一例不穩(wěn)定心絞痛心功能Ⅲ級(jí)伴擴(kuò)張性心肌病的病歷討論學(xué)員姓名：吳敏指導(dǎo)老師：劉如品李燦患者基本情況基本資料：男，50歲，體重：75kg，身高：175cm，病歷號(hào)：02068564；入院時(shí)間：2018-7-05出院時(shí)間：2018-7-13；主訴：因“活動(dòng)后胸悶、氣短2月，加重3天”入院?，F(xiàn)病史：患者2月來(lái)感覺(jué)活動(dòng)后胸悶、氣短，活動(dòng)耐力下降，一般體力活動(dòng)即可引起胸悶，不伴胸痛，無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不適。3天來(lái)感胸悶、氣短癥狀加重，為持續(xù)性發(fā)作，伴夜間端坐呼吸，夜間睡眠時(shí)可稍緩解，無(wú)發(fā)熱、胸痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)反酸、腹脹，無(wú)血便、血尿等癥狀。未予診治，癥狀無(wú)緩解，門(mén)診以“心房纖顫”收入我科患者基本情況既往病史及用藥史：既往無(wú)“高血壓、糖尿病、冠心病”等病史吸煙史：吸煙60支/天體格和輔助檢查體格檢查：體溫：36.5℃，脈搏：96次/分，呼吸22次/分，血壓：140/110mmHg；肺部聽(tīng)診：雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕啰音，輔助檢查：心電圖：偶發(fā)室早，左心室肥大伴勞損胸部CT提示：左肺舌葉及右肺中葉炎癥，兩側(cè)胸腔積液。查心臟彩超提示：LVEF27%，LVd66mm，左心增大，左室收縮舒張功能減低入院后查T(mén)NT陰性BNP：4214pg/ml體格和輔助檢查我院相關(guān)檢查：血常規(guī)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶27U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶21U/L，總膽紅素27.2umol/L，直接膽紅素8.8umol/L，間接膽紅素18.4umol/L；2018-07-05，尿素8.33mmol/L，肌酐87umol/L，尿酸463umol/L，鉀4.10mmol/L，鈉141mmol/L，鈣2.61mmol/L，氯113.7mmol/L；白細(xì)胞6.68×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比59.0%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)3.94×10^9/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)2.26×10^9/L，紅細(xì)胞4.63×10^12/L，血紅蛋白144g/L，紅細(xì)胞壓積43.90%1.冠心病不穩(wěn)定心絞痛心功能III級(jí)（NYHA）2.擴(kuò)張性心肌病患者診斷阿司匹林腸溶片100mgpoqd7.5-氯吡格雷片75mgpoqd7.5-瑞舒伐他汀鈣片10mgpoqn7.5-呋塞米片20mgpoqd7.5-7.9螺內(nèi)酯片20mgpoqd7.5-7.9氯化鉀緩釋片1gpobid7.5-地高辛片0.125mgpoqd7.5-去乙酰毛花苷針0.2mgivqd7.5-磷酸肌酸鈉針1givgttqd7.5達(dá)肝素鈉針0.2mliHbid7.6-7.美托洛爾片12.5mgpobid7.5-7.9呋塞米針40mgivqd7.8-培哚普利叔丁胺片4mgpoqd7.6-住院期間主要治療藥物心電圖檢查提結(jié)果

住院期間主要治療經(jīng)過(guò)

2018.7.06（入院第二天）癥狀體征：今日查房，患者訴胸悶、氣短，伴夜間端坐呼吸；查體查體：BP：140/110mmHg，神志清，精神差，雙眼瞼無(wú)水腫，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率96次/分，律齊，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：

胸部CT提示左肺舌葉及右肺中葉炎癥，兩側(cè)胸腔積液心電圖：pv1正負(fù)雙向，電軸左偏，偶發(fā)室早，左心室肥大伴勞損血常規(guī)：尿素8.33mmol/L，尿酸463umol/L，心肌酶學(xué)指標(biāo)正常。治療方案修改：今日加用培哚普利叔丁胺片4mgpoqd住院期間主要治療經(jīng)過(guò)2018.7.07（入院第三天）癥狀體征：今日查房，患者訴胸悶氣短好轉(zhuǎn)明顯不適。查體：BP：130/90mmHg，神志清，精神差，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。輔助檢查：

