家庭輸液出診協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有家庭輸液的需求，甲方具備提供相關(guān)出診服務(wù)的資質(zhì)和能力，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方提供家庭輸液出診服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物1.服務(wù)內(nèi)容甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定，派遣具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)技能的醫(yī)護(hù)人員前往乙方指定的地點(diǎn)，為乙方提供家庭輸液服務(wù)。具體服務(wù)包括但不限于：根據(jù)乙方病情及醫(yī)囑，準(zhǔn)備所需的輸液藥品、器材，進(jìn)行輸液操作，并在輸液過程中密切觀察乙方的身體狀況，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等情況。2.服務(wù)地點(diǎn)乙方指定的具體家庭住址為：____________________二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)告知患者的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息。按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費(fèi)用。在乙方未按照協(xié)議約定支付費(fèi)用或存在其他違約行為時(shí)，有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，尊重患者的人格與權(quán)利，為乙方提供安全、有效、便捷的家庭輸液服務(wù)。確保派遣的醫(yī)護(hù)人員具備合法的執(zhí)業(yè)資格和相應(yīng)的專業(yè)技能，并對(duì)其服務(wù)行為負(fù)責(zé)。根據(jù)乙方的病情及醫(yī)囑，準(zhǔn)確準(zhǔn)備輸液所需的藥品、器材，并確保其質(zhì)量安全。在輸液過程中，密切觀察乙方的身體狀況，如發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)采取相應(yīng)的救治措施，并如實(shí)記錄相關(guān)情況。按照醫(yī)療廢物管理的相關(guān)規(guī)定，妥善處理輸液過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物。對(duì)乙方的個(gè)人信息及病情予以保密，不得泄露給任何無(wú)關(guān)第三方。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供優(yōu)質(zhì)、規(guī)范的家庭輸液服務(wù)。有權(quán)了解輸液藥品、器材的名稱、用途、注意事項(xiàng)等信息。在甲方違反本協(xié)議約定或服務(wù)存在質(zhì)量問題時(shí)，有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知患者的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付服務(wù)費(fèi)用。為甲方提供必要的協(xié)助和便利條件，確保輸液服務(wù)的順利進(jìn)行。妥善保管輸液藥品、器材及相關(guān)物品，如有遺失或損壞應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。在輸液過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方自身存在不利于治療或違反醫(yī)囑的行為，應(yīng)及時(shí)糾正或配合甲方采取相應(yīng)措施。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用1.本次家庭輸液出診服務(wù)的費(fèi)用總計(jì)為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。該費(fèi)用包含醫(yī)護(hù)人員出診費(fèi)、輸液藥品費(fèi)、器材費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等本協(xié)議約定服務(wù)范圍內(nèi)的所有費(fèi)用，但不包括可能因乙方病情特殊需要額外增加的檢查、治療費(fèi)用。2.如在服務(wù)過程中因乙方病情變化需要增加或調(diào)整輸液藥品、器材等，導(dǎo)致費(fèi)用增加的，甲方應(yīng)提前告知乙方，經(jīng)乙方確認(rèn)后，乙方應(yīng)按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用另行支付。（二）支付方式乙方應(yīng)在甲方完成本次家庭輸液出診服務(wù)后的______個(gè)工作日內(nèi)，將服務(wù)費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________四、服務(wù)時(shí)間及期限（一）服務(wù)時(shí)間甲方應(yīng)根據(jù)乙方的需求，在雙方協(xié)商確定的時(shí)間內(nèi)安排醫(yī)護(hù)人員出診。出診時(shí)間為[具體時(shí)間段，如上午9:0011:00]，如有特殊情況需要調(diào)整出診時(shí)間，甲方應(yīng)提前通知乙方。（二）服務(wù)期限本協(xié)議的服務(wù)期限自______年______月______日起至______年______月______日止。如乙方在服務(wù)期限內(nèi)需要繼續(xù)接受家庭輸液服務(wù)，應(yīng)在本協(xié)議到期前______日與甲方協(xié)商續(xù)簽事宜。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定派遣具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)技能的醫(yī)護(hù)人員出診，或醫(yī)護(hù)人員在服務(wù)過程中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等直接損失以及因甲方違約行為給乙方造成的其他間接損失。2.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間出診，每逾期______小時(shí)，應(yīng)按照服務(wù)費(fèi)用的______%向乙方支付違約金。逾期超過______小時(shí)的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，甲方應(yīng)退還乙方已支付的服務(wù)費(fèi)用，并按照服務(wù)費(fèi)用的______%向乙方支付違約金。3.若甲方提供的輸液藥品、器材存在質(zhì)量問題，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。甲方應(yīng)負(fù)責(zé)及時(shí)更換合格的藥品、器材，并對(duì)因此給乙方造成的損失進(jìn)行賠償。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)告知患者的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方在服務(wù)過程中出現(xiàn)誤診、誤治等情況，給乙方或患者造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期______日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)暫停或終止服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生服務(wù)費(fèi)用及相應(yīng)的違約金。3.若乙方擅自更改輸液藥品的劑量、用法或不配合甲方的治療措施，導(dǎo)致出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。甲方有權(quán)要求乙方支付因此增加的服務(wù)費(fèi)用及相關(guān)損失。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