單髁置換術(shù)后假體周圍感染的診治中國專家共識解讀一、引言單髁置換術(shù)（UnicompartmentalKneeArthroplasty，UKA）作為治療膝關(guān)節(jié)單間室病變的重要微創(chuàng)手術(shù)方式，憑借其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、保留更多骨量和關(guān)節(jié)功能等優(yōu)勢，在臨床中的應(yīng)用日益廣泛。然而，假體周圍感染（PeriprostheticJointInfection，PJI）是單髁置換術(shù)后嚴重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率雖相對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)較低，但一旦發(fā)生，不僅會導(dǎo)致手術(shù)失敗，還可能引發(fā)關(guān)節(jié)功能喪失、全身感染等嚴重后果，給患者帶來巨大的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)。因此，如何早期準(zhǔn)確診斷、有效治療單髁置換術(shù)后PJI，成為骨科醫(yī)生面臨的重要課題?！秵西林脫Q術(shù)后假體周圍感染的診治中國專家共識》的發(fā)布，基于我國臨床實踐經(jīng)驗和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為單髁置換術(shù)后PJI的診治提供了科學(xué)、規(guī)范的指導(dǎo)。本解讀將深入剖析該共識的核心內(nèi)容，旨在幫助骨科醫(yī)生更好地理解和應(yīng)用共識，提高單髁置換術(shù)后PJI的診治水平。二、共識制定背景2.1單髁置換術(shù)的發(fā)展與現(xiàn)狀隨著人口老齡化的加劇和膝關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率的上升，單髁置換術(shù)在我國的應(yīng)用呈逐年增長趨勢。據(jù)統(tǒng)計，近年來我國單髁置換術(shù)的年手術(shù)量以10%-15%的速度遞增。單髁置換術(shù)主要適用于膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等疾病，尤其對于年輕、活動量較大的患者，能更好地保留關(guān)節(jié)功能和本體感覺。然而，隨著手術(shù)量的增加，術(shù)后并發(fā)癥的防治問題也日益突出，其中PJI是最嚴重的并發(fā)癥之一。2.2假體周圍感染的危害與挑戰(zhàn)PJI的發(fā)生與多種因素相關(guān)，包括患者自身因素（如糖尿病、肥胖、免疫功能低下等）、手術(shù)操作因素（如手術(shù)時間長、無菌操作不嚴格等）以及假體因素（如假體材料、設(shè)計等）。PJI的診斷具有一定難度，早期癥狀常不典型，容易與術(shù)后正常反應(yīng)混淆，導(dǎo)致漏診或誤診。一旦確診，治療復(fù)雜，常需手術(shù)清創(chuàng)、假體翻修甚至關(guān)節(jié)融合，治療周期長，費用高昂。此外，PJI還可能導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)功能嚴重受損，生活質(zhì)量顯著下降，甚至危及生命。因此，建立科學(xué)、規(guī)范的PJI診治流程，對于提高單髁置換術(shù)的安全性和療效至關(guān)重要。2.3國內(nèi)外診治現(xiàn)狀與需求目前，國內(nèi)外對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后PJI的診治已有較多研究和指南，但針對單髁置換術(shù)后PJI的特異性研究相對較少。由于單髁置換術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在手術(shù)方式、假體設(shè)計、術(shù)后病理生理變化等方面存在差異，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后PJI的診治經(jīng)驗不能完全照搬應(yīng)用于單髁置換術(shù)。我國骨科醫(yī)生在臨床實踐中積累了一定的單髁置換術(shù)后PJI診治經(jīng)驗，但缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，不同地區(qū)、不同醫(yī)院之間的診治水平參差不齊。因此，制定符合我國國情的單髁置換術(shù)后PJI診治專家共識，具有重要的現(xiàn)實意義。