第八章社區(qū)慢性病管理——廖曉陽、雷弋、袁波學(xué)習(xí)目標(biāo)1.知識(shí)目標(biāo)：掌握常見慢性病的社區(qū)管理流程與規(guī)范（高血壓、糖尿病和COPD）。熟悉慢性病概念，社區(qū)常見慢性病種類。了解慢性病流行概況。2.技能目標(biāo)：能用全科醫(yī)學(xué)的基本原則為慢性病患者提供連續(xù)性、綜合性的治療照顧。3.素質(zhì)目標(biāo)：通過慢性病全程規(guī)范管理，培養(yǎng)學(xué)生責(zé)任感與成就感，樹立扎根基層、熱愛基層和融入基層的價(jià)值觀。第一節(jié)社區(qū)常見慢性病一、慢性病定義與特點(diǎn)定義：慢性非傳染性疾病簡稱“慢性病”，是指不具有傳染性、病程長、主要因不良生活方式引起的一系列疾病的總稱。特點(diǎn)：①患病率高。②預(yù)后不好。③需長期管理。④病因、病情復(fù)雜，個(gè)體化。⑤費(fèi)用較高。⑥缺乏特效治愈手段。⑦潛伏期長，起病隱蔽。⑧健康損害和社會(huì)危害嚴(yán)重。慢性病與急性傳染性疾病比較區(qū)別點(diǎn)慢性病急性傳染病病因病因不甚明確有特異的生物學(xué)病因病因預(yù)防必須采取綜合性的預(yù)防干預(yù)措施，直接效果不明顯，需要長時(shí)間評(píng)價(jià)、觀察特異性預(yù)防有效，直接效果明確、迅速、可測量發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、不容易阻斷相對(duì)單純、容易阻斷病程及所需的衛(wèi)生服務(wù)長、甚至終生帶病，需要持續(xù)性的預(yù)防保健康復(fù)服務(wù)短，治愈或死亡，所需服務(wù)時(shí)間較短傳播多無傳染性，人群預(yù)防與個(gè)人預(yù)防結(jié)合，人群預(yù)防正在有計(jì)劃、有組織的開展，但效果尚不突出具有傳染性，人群預(yù)防效果、效益極佳，預(yù)防手段以公共衛(wèi)生人員和政府的行為為主預(yù)后多器官、多系統(tǒng)損害，需要持續(xù)性、綜合性的康復(fù)服務(wù)多數(shù)后遺癥少，需要單一的軀體功能康復(fù)二、社區(qū)主要慢性病及流行病學(xué)特點(diǎn)（一）常見慢性病類型①心血管疾??；②惡性腫瘤；③營養(yǎng)代謝性疾?。虎苈院粑到y(tǒng)疾??；⑤精神及心理障礙；⑥慢性肝、腎疾病等；⑦其他各種器官的慢性、不可逆性損害。

（二）慢性病的流行概況WHO顯示：2019年全球死于慢性病占總死亡數(shù)73.6%。

前四位均為慢性?。盒难芗膊?、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿?。徽伎偹劳鰯?shù)80%。三、全科醫(yī)療與慢性病管理的關(guān)系

慢性病的防控主戰(zhàn)場：社區(qū)。

全科醫(yī)療：主要負(fù)責(zé)慢性病及危險(xiǎn)因素的早期篩查、早期診斷，慢性病的綜合干預(yù)，慢性病管理，預(yù)防性服務(wù)，健康教育和健康促進(jìn)。

