重大疾病分?jǐn)倕f(xié)議書?甲方：姓名：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方：姓名：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方、乙方及其他相關(guān)方（如有）為應(yīng)對重大疾病風(fēng)險，保障各方在面臨重大疾病時能夠得到一定的經(jīng)濟支持，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下重大疾病分?jǐn)倕f(xié)議：一、協(xié)議背景及目的本協(xié)議各方認(rèn)識到重大疾病可能給患者及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，為了共同應(yīng)對這一風(fēng)險，通過建立重大疾病分?jǐn)倷C制，在協(xié)議各方之間合理分擔(dān)重大疾病的治療費用等相關(guān)支出，以減輕患者及其家庭的經(jīng)濟壓力，保障各方在面臨重大疾病時能夠得到相應(yīng)的經(jīng)濟援助，維持正常的生活和醫(yī)療需求。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述重大疾病定義本協(xié)議所指重大疾病為經(jīng)國家衛(wèi)生健康委員會等權(quán)威部門發(fā)布的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》中規(guī)定的重大疾病類型，或其他被本協(xié)議各方共同認(rèn)可的嚴(yán)重疾病，包括但不限于惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）、終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）、多個肢體缺失、急性或亞急性重癥肝炎、良性腦腫瘤、慢性肝功能衰竭失代償期、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥、深度昏迷、雙耳失聰、雙目失明、癱瘓、心臟瓣膜置換術(shù)、嚴(yán)重阿爾茨海默病、嚴(yán)重腦損傷、嚴(yán)重帕金森病、嚴(yán)重Ⅲ度燒傷、嚴(yán)重原發(fā)性肺動脈高壓、嚴(yán)重運動神經(jīng)元病、語言能力喪失、重型再生障礙性貧血、主動脈手術(shù)等，以及其他經(jīng)各方協(xié)商一致納入重大疾病范圍的疾病。分?jǐn)偡秶鷮τ诒淮_診患有本協(xié)議約定重大疾病的協(xié)議方，各方同意按照本協(xié)議約定的方式對其因治療重大疾病所產(chǎn)生的以下費用進行分?jǐn)偅?.醫(yī)療費用：包括但不限于住院費、治療費、藥費、檢查費、手術(shù)費等直接用于疾病治療的費用。2.康復(fù)費用：為幫助患者恢復(fù)身體功能，進行康復(fù)訓(xùn)練等所產(chǎn)生的費用，如康復(fù)治療費、康復(fù)器材費等。3.護理費用：因患者需要專人護理而產(chǎn)生的費用，包括聘請護工的費用或家屬因護理而產(chǎn)生的誤工損失等。4.其他與重大疾病治療相關(guān)的合理費用：如交通費用（因就醫(yī)往返產(chǎn)生的交通費用）、營養(yǎng)費用（為滿足患者治療期間營養(yǎng)需求而產(chǎn)生的費用）等，但需提供合理的票據(jù)或證明。三、權(quán)利與義務(wù)甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利在被確診患有本協(xié)議約定的重大疾病時，有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得其他協(xié)議方的分?jǐn)偪铐?。有?quán)了解本協(xié)議執(zhí)行情況及其他協(xié)議方分?jǐn)偪铐椀闹Ц哆M度等信息。2.義務(wù)如實向其他協(xié)議方告知自身重大疾病的確診情況、治療進展及費用支出情況等相關(guān)信息，并提供真實有效的病歷、診斷證明、費用清單、發(fā)票等資料。按照本協(xié)議約定的方式和時間向其他協(xié)議方支付應(yīng)分?jǐn)偟目铐?。積極配合其他協(xié)議方對重大疾病相關(guān)信息的核實工作。乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利在被確診患有本協(xié)議約定的重大疾病時，有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得其他協(xié)議方的分?jǐn)偪铐?。