三、單髁置換術(shù)后假體周圍感染的診斷3.1臨床表現(xiàn)單髁置換術(shù)后PJI的臨床表現(xiàn)多樣，可分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期（術(shù)后3個月內(nèi)）主要表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)發(fā)熱、膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛、切口滲液或膿性分泌物、關(guān)節(jié)活動受限等，常伴有血常規(guī)升高、紅細胞沉降率（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）顯著升高。亞急性期（術(shù)后3個月至1年）癥狀相對隱匿，可能表現(xiàn)為關(guān)節(jié)輕度疼痛、腫脹，活動時加重，切口愈合不良或竇道形成。慢性期（術(shù)后1年以上）主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)慢性疼痛、僵硬，可伴有間斷性腫脹，部分患者可出現(xiàn)假體松動、移位等表現(xiàn)。需要注意的是，部分患者可能表現(xiàn)為不典型癥狀，如僅有輕微疼痛或?qū)嶒炇覚z查異常，容易被忽視。3.2微生物學(xué)檢查微生物學(xué)檢查是診斷PJI的金標(biāo)準(zhǔn)。常用的檢查方法包括關(guān)節(jié)穿刺抽液培養(yǎng)、術(shù)中組織培養(yǎng)等。關(guān)節(jié)穿刺抽液培養(yǎng)應(yīng)在嚴格無菌操作下進行，抽取關(guān)節(jié)液后立即送檢，進行需氧菌、厭氧菌、真菌等培養(yǎng)。術(shù)中組織培養(yǎng)需在手術(shù)清創(chuàng)時采集假體周圍組織，至少采集3-5份標(biāo)本，分別進行培養(yǎng)和病理檢查。需要注意的是，培養(yǎng)結(jié)果受多種因素影響，如術(shù)前使用抗生素、標(biāo)本采集方法等，因此建議在停用抗生素至少2周后進行培養(yǎng)，以提高陽性率。此外，分子生物學(xué)技術(shù)如聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）等可用于檢測細菌DNA，有助于提高診斷的敏感性和特異性，尤其對于培養(yǎng)陰性的患者具有重要價值。3.3影像學(xué)檢查3.3.1X線檢查X線檢查是單髁置換術(shù)后PJI的常規(guī)檢查方法。早期PJI可能無明顯異常表現(xiàn)，隨著病情進展，可出現(xiàn)假體周圍骨質(zhì)破壞、透亮線增寬（>2mm）、假體松動、移位等表現(xiàn)。對于懷疑PJI的患者，應(yīng)拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，觀察假體位置、骨質(zhì)情況等。3.3.2超聲檢查超聲檢查可用于檢測關(guān)節(jié)積液、假體周圍膿腫等。關(guān)節(jié)積液的存在可能提示感染，但需與術(shù)后正常積液相鑒別。超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)穿刺抽液可提高準(zhǔn)確性，同時可評估積液的性質(zhì)和量。3.3.3核素顯像核素顯像包括骨掃描和白細胞掃描等。骨掃描可顯示假體周圍骨質(zhì)代謝活躍，提示感染可能，但特異性較低，需結(jié)合臨床癥狀和其他檢查結(jié)果綜合判斷。白細胞掃描通過標(biāo)記白細胞，可更準(zhǔn)確地定位感染部位，提高診斷的特異性，但操作復(fù)雜，費用較高。3.3.4磁共振成像（MRI）MRI對于軟組織和骨質(zhì)的顯示具有較高的分辨率，可發(fā)現(xiàn)假體周圍軟組織腫脹、膿腫形成、骨髓水腫等表現(xiàn)。由于假體金屬偽影的影響，傳統(tǒng)MRI在單髁置換術(shù)后的應(yīng)用受到一定限制，但近年來隨著技術(shù)的進步，如采用金屬偽影抑制序列等，MRI在PJI診斷中的應(yīng)用逐漸增多。3.4實驗室檢查除了血常規(guī)、ESR、CRP等常規(guī)炎癥指標(biāo)外，降鈣素原（PCT）、白細胞介素-6（IL-6）等指標(biāo)也可用于輔助診斷PJI。PCT在細菌感染時升高明顯，對于區(qū)分細菌感染與無菌性炎癥具有一定價值。IL-6是炎癥反應(yīng)的重要細胞因子，其水平升高提示炎癥活動。需要注意的是，這些指標(biāo)的特異性有限，需結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他檢查結(jié)果綜合分析。3.5診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，單髁置換術(shù)后PJI的診斷主要基于臨床表現(xiàn)、微生物學(xué)檢查、影像學(xué)檢查和實驗室檢查等綜合判斷。參考國際通用的PJI診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我國臨床實際，本共識提出以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.

