yī)療費(fèi)用，甲方愿意就乙方的醫(yī)療費(fèi)支付事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療費(fèi)明細(xì)1.門(mén)診費(fèi)用掛號(hào)費(fèi)：共計(jì)人民幣_(tái)_____元，詳細(xì)清單見(jiàn)附件[門(mén)診掛號(hào)費(fèi)清單]。檢查費(fèi)：包括但不限于[各項(xiàng)檢查名稱(chēng)及金額]，總計(jì)人民幣_(tái)_____元，清單見(jiàn)附件[門(mén)診檢查費(fèi)清單]。治療費(fèi)：如[具體治療項(xiàng)目及金額]，合計(jì)人民幣_(tái)_____元，明細(xì)見(jiàn)附件[門(mén)診治療費(fèi)清單]。藥費(fèi)：西藥費(fèi)______元，中藥費(fèi)______元，具體藥品明細(xì)見(jiàn)附件[門(mén)診藥費(fèi)清單]，總計(jì)人民幣_(tái)_____元。門(mén)診費(fèi)用總計(jì)：人民幣_(tái)_____元。2.住院費(fèi)用床位費(fèi)：每天______元，住院______天，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。護(hù)理費(fèi)：特級(jí)護(hù)理每天______元，一級(jí)護(hù)理每天______元，二級(jí)護(hù)理每天______元，住院期間護(hù)理費(fèi)合計(jì)人民幣_(tái)_____元。手術(shù)費(fèi)：[手術(shù)名稱(chēng)及金額]，總計(jì)人民幣_(tái)_____元。醫(yī)療器械費(fèi)：如[醫(yī)療器械使用明細(xì)及金額]，共人民幣_(tái)_____元。檢查費(fèi)：除門(mén)診已提及的檢查外，住院期間新增的檢查項(xiàng)目及費(fèi)用如下[具體項(xiàng)目及金額]，總計(jì)人民幣_(tái)_____元，清單見(jiàn)附件[住院檢查費(fèi)清單]。治療費(fèi)：[住院期間具體治療項(xiàng)目及金額]，合計(jì)人民幣_(tái)_____元，明細(xì)見(jiàn)附件[住院治療費(fèi)清單]。藥費(fèi)：西藥費(fèi)______元，中藥費(fèi)______元，藥品清單見(jiàn)附件[住院藥費(fèi)清單]，總計(jì)人民幣_(tái)_____元。住院其他費(fèi)用：如[列舉其他費(fèi)用項(xiàng)目及金額]，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。住院費(fèi)用總計(jì)：人民幣_(tái)_____元。3.其他費(fèi)用專(zhuān)家會(huì)診費(fèi)：人民幣_(tái)_____元，會(huì)診專(zhuān)家為[專(zhuān)家姓名及所屬醫(yī)院]，會(huì)診記錄見(jiàn)附件[專(zhuān)家會(huì)診記錄](méi)。救護(hù)車(chē)費(fèi)：因轉(zhuǎn)院等原因產(chǎn)生的救護(hù)車(chē)費(fèi)用，共計(jì)人民幣_(tái)_____元，收費(fèi)憑證見(jiàn)附件[救護(hù)車(chē)收費(fèi)憑證]。其他費(fèi)用總計(jì)：人民幣_(tái)_____元。上述醫(yī)療費(fèi)總計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。二、支付方式1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付醫(yī)療費(fèi)的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。2.剩余醫(yī)療費(fèi)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整），甲方應(yīng)在收到乙方提供的全部醫(yī)療費(fèi)發(fā)票及相關(guān)病歷資料后的[X]個(gè)工作日內(nèi)一次性支付完畢。3.甲方將通過(guò)以下方式支付醫(yī)療費(fèi)：銀行轉(zhuǎn)賬：甲方應(yīng)將款項(xiàng)支付至乙方指定的銀行賬戶(hù)，賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：__________________賬戶(hù)名稱(chēng)：__________________賬號(hào)：__________________如采用其他支付方式，雙方應(yīng)另行書(shū)面約定并確保支付安全、可追溯。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、完整、有效的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票及相關(guān)病歷資料。在支付醫(yī)療費(fèi)前，有權(quán)對(duì)乙方提供的費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行核對(duì)，如有疑問(wèn)，乙方應(yīng)予以解釋和說(shuō)明。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方支付醫(yī)療費(fèi)。不得無(wú)故拖延支付或拒絕支付醫(yī)療費(fèi)。對(duì)乙方提供的個(gè)人信息及醫(yī)療費(fèi)用信息負(fù)有保密義務(wù)，不得向任何第三方泄露。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取甲方支付的醫(yī)療費(fèi)。在甲方未按照協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)時(shí)，有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任并支付逾期付款違約金。2.義務(wù)向甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票及相關(guān)病歷資料，確保發(fā)票內(nèi)容與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用相符，病歷資料真實(shí)反映醫(yī)療過(guò)程。如因醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算錯(cuò)誤或其他原因?qū)е露嗍占追劫M(fèi)用的，應(yīng)及時(shí)退還多收部分。對(duì)甲方支付的醫(yī)療費(fèi)開(kāi)具合法有效的收款憑證。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付醫(yī)療費(fèi)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付逾期付款違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部醫(yī)療費(fèi)及逾期付款違約金。2.若乙方提供的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票或相關(guān)病歷資料存在虛假、偽造等情形，甲方有權(quán)拒絕支付相應(yīng)費(fèi)用，并要求乙方承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失。乙方應(yīng)退還甲方已支付的款項(xiàng)，并按照已支付金額的[X]%向甲方支付違約金。如乙方的行為構(gòu)成欺詐或違反法律法規(guī)的，甲方有權(quán)依法追究乙方的法律責(zé)任。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц度嗣駧臺(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）的違約金，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年______月______日乙方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年______月______日附件：1.門(mén)診掛號(hào)費(fèi)清單2.門(mén)診檢查費(fèi)清單3.門(mén)診治療費(fèi)清單4.門(mén)診藥費(fèi)清單5.住院檢查費(fèi)清單6.住院治療費(fèi)清單7.住院藥費(fèi)清單8