全科醫(yī)生：持續(xù)性照顧?！笆虑邦A(yù)防干預(yù)”、“事中溝通（與?？漆t(yī)生）”和“事后持續(xù)照顧”。第二節(jié)社區(qū)慢性病管理規(guī)范一、慢性病管理的基本步驟1.確定管理對(duì)象：①門診35歲以上首診患者免費(fèi)測血壓；②門診診療及雙向轉(zhuǎn)診中發(fā)現(xiàn)患者；③進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生調(diào)查和專項(xiàng)篩查；④周期性健康體檢等。2.建檔：健康檔案的內(nèi)容除一般性項(xiàng)目外，還應(yīng)針對(duì)慢性病的具體病種設(shè)定相應(yīng)的監(jiān)測項(xiàng)目。如篩檢、周期性健康檢查等。3.隨訪4.轉(zhuǎn)診5.效果評(píng)價(jià)指標(biāo)第二節(jié)社區(qū)慢性病管理規(guī)范二、慢性病管理的基本策略1.干預(yù)收集和評(píng)價(jià)患者或高危人群的危險(xiǎn)因素狀況，確定其主要的可控制危險(xiǎn)因素，制訂有效預(yù)防和控制慢性病發(fā)生、發(fā)展的健康維護(hù)計(jì)劃。2.健康促進(jìn)與教育：利用各種渠道，在社區(qū)全體人群中廣泛宣傳慢性病防治知識(shí)，提高社區(qū)廣大人群自我保健意識(shí)，倡導(dǎo)健康生活方式。3.根據(jù)不同人群特點(diǎn)開展分類健康指導(dǎo)和個(gè)性化防治策略。案例1：高血壓社區(qū)管理規(guī)范第三節(jié)常見慢性病的社區(qū)管理規(guī)范

case1：患者，男，53歲，因最近一段時(shí)間血壓控制欠佳前來全科醫(yī)生處就診。該患者1年前被診斷為高血壓，最高血壓160/110mmHg，開始口服硝苯地平控釋片降壓，血壓控制情況不詳，1月前患者因自測血壓正常而自行停藥，3天后因頭暈測得血壓180/110mmHg，口服硝苯地平控釋片后測得血壓160/100mmHg，現(xiàn)就血壓控制不好就診。吸煙30年，每天1包，飲酒30年，平均每天2兩，平時(shí)很少運(yùn)動(dòng)，口味偏咸，父母親均有高血壓，測量血壓170/110mmHg。身高170cm，體重80kg。討論

1.請問還應(yīng)補(bǔ)充詢問患者哪些內(nèi)容？2.該患者還需要做哪些檢查？3.如何治療及管理？4.請給該患者制定健康教育內(nèi)容。高血壓作為一種慢性非傳染性疾病，它既是一種世界性的常見病，又是其他心血管病的主要危險(xiǎn)因素。2015年調(diào)查顯示，我國18歲以上人群高血壓的知曉率、治療率、控制率分別僅有51.5%、46.1%及16.9%，與西方國家相比仍有較大差距?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是高血壓管理的主戰(zhàn)場，因此基層醫(yī)療衛(wèi)生人員對(duì)高血壓患者的有效管理對(duì)于改善高血壓防治狀況意義重大。案例1：高血壓社區(qū)管理規(guī)范（一）高血壓的篩查1.血壓的測量（1）推薦使用經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的上臂式自動(dòng)（電子）血壓計(jì)。（2）有診室血壓、家庭自測血壓、動(dòng)態(tài)血壓3種測量方式。（3）家庭自測血壓的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)是≥135/85mmHg。（4）動(dòng)態(tài)血壓常用的監(jiān)測指標(biāo)是24小時(shí)、白天以及夜間的平均血壓水平，晨峰血壓，血壓晝夜節(jié)律。其中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為：24小時(shí)平均值≥130/80mmHg，白晝平均值≥135/85mmHg，夜間平均值≥120/70mmHg。（5）由醫(yī)護(hù)人員在標(biāo)準(zhǔn)條件下按統(tǒng)一規(guī)范進(jìn)行測量，是目前診斷高血壓、進(jìn)行血壓水平分級(jí)以及觀察降壓療效的常用方法，非同日三次≥140/90mmHg方可確診。（一）高血壓的篩查2.人群的篩查（1）建議≥18歲成年人每2年至少測量1次血壓，最好每年測量1次。（2）對(duì)于肥胖、年齡＞55歲、有高血壓家族史、高鹽飲食等易患人群一般要求每半年測量血壓1次。（3）充分利用單位體檢、社區(qū)健康普查等機(jī)會(huì)進(jìn)行篩查。（二）高血壓的定義、分級(jí)與危險(xiǎn)分層診斷步驟：1.確立高血壓診斷、確定血壓水平分級(jí)。2.區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓。3.尋找其他心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及臨床情況。1.高血壓的定義在未使用降壓藥物的情況下，非同日三次測量診室血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓＜90mmHg為單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。2.高血壓的分級(jí)類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓＜120和＜80正常高值120～139和（或）80～891級(jí)高血壓（輕度）140～159和（或）90～992級(jí)高血壓（中度）160～179和（或）100～1093級(jí)高血壓（重度）≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90注：若收縮壓與舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素3.高血壓的危險(xiǎn)分層4.繼發(fā)性高血壓（1）高血壓發(fā)病年齡小于30歲。（2）重度高血壓（高血壓3級(jí)）。（3）降壓效果差，血壓不易控制。（4）血尿、蛋白尿或有腎臟疾病史。（5）夜間睡眠時(shí)打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停。（6）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀。（7）陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等。（8）下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上，股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及。（9）長期口服避孕藥。3.高血壓評(píng)估的實(shí)踐要點(diǎn)1.問診要點(diǎn)