符合以下任意一項即可確診：-關(guān)節(jié)液或假體周圍組織培養(yǎng)出致病菌；-術(shù)中組織病理檢查顯示急性炎癥細胞浸潤（如中性粒細胞）。2.

符合以下三項及以上者高度懷疑PJI：-臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、發(fā)熱、切口滲液等；-實驗室檢查：ESR和/或CRP升高；-影像學(xué)檢查：假體周圍骨質(zhì)破壞、透亮線增寬、假體松動等；-關(guān)節(jié)穿刺抽液：關(guān)節(jié)液白細胞計數(shù)升高、中性粒細胞比例增加。四、單髁置換術(shù)后假體周圍感染的治療4.1治療原則單髁置換術(shù)后PJI的治療應(yīng)遵循早期診斷、早期治療、個體化治療的原則。治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)感染的分期（急性期、亞急性期、慢性期）、感染的嚴重程度、患者的全身狀況、假體固定情況等因素綜合決定。治療方法包括抗生素治療、手術(shù)治療（如清創(chuàng)術(shù)、假體翻修術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等）以及支持治療等。4.2抗生素治療抗生素治療是PJI治療的重要組成部分，應(yīng)在微生物學(xué)檢查結(jié)果明確后，根據(jù)藥敏試驗選擇敏感抗生素。對于急性期感染，在等待培養(yǎng)結(jié)果期間，可經(jīng)驗性使用廣譜抗生素，如萬古霉素聯(lián)合三代頭孢菌素等，待藥敏結(jié)果明確后及時調(diào)整。抗生素治療的療程應(yīng)根據(jù)感染的嚴重程度和治療反應(yīng)確定，急性期感染抗生素療程通常為4-6周，慢性期感染可能需要更長時間的治療。需要注意的是，抗生素治療不能替代手術(shù)治療，對于存在假體松動、膿腫形成等情況的患者，應(yīng)及時手術(shù)干預(yù)。4.3手術(shù)治療4.3.1清創(chuàng)保留假體術(shù)清創(chuàng)保留假體術(shù)適用于急性期感染（術(shù)后3周內(nèi)）、假體固定良好、感染范圍局限的患者。手術(shù)應(yīng)徹底清除假體周圍的感染組織、膿液、纖維組織等，并用大量生理鹽水和抗生素溶液沖洗關(guān)節(jié)腔。術(shù)后需聯(lián)合抗生素治療4-6周，并密切觀察感染控制情況。該方法的優(yōu)點是保留假體，避免了假體翻修的復(fù)雜性和風(fēng)險，但成功率相對較低，約為50%-70%，且復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，需嚴格掌握適應(yīng)證。4.3.2假體翻修術(shù)假體翻修術(shù)是治療單髁置換術(shù)后PJI的常用方法，適用于亞急性期和慢性期感染、清創(chuàng)保留假體術(shù)失敗、假體松動或固定不良的患者。假體翻修術(shù)可分為一期翻修和二期翻修。一期翻修是指在清創(chuàng)的同時植入新的假體，適用于感染較輕、清創(chuàng)徹底、術(shù)中冰凍病理檢查顯示炎癥細胞較少的患者。二期翻修是指先清創(chuàng)并植入臨時間隔物，待感染控制后（通常為3-6個月），再植入新的假體。二期翻修的成功率較高，是目前臨床常用的方法。在假體翻修術(shù)中，應(yīng)徹底清除感染組織，使用抗生素骨水泥固定假體，并聯(lián)合全身抗生素治療。4.3.3關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)是一種挽救性手術(shù)，適用于感染嚴重、無法進行假體翻修或患者對關(guān)節(jié)功能要求不高的情況。關(guān)節(jié)融合術(shù)可有效控制感染，但會導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失，因此僅在其他治療方法無效時考慮使用。4.4支持治療支持治療包括營養(yǎng)支持、疼痛管理、康復(fù)訓(xùn)練等。PJI患者常伴有營養(yǎng)不良，應(yīng)給予高蛋白、高維生素飲食，必要時通過腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，提高機體免疫力。疼痛管理可采用非甾體類抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥等，緩解患者痛苦?？