總膽紅素27.2umol/L，直接膽紅素8.8umol/L，間接膽紅素18.4umol/L。住院期間主要治療經(jīng)過(guò)2018.7.09（入院第五天）癥狀體征：今日查房，患者偶犯胸悶，查體：BP：140/100mmHg，神志清，精神差，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。輔助檢查：胸X:雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)肺野清晰，肺紋理走行、分布自然。雙側(cè)肺門(mén)位置、大小正常，縱隔氣管居中，心臟外形增大，主動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常。雙側(cè)膈面光滑，肋膈角銳利治療方案修改：給予螺內(nèi)酯、呋塞米為20mgbid，調(diào)節(jié)美托洛爾劑量為25mgbid2018.7.11（入院第七天）癥狀體征：今日查房，患者訴活動(dòng)量大后犯胸悶，查體：BP：130/80mmHg，神志清，精神差，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率68次/分，律齊，今日查ECT查看患者心肌缺血情況。輔助檢查：ECT檢查結(jié)果提示：1.靜息門(mén)控心肌灌注顯像示：左室增大，左室下后壁、心尖部、部分前壁血流灌注減低；門(mén)控提示左室下后壁、心尖部運(yùn)動(dòng)明顯減弱。2.左心功能減低、LVEF=14%（正常值＞50%）住院期間主要治療經(jīng)過(guò)住院期間主要治療經(jīng)過(guò)

2018.7.13（入院第九天）癥狀體征：今日查房，患者訴活動(dòng)后犯胸悶（醫(yī)院過(guò)道走動(dòng)），查體：BP：120/80mmHg，神志清，精神差，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率70次/分，律齊。輔助檢查：血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y心電圖：竇緩，房性早搏治療方案修改：給予培哚普利叔丁胺6mgpoqd住院期間主要治療經(jīng)過(guò)2018.7.16（入院第十二天）癥狀體征：今日查房，患者訴夜間無(wú)胸悶、夜間無(wú)端坐呼吸，適當(dāng)活動(dòng)后未出現(xiàn)胸悶，查體：BP：130/70mmHg，神志清，精神差，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率72次/分，律齊。輔助檢查：ENP:338pg/ml

問(wèn)題問(wèn)題1：對(duì)心功能不全患者強(qiáng)心利尿治療方案的評(píng)價(jià)問(wèn)題2：什么叫洋地黃化表現(xiàn)？問(wèn)題3：該患者為何進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板+抗凝治療？問(wèn)題1：對(duì)心功能不全患者強(qiáng)心利尿治療方案的評(píng)價(jià)

患者胸悶、心悸，伴夜間端坐呼吸，為持續(xù)性發(fā)作，患者為中年男性，既往吸煙史60支/天，入院心臟彩超提示EF27%,，LVd66mm，左心增大，左室收縮舒張功能減低，BNP：4214pg/ml心電圖提示：偶發(fā)室早，左心室肥大伴勞損，胸部CT提示左肺舌葉及右肺中葉炎癥，兩側(cè)胸腔積液。

呋塞米+螺內(nèi)酯利尿劑通過(guò)抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，消除心力衰竭時(shí)的水鈉潴留，在利尿藥開(kāi)始治療后的數(shù)天就可降低頸靜脈壓，減輕肺淤血、腹水、外周水腫和體質(zhì)量，并改善心功能和運(yùn)動(dòng)耐量。

培哚普利叔丁胺片ACEI屬神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶而發(fā)揮作用。ACEI是第一類(lèi)證實(shí)能降低心力衰竭患者死亡率的藥物，是治療心力衰竭的基石，也是惟一在心力衰竭A、B、C、D四個(gè)階段均推薦應(yīng)用的藥物。呋塞米片qd7.5-7.9螺內(nèi)酯片qd7.5-7.9呋塞米片bid7.9-螺內(nèi)酯片bid7.9-中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014中國(guó)急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南（2017）

培哚普利叔丁胺片4mg7.6-7.13培哚普利叔丁胺片6mg7.13-7.15培哚普利叔丁胺片8mg7.15-問(wèn)題1：對(duì)心功能不全患者強(qiáng)心利尿治療方案的評(píng)價(jià)