何時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓？

血壓最高水平到過多少？

診療經(jīng)過？

有無靶器官損害的臨床表現(xiàn)？

了解高血壓的危險(xiǎn)因素：糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒？

工作性質(zhì)?

高血壓及心血管家族史？

飲食習(xí)慣如何？

最近有無緊張或壓力？對(duì)于首次接診的高血壓患者，還應(yīng)特別注意繼發(fā)性高血壓相關(guān)問題（三）.高血壓評(píng)估的實(shí)踐要點(diǎn)2.體格檢查身高、體重、BMI

測量血壓

注意患者一般狀態(tài)

甲狀腺大小及有無雜音。

心臟：有無擴(kuò)大、心率與節(jié)律、心音、雜音

血管：聽診頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹部動(dòng)脈和股動(dòng)脈有無雜音。

腹部：有無腎臟增大、腫塊及主動(dòng)脈異常搏動(dòng)。

神經(jīng)系統(tǒng)及眼底：有無腦血管方面損傷

。

四肢檢查：肢體協(xié)調(diào)性、四肢動(dòng)脈搏動(dòng)、神經(jīng)系統(tǒng)體征及下肢有無水腫。3.實(shí)驗(yàn)室檢查

基本項(xiàng)目：血生化（血鉀、鈉、空腹血糖、血脂、尿酸和肌酐）、血常規(guī)、尿液分析（尿蛋白、尿糖、和尿沉渣鏡檢）、心電圖等。

推薦項(xiàng)目：超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)、糖化血紅蛋白、血高敏C反應(yīng)蛋白、尿白蛋白/肌酐比值、尿蛋白定量、胸片、眼底、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）以及踝臂血壓指數(shù)（ABI）等。

選擇項(xiàng)目：血同型半胱氨酸。懷疑繼發(fā)性高血壓患者需選擇以下項(xiàng)目：血漿腎素活性或腎素濃度、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血或尿兒茶酚胺、腎動(dòng)脈超聲和造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、腎上腺素以及睡眠呼吸監(jiān)測等，對(duì)有合并癥的高血壓患者，進(jìn)行相應(yīng)的心功能、腎功能和認(rèn)知功能等檢查。（三）.高血壓評(píng)估的實(shí)踐要點(diǎn)4.評(píng)估有無靶器官損害

心臟：心悸、胸痛、心臟雜音、下肢水腫。

腦和眼：頭暈、眩暈、視力下降、感覺和運(yùn)動(dòng)異常。

腎臟：眼瞼水腫、夜尿增多、血尿、泡沫尿、腹部腫塊，腰部及腹部血管性雜音。

周圍血管：間歇性跛行、四肢血壓不對(duì)稱、脈搏異常、血管雜音、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。（三）.高血壓評(píng)估的實(shí)踐要點(diǎn)（四）.高血壓的治療1.降壓目標(biāo)：