祻?fù)訓(xùn)練應(yīng)在感染控制后盡早開始，包括關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌肉力量訓(xùn)練等，以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。五、單髁置換術(shù)后假體周圍感染的預(yù)防5.1術(shù)前預(yù)防術(shù)前應(yīng)全面評估患者的全身狀況，積極治療基礎(chǔ)疾病，如控制糖尿病、改善營養(yǎng)狀況、糾正貧血和低蛋白血癥等。對于存在感染灶（如牙周炎、泌尿系統(tǒng)感染等）的患者，應(yīng)在感染控制后再行手術(shù)。術(shù)前1小時預(yù)防性使用抗生素，選擇針對金黃色葡萄球菌等常見致病菌的抗生素，如頭孢唑林等。5.2術(shù)中預(yù)防術(shù)中應(yīng)嚴格遵循無菌操作原則，縮短手術(shù)時間，減少組織損傷。使用脈沖沖洗裝置徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，清除骨碎屑、凝血塊等異物。選擇合適的假體，確保假體固定牢固。對于高風(fēng)險患者，如糖尿病患者、肥胖患者等，可考慮使用含抗生素的骨水泥固定假體。5.3術(shù)后預(yù)防術(shù)后應(yīng)密切觀察切口情況，保持切口清潔干燥，及時更換敷料。合理使用抗生素，術(shù)后抗生素使用時間通常為24-48小時，對于高風(fēng)險患者可適當(dāng)延長。鼓勵患者早期下床活動，促進血液循環(huán)，減少靜脈血栓形成和感染風(fēng)險。定期復(fù)查血常規(guī)、ESR、CRP等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。六、臨床實踐中的挑戰(zhàn)與應(yīng)對策略6.1診斷挑戰(zhàn)與應(yīng)對單髁置換術(shù)后PJI的診斷面臨著臨床表現(xiàn)不典型、微生物學(xué)檢查陽性率低、影像學(xué)檢查受假體影響等挑戰(zhàn)。應(yīng)對策略包括：加強對PJI的認識，提高早期診斷意識；聯(lián)合多種檢查方法，如微生物學(xué)檢查、影像學(xué)檢查、實驗室檢查等，提高診斷準(zhǔn)確性；對于培養(yǎng)陰性的患者，可采用分子生物學(xué)技術(shù)輔助診斷。6.2治療挑戰(zhàn)與應(yīng)對治療方面的挑戰(zhàn)主要包括治療方案的選擇、抗生素耐藥問題、手術(shù)難度大等。應(yīng)對策略包括：根據(jù)感染分期和患者個體情況制定個性化治療方案；加強抗生素管理，避免濫用抗生素，減少耐藥菌株的產(chǎn)生；提高手術(shù)技術(shù)，加強多學(xué)科協(xié)作，如感染科、微生物科等，共同制定治療方案。6.3預(yù)防挑戰(zhàn)與應(yīng)對預(yù)防方面的挑戰(zhàn)包括患者基礎(chǔ)疾病控制困難、手術(shù)操作不規(guī)范等。應(yīng)對策略包括：加強術(shù)前評估和準(zhǔn)備，積極控制患者基礎(chǔ)疾?。患訌妼κ中g(shù)醫(yī)生的培訓(xùn)，規(guī)范手術(shù)操作流程；建立術(shù)后隨訪制度，及時發(fā)現(xiàn)和處理感染隱患。七、未來展望隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，單髁置換術(shù)后PJI的診治將朝著更加精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化、個體化的方向發(fā)展。在診斷方面，新型生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)和分子生物學(xué)技術(shù)的應(yīng)用將提高診斷的敏感性和特異性；在治療方面，新型抗生素的研發(fā)、生物材料的應(yīng)用（如抗菌涂層假體）以及機器人輔助手術(shù)等新技術(shù)的發(fā)展，將為PJI的治療提供更多選擇；在預(yù)防方面，基于大數(shù)據(jù)和人工智能的風(fēng)險評估模型將有助于篩選高風(fēng)險患者，制定個性化預(yù)防方案?！秵西林脫Q術(shù)后假體周圍感染的診治中國專家共識》的發(fā)布，為我國單髁置換術(shù)后PJI的診治提供了重要的指導(dǎo)依據(jù)。臨床醫(yī)生應(yīng)嚴格遵循共識要求，結(jié)合患者實際情況，制定科學(xué)合理的診治方案，不斷提高單髁置換術(shù)的安全性和療效，為患者帶來更好