美托洛爾片

β受體阻滯劑治療可恢復(fù)β1受體的正常功能，使之上調(diào)。長(zhǎng)期應(yīng)用（＞3個(gè)月時(shí)）可改善心功能，提高LVEF；治療4～12個(gè)月，還能降低心室肌重量和容量，改善心室形狀，延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)①結(jié)構(gòu)性心臟病，伴L(zhǎng)VEF下降的無(wú)癥狀心力衰竭患者；②有癥狀或既往有癥狀的NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心力衰竭患者應(yīng)終生應(yīng)用，除非有禁忌或不能耐受；③NYHA心功能分級(jí)Ⅳa級(jí)心力衰竭患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用美托洛爾片12.5mgpobid7.5-7.9美托洛爾片25mgpobid7.9-15美托洛爾片25mgpotid7.15-去乙酰毛花苷針洋地黃類(lèi)藥物是Na+/K+-ATP酶抑制劑，作用機(jī)制：①抑制衰竭心肌細(xì)胞膜Na+/K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+-Ca2+交換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，發(fā)揮正性肌力作用；②抑制副交感傳入神經(jīng)的Na+/K+-ATP酶，增強(qiáng)副交感神經(jīng)活性，降低交感神經(jīng)興奮性，使房室傳導(dǎo)減慢，減慢心房顫動(dòng)患者的心室率；③抑制腎臟的Na+/K+-ATP酶，使腎臟分泌腎素減少。目前認(rèn)為其有益作用可能是通過(guò)抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活而發(fā)揮治療心力衰竭的作用。中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014中國(guó)急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南（2017）“金三角藥物”ACEI+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑

問(wèn)題2：什么叫洋地黃化表現(xiàn)？洋地黃類(lèi)藥毒性較強(qiáng),治療劑量與中毒劑量極相近，安全范圍極窄。傳統(tǒng)認(rèn)為不給足洋地黃化量，就不能增強(qiáng)心肌收縮力，也不可能控制心力衰竭。因此,基于“全或無(wú)”的概念提出了除非給足劑量，否則很難產(chǎn)生心肌正性收縮能效應(yīng)的理論。故在用藥時(shí)均采用先在數(shù)日（1～3日）內(nèi)給負(fù)荷量以快速達(dá)到較高血藥濃度，然后再給維持量以維持療效，此即所謂洋地黃化葉任高陸再英．內(nèi)科學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006年11月：172頁(yè)問(wèn)題3：該患者為何進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板+抗凝治療？

1.阿司匹林作為不穩(wěn)定心絞痛的基礎(chǔ)抗栓治療藥物，已在臨床廣泛應(yīng)用，主要通過(guò)抑制血小板的前列腺素環(huán)氧酶，從而抑制血小板凝聚，發(fā)揮抗栓治療作用，由于其歷史悠久，部分患者不可避免的存在耐藥性，導(dǎo)致療效降低。2.達(dá)肝素具有抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依賴(lài)性抗Xa因子活性，而發(fā)揮抗凝、抗血栓形成作用，不易被血小板第Ⅳ因子滅活，與普通肝素相比，其生物利用度高，半衰期延長(zhǎng)，具有更強(qiáng)的抗凝、抗血栓作用[1]，克服了普通肝素易誘發(fā)出血的缺點(diǎn)，在保證抗栓作用的同時(shí)降低了誘發(fā)出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)性[2]。3.氯吡格雷是新一代的二磷酸腺苷受體拮抗劑，是一種特異性的抗血小板藥，它能選擇性地與血小板表面腺苷化酶耦聯(lián)的二磷酸腺苷受體結(jié)合，防止二磷酸腺苷介導(dǎo)的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa與鈣依賴(lài)性纖維蛋白原受體結(jié)合，能拮抗血小板膜二磷酸腺苷受體，抑制血栓烷形成，并能通過(guò)刺激血小板腺苷酸環(huán)化酶，使血小板內(nèi)cAMP濃度增高，抑制血小板聚集，減少血栓形成[3]。[1]李旭雯,謝正.氯吡格雷辛伐他汀聯(lián)合低分子肝素治療不穩(wěn)定型心絞痛療效分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2009,11(7):699-700.[2]劉建敏,陳麗.不同劑量尿激酶及肝素對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛的療效觀察[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2005,13(5):578-579.[3]李翠蘭.聯(lián)用阿斯匹林和氯吡格雷與單用阿斯匹林治療不穩(wěn)定心絞痛的療效比較[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志