一般患者：血壓降至140/90mmHg以下，如果耐受還可降低。65歲及以上老年人：SBP在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低。

伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者：個(gè)體化，一般130/80mmHg以下。

腦卒中后的高血壓患者：＜140/90mmHg。

急性期的冠心病或腦卒中患者：按相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理。

舒張壓低于60mmHg的冠心病患者：密切監(jiān)測血壓的前提下逐漸實(shí)現(xiàn)收縮壓達(dá)標(biāo)。2.非藥物治療：

減少鈉鹽、增加鉀鹽攝入，每日每人氯化鈉攝入量＜6.0g。

合理膳食：以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纖維的全谷物、植物來源的蛋白質(zhì)為主，減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入。

控制體重：BMI＜24kg/m2，腰圍＜90/85cm（男/女）。

戒煙、避免被動(dòng)吸煙。

限制飲酒：攝入酒精量每日男性＜25g、女性＜15g，每周男性＜140g、女性＜80g。

增加運(yùn)動(dòng)，每周4-7天，每天30-60分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如步行、慢跑、騎自行車、游泳等）。

保持心理平衡、心情愉悅、充足睡眠。（四）.高血壓的治療3.藥物治療：（1）治療時(shí)機(jī)：僅收縮壓＜160mmHg，且舒張壓＜100mmHg，且未合并其他并發(fā)癥的情況下可暫緩給藥，采用單純生活方式干預(yù)最多三個(gè)月，若仍未達(dá)標(biāo)需啟動(dòng)藥物治療。其余所有高血壓患者一旦診斷，建議在生活方式干預(yù)的同時(shí)立即啟動(dòng)藥物治療。（2）用藥原則：①高齡初始用藥患者小劑量開始外，其他高血壓患者可從常用起始劑量開始；②優(yōu)選長效降壓藥物；③聯(lián)合治療：對(duì)血壓≥160/100mmHg、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg或高?；颊?，起始即可采用小劑量2種藥物聯(lián)合治療，或使用固定配比復(fù)方制劑。④用藥個(gè)體化。⑤藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)：終身治療，需考慮成本/效益。（四）.高血壓的治療3.藥物治療：（四）.高血壓的治療4.綜合干預(yù)管理：（1）調(diào)脂治療：①高血壓合并冠心病、缺血性腦卒中、外周動(dòng)脈粥樣硬化病、慢性腎臟病、≥40歲糖尿病、嚴(yán)重高膽固醇血癥患者控制LDL-C＜1.8mmol/L；②高血壓合并以下三項(xiàng)中的兩項(xiàng)者建議控制LDL-C＜2.6mmol/L（吸煙、HDL-C＜1.0mmol/L、男性≥45歲或女性≥55歲）；③不符合上述情況，建議LDL-C降至＜3.4mmol/L。（2）抗血小板治療：高血壓伴缺血性心腦血管疾病或存在心血管病危險(xiǎn)因素，血壓控制在150/90mmHg以下，推薦用小劑量(75～100mg/d)阿司匹林治療。（3）伴糖尿病積極降糖治療：空腹血糖為4.4～7.0mmol/L；非空腹血糖＜10.0mmol/L；糖化血紅蛋白＜7.0％。（四）.高血壓的治療5.高血壓的健康教育：（四）.高血壓的治療6.高血壓的社區(qū)管理：（1）建立檔案（SOAP）：主觀資料（S）、客觀資料（O）、健康問題評(píng)估（A）、隨訪計(jì)劃（P）。（2）隨訪評(píng)估：評(píng)估心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、靶器官損害及并存的臨床情況，是確定高血壓治療策略的基礎(chǔ)。（3）分級(jí)管理：根據(jù)血壓是否達(dá)標(biāo)分為一、二級(jí)管理（四）.高血壓的治療7、高血壓雙向轉(zhuǎn)診：（1）初診轉(zhuǎn)診：血壓顯著升高≥180/110mmHg，經(jīng)短期處理仍無法控制。懷疑新出現(xiàn)心腦腎并發(fā)癥或其他嚴(yán)重臨床情況。妊娠和哺乳期女性。發(fā)病年齡＜30歲。非利尿劑或小劑量利尿劑引起的低血鉀。伴蛋白尿或血尿。陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗。雙上肢收縮壓差異＞20mmHg。因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。（四）.高血壓的治療7.高血壓雙向轉(zhuǎn)診：（2）隨訪轉(zhuǎn)診至少三種降壓藥物足量使用，血壓仍未達(dá)標(biāo)。血壓明顯波動(dòng)并難以控制。懷疑與降壓藥物相關(guān)且難以處理的不良反應(yīng)。隨訪過程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重臨床疾患或心腦腎損害而難以處理。（3）急救轉(zhuǎn)診意識(shí)喪失或模糊。血壓≥180/110mmHg伴劇烈頭痛、嘔吐，或突發(fā)言語障礙和肢體癱瘓。血壓顯著升高伴持續(xù)性胸背部劇烈疼痛。血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難，或不能平臥。（四）.高血壓的治療7.高血壓雙向轉(zhuǎn)診：胸悶、胸痛持續(xù)至少10分鐘，伴大汗，心電圖至少兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。其他影響生命體征的嚴(yán)重情況，如意識(shí)淡漠伴血壓過低或測不出、心率過慢或過快，突發(fā)全身嚴(yán)重過敏反應(yīng)等。（4）上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高血壓診斷明確。治療方案確定。血壓及伴隨臨床情況控制穩(wěn)定。（四）.高血壓的治療案例2：糖尿病社區(qū)管理規(guī)范第三節(jié)常見慢性病的社區(qū)管理規(guī)范