有?quán)了解本協(xié)議執(zhí)行情況及其他協(xié)議方分?jǐn)偪铐椀闹Ц哆M度等信息。2.義務(wù)如實向其他協(xié)議方告知自身重大疾病的確診情況、治療進展及費用支出情況等相關(guān)信息，并提供真實有效的病歷、診斷證明、費用清單、發(fā)票等資料。按照本協(xié)議約定的方式和時間向其他協(xié)議方支付應(yīng)分?jǐn)偟目铐?。積極配合其他協(xié)議方對重大疾病相關(guān)信息的核實工作。各方共同權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)共同協(xié)商確定重大疾病分?jǐn)偟木唧w方式、金額計算方法等協(xié)議條款。有權(quán)監(jiān)督本協(xié)議的執(zhí)行情況，對其他協(xié)議方的違約行為提出異議并要求糾正。2.義務(wù)各方應(yīng)秉持公平、公正、誠實信用的原則履行本協(xié)議，不得隱瞞、虛報重大疾病相關(guān)信息。共同維護重大疾病分?jǐn)偦鸬恼＿\作，不得擅自挪用、侵占基金款項。如遇重大疾病分?jǐn)傁嚓P(guān)事項需要變更協(xié)議條款，各方應(yīng)協(xié)商一致并簽訂書面補充協(xié)議。四、分?jǐn)偡绞郊敖痤~計算分?jǐn)偡绞奖緟f(xié)議采用比例分?jǐn)偟姆绞?，即根?jù)協(xié)議各方預(yù)先確定的分?jǐn)偙壤?，對重大疾病患者的治療費用等相關(guān)支出進行分?jǐn)偂８鞣椒謹(jǐn)偙壤诒緟f(xié)議簽訂時確定，并可根據(jù)實際情況經(jīng)各方協(xié)商一致后進行調(diào)整。金額計算1.單次重大疾病分?jǐn)偨痤~計算：在某一協(xié)議方被確診患有重大疾病后，其他協(xié)議方應(yīng)分?jǐn)偟慕痤~=該重大疾病患者本次治療的總費用（扣除醫(yī)保報銷、商業(yè)保險賠付等已獲補償金額）×該協(xié)議方的分?jǐn)偙壤?.累計重大疾病分?jǐn)偨痤~計算：若同一協(xié)議方在一定時期內(nèi)多次被確診患有重大疾病，累計分?jǐn)偨痤~=每次重大疾病治療費用扣除已獲補償金額后的剩余費用分別按照各協(xié)議方分?jǐn)偙壤嬎愕慕痤~之和。但在計算累計分?jǐn)偨痤~時，應(yīng)確保各協(xié)議方分?jǐn)偪傤~不超過本協(xié)議約定的最高分?jǐn)傁揞~。支付時間1.其他協(xié)議方應(yīng)在收到重大疾病患者提供的完整有效的費用證明文件及分?jǐn)偼ㄖ蟮腫X]個工作日內(nèi)，將應(yīng)分?jǐn)偟目铐椫Ц吨林付ǖ馁~戶。2.如因特殊情況無法按時支付，需提前向重大疾病患者及其他協(xié)議方說明原因，并在[額外約定的寬限期天數(shù)]天內(nèi)完成支付。五、違約及爭議解決違約責(zé)任1.若甲方或乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付分?jǐn)偪铐?，每逾期一日，?yīng)按照未支付金額的[X%]向其他協(xié)議方支付違約金。逾期超過[X]日的，除支付違約金外，其他協(xié)議方有權(quán)暫停本協(xié)議的執(zhí)行，并要求違約方一次性支付應(yīng)分?jǐn)偟娜靠铐椉斑`約金。2.若甲方或乙方故意隱瞞重大疾病確診情況、虛報費用支出等提供虛假信息，應(yīng)向其他協(xié)議方返還已獲得的分?jǐn)偪铐?，并按照已分?jǐn)偪铐椏傤~的[X%]支付違約金。如因虛假信息給其他協(xié)議方造成損失的，違約方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.若任何一方擅自挪用、侵占重大疾病分?jǐn)偦鹂铐?，?yīng)負(fù)責(zé)返還全部挪用、侵占款項，并按照挪用、侵占款項總額的[X%]支付違約金。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.各方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自各方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協(xié)議期滿后，各方如無異議，則自動延續(xù)[X]年。2.本協(xié)議一式[X]份，甲方、乙方各執(zhí)[X]份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，各方可另行協(xié)商并簽訂書面補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：_____________