醫(yī)院多收費(fèi)退費(fèi)協(xié)議書?甲方（患者或患者家屬）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)院名稱）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方醫(yī)院接受診療服務(wù)過程中，乙方出現(xiàn)多收費(fèi)的情況，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商，就多收費(fèi)的退費(fèi)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、多收費(fèi)情況說明乙方確認(rèn)在為甲方提供[具體診療項(xiàng)目名稱]服務(wù)過程中，因[詳細(xì)說明多收費(fèi)的原因，如計(jì)費(fèi)系統(tǒng)故障、工作人員失誤等]，導(dǎo)致向甲方收取了超出合理標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元。具體多收費(fèi)明細(xì)如下：|收費(fèi)項(xiàng)目|收費(fèi)金額|應(yīng)收費(fèi)金額|多收金額|||||||[收費(fèi)項(xiàng)目1]|[X1]元|[Y1]元|[X1Y1]元||[收費(fèi)項(xiàng)目2]|[X2]元|[Y2]元|[X2Y2]元||......|......|......|......||總計(jì)|[X]元|[Y]元|[XY]元|二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定退還多收的費(fèi)用。有權(quán)對(duì)退費(fèi)過程進(jìn)行監(jiān)督，確保退費(fèi)手續(xù)合規(guī)、及時(shí)辦理。2.義務(wù)向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個(gè)人信息及診療相關(guān)資料，配合乙方核實(shí)多收費(fèi)情況。在乙方辦理退費(fèi)手續(xù)過程中，按照乙方要求提供必要的協(xié)助。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供與多收費(fèi)相關(guān)的合理證明材料，以核實(shí)退費(fèi)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。在甲方提供完整資料后，按照本協(xié)議約定的方式和時(shí)間進(jìn)行退費(fèi)操作。2.義務(wù)負(fù)責(zé)對(duì)多收費(fèi)情況進(jìn)行全面、及時(shí)的核實(shí)，并在核實(shí)后[X]個(gè)工作日內(nèi)確定退費(fèi)金額和退費(fèi)方式。按照本協(xié)議約定的退費(fèi)方式和時(shí)間，將多收費(fèi)用足額退還給甲方。向甲方出具詳細(xì)的退費(fèi)憑證，注明退費(fèi)項(xiàng)目、金額及退費(fèi)日期等信息。對(duì)多收費(fèi)原因進(jìn)行內(nèi)部調(diào)查和整改，采取有效措施避免類似情況再次發(fā)生，并將整改情況告知甲方。三、退費(fèi)方式及時(shí)間（一）退費(fèi)方式乙方將通過以下方式向甲方退還多收費(fèi)用：1.銀行轉(zhuǎn)賬：乙方在確定退費(fèi)金額后，將在[X]個(gè)工作日內(nèi)將款項(xiàng)轉(zhuǎn)至甲方指定的銀行賬戶。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方提供準(zhǔn)確的銀行賬戶信息，包括開戶銀行名稱、賬號(hào)、戶名等。2.現(xiàn)金支付：如甲方有特殊情況要求現(xiàn)金退費(fèi)，乙方將在[X]個(gè)工作日內(nèi)通知甲方前來辦理現(xiàn)金退費(fèi)手續(xù)。甲方應(yīng)在接到通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，攜帶有效身份證件前往乙方指定地點(diǎn)辦理退費(fèi)。（二）退費(fèi)時(shí)間乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂且完成多收費(fèi)核實(shí)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)完成退費(fèi)操作。如因特殊原因無法按時(shí)退費(fèi)，乙方應(yīng)提前通知甲方，并說明延遲退費(fèi)的原因及預(yù)計(jì)退費(fèi)時(shí)間，但延遲時(shí)間最長(zhǎng)不得超過[X]個(gè)工作日。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方提供虛假信息或故意隱瞞相關(guān)事實(shí)，導(dǎo)致乙方無法正常辦理退費(fèi)手續(xù)或造成乙方損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。乙方有權(quán)要求甲方返還已退款項(xiàng)，并賠償因此給乙方造成的全部損失，包括但不限于直接經(jīng)濟(jì)損失、間接經(jīng)濟(jì)損失、因處理糾紛產(chǎn)生的律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等合理費(fèi)用。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式進(jìn)行退費(fèi)，每逾期一日，應(yīng)按照未退金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方立即退還全部多收費(fèi)用及按照未退金額的[X%]支付違約金，同時(shí)賠償甲方因此遭受的全部損失。2.若乙方拒絕退還多收費(fèi)用或故意拖延退費(fèi)，甲方有權(quán)通過法律途徑解決糾紛。乙方除應(yīng)退還全部多收費(fèi)用外，還應(yīng)承擔(dān)甲方因維權(quán)產(chǎn)生的律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等合理費(fèi)用，并按照多收費(fèi)用的[X%]向甲方支付賠償金。五、保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對(duì)方的保密信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或司法機(jī)關(guān)依法要求披露的除外。如一方違反保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。六、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭(zhēng)議解決期間，除涉及爭(zhēng)議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭(zhēng)議的條款。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（蓋章）：__________________法定代表人（簽字）：______________