case2：患者，男，56歲，因近4個(gè)月雙下肢麻木來全科醫(yī)生處就診?；颊?年前診斷為糖尿病，此后未行規(guī)律治療，自行服用二甲雙胍、阿卡波糖、格列美脲等控制病情，期間偶爾監(jiān)測血糖，自訴每次測血糖都在17-18mmol/L左右，最高時(shí)達(dá)到22mmol/L。4月前患者開始出現(xiàn)雙下肢麻木，自行上網(wǎng)搜索后意識(shí)到是血糖控制欠佳導(dǎo)致，現(xiàn)為控制血糖就診。無吸煙史，飲酒約30年，每周約1-2次，具體量不定（每次約2兩至1斤白酒不等），無酗酒史，未戒。父母、妹妹均患有2型糖尿病，父親于83歲時(shí)死于糖尿病腎病。身高174cm，體重75kg。討論

1.請問還應(yīng)補(bǔ)充詢問患者哪些內(nèi)容？2.該患者還需要做哪些檢查，是否需要轉(zhuǎn)診？3.該患者如何治療及管理？4.請給該患者制定健康教育內(nèi)容。糖尿?。╠iabetesmellitus，DM）是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝性疾病，可導(dǎo)致心臟、血管、神經(jīng)、腎臟、眼等器官慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭。根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》，我國18歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%，中國糖尿病患病率高、致殘率高、控制率低，防治糖尿病的任務(wù)十分艱巨。案例2：糖尿社區(qū)管理規(guī)范（一）糖尿病的篩查1．血糖檢測（1）血漿血糖檢測：包括空腹血糖、餐后血糖和隨機(jī)血糖。是診斷糖尿病的主要依據(jù)。（2）末梢血血糖檢測：方便快捷，可以為臨床診斷提供初步依據(jù)。（3）尿糖檢測：可以為診斷糖尿病的提供重要線索，但不能作為診斷依據(jù)。（4）口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucosetolerancetest，OGTT）：診斷糖尿病金標(biāo)準(zhǔn)。（5）糖化血紅蛋白（HbA1c）：推薦將HbA1c≥6.5%作為糖尿病的補(bǔ)充診斷。（一）糖尿病的篩查2．人群篩查

（1）高危人群：在18歲成人中，具有下列任何一個(gè)及以上的高危因素者，均為高危人群。年齡≥40歲；有糖尿病前期史（IGT、IFG或兩者共同存在史）；BMI≥24kg/m2和（或）中心性肥胖（腰圍男≥90cm，女≥85cm）；缺乏體力活動(dòng)者；一級(jí)親屬中有糖尿病家族史；有巨大兒分娩史或有妊娠期糖尿病史的女性；（一）糖尿病的篩查高血壓[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg]或正在接受降壓治療；血脂異常[高密度脂蛋白HDL-C≤0.90mmol/L（≤35mg/dl）和（或）甘油三酯；TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）]或正在接受調(diào)脂治療；動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者；有一過性類固醇糖尿病病史者；多囊卵巢綜合征患者或伴有胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)（如黑棘皮征等）；長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療治療的患者；中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥25分。評(píng)分指標(biāo)分值年齡（歲）

20-24025-34435-39840-441145-491250-541355-591560-641665-7418收縮壓（mmHg）

＜1100110-1191120-1293130-1396140-1497150-1598≥16010體質(zhì)指數(shù)（kg/㎡）

＜22.0022-23.9124.0-29.93≥30.05腰圍（cm）

男性＜75.0，女性＜70.00男性75.0-79.9，女性70.0-74.93男性80.0-84.9，女性75.0-79.95男性85.0-89.9，女性80.0-84.97男性90.0-94.9，女性85.0-89.98男性≥95.0，女性≥90.010糖尿病家族史（父母、同胞、子女）

無0有6性別

女性0男性2中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表（一）糖尿病的篩查（2）篩查方法1）高危人群：行空腹血糖+OGTT檢查。2）采用中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表進(jìn)行初篩，如20~74歲普通人群行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)分值總分≥25分者建議行OGTT檢查。3）若OGTT結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查。4）若篩查為糖耐量異常，每年篩查一次。（二）糖尿病的診斷、分類及分型診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）（1）典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降）加上隨機(jī)血糖或≥11.1（2）空腹血糖（FPG）或≥7.0（3）葡萄糖負(fù)荷后2h血糖（2hPG）或≥11.1（4）糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%無糖尿病典型癥狀者，需改日復(fù)查確認(rèn)

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）糖尿病的診斷、分類及分型糖代謝狀態(tài)分類1.1型糖尿?。?）免疫介導(dǎo)性（2）特發(fā)型2.2型糖尿病3.特殊類型糖尿病（1）胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷：第12號(hào)染色體，肝細(xì)胞核因子-1α(HNF-1α)基因突變（MODY3）；第7號(hào)染色體，葡萄糖激酶，(GCK)基因突變（MODY2）；第20號(hào)染色體，肝細(xì)胞核因子-4α（HNF-4α）基因突變（MODY1）；第17號(hào)染色體，肝細(xì)胞核因子-1β（HNF-1β）基因突變（MODY5）；線粒體DNA突變；其他（2）胰島素作用遺傳性缺陷：A型胰島素抵抗；矮妖精貌綜合征（leprechaunism）；Rabson-Mendenhall綜合征；脂肪萎縮性糖尿病；其他（3）胰腺外分泌疾病：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他（4）內(nèi)分泌疾?。褐朔蚀蟀Y、庫欣綜合征、胰高糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長抑素瘤、醛固酮瘤及其他（5）藥物或化學(xué)品所致的糖尿?。篤acor(N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素)、噴他脒、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β-腎上腺素能激動(dòng)劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、γ-干擾素及其他（6）感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒、腺病毒、流行性腮腺炎病毒及其他（7）不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿?。航┤?stiff-man)綜合征、胰島素自身免疫綜合征、胰島素受體抗體及其他（8）其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征：Down綜合征、Klinefelter綜合征、Turner綜合征、Wolfram綜合征、Friedreich共濟(jì)失調(diào)、Hun?tington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel綜合征、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病、Prader-Willi綜合征及其他四、妊娠期糖尿病糖尿病病因?qū)W分型（二）糖尿病的診斷、分類及分型（三）糖尿病評(píng)估的實(shí)踐要點(diǎn)1.問診要點(diǎn)

何時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高？當(dāng)時(shí)有沒有多飲、多食、多尿、體重減輕，或者昏迷等癥狀？

血糖最高水平到過多少？

診療經(jīng)過？

平時(shí)一日三餐是怎么吃的？吃的分別都是些什么？具體的量是多少？

平時(shí)愛不愛運(yùn)動(dòng)？

患病以后有沒有醫(yī)生或者護(hù)士專門指導(dǎo)你應(yīng)該如何控制飲食、如何運(yùn)動(dòng)、如何檢測血糖、如何配合治療等問題？

在治療過程中有沒有檢測血糖和糖化血紅蛋白等指標(biāo)？

在治療過程中有沒有發(fā)生過低血糖、昏迷等情況？如果有，發(fā)了多少次？發(fā)作之前有沒有吃飯、感冒或者其他一些特殊的事情？

有無視物模糊、泡沫尿、四肢麻木、便秘、心悸、胸悶、頭暈等癥狀？（三）糖尿病評(píng)估的實(shí)踐要點(diǎn)1.問診要點(diǎn)

有沒有高血壓、高血脂、高尿酸等情況？

家里人有沒有糖尿病？

家庭關(guān)系怎么樣？最近有無緊張或心理壓力？

女性患者注意詢問有無妊娠期糖尿病、多囊卵巢綜合征等情況

是否服用糖皮質(zhì)激素類藥物、抗精神藥物和平喘藥物2.體格檢查

身高、體重、腰圍、BMI

測量血壓、眼底檢查、甲狀腺觸診、皮膚檢查（黑棘皮病、胰島素注射部位）。

足部檢查：視診、足背動(dòng)脈后脛后動(dòng)脈搏動(dòng)觸診、踝反射、震動(dòng)覺、痛覺、溫度覺和單尼龍絲壓力覺。（三）糖尿病評(píng)估的實(shí)踐要點(diǎn)3.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）常規(guī)檢查：血糖、血脂、肝腎功、估算腎小球?yàn)V過率、尿常規(guī)、腎病指數(shù)（尿白蛋白/尿肌酐）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、糖化血清白蛋白。（2）特殊檢查：眼底檢查、心電圖和神經(jīng)病變相關(guān)檢查。4.評(píng)估有無靶器官損害（1）大血管并發(fā)癥：心血管（心悸、胸痛、心臟雜音、下肢水腫等），腦血管（頭暈、眩暈等），外周動(dòng)脈疾?。ㄩg歇性跛行、四肢血壓不對(duì)稱、脈搏異常、血管雜音、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等）。（2）微血管并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變（視力下降、視物模糊等），糖尿病腎?。ㄒ鼓蛟龆?、泡沫尿、下肢水腫等），神經(jīng)病變（感覺神經(jīng)包括足部損傷、自主神經(jīng)包括性功能異常和胃輕癱等）。（四）糖尿病的治療1.治療目標(biāo)：（四）糖尿病的治療2.非藥物治療：（1）控制飲食：每日攝入總熱量均衡穩(wěn)定，減少飽和脂肪酸攝入。（2）合理運(yùn)動(dòng)：增加日常身體活動(dòng)，成年2型糖尿病患者若無禁忌每周至少150min中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。減少靜坐時(shí)間。（3）控制體重：超重和肥胖的患者應(yīng)該積極減肥，目標(biāo)是減輕體重的5%-10%。管理方式包括生活方式干預(yù)、藥物、手術(shù)等綜合手段。肥胖的2型糖尿病盡量通過生活方式及藥物治療，血糖仍控制不佳者建議代謝手術(shù)治療。（4）改善生活方式：提倡積極健康的生活方式。生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于治療的始終。（四）糖尿病的治療3.藥物治療：（1）如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，開始單藥治療，首選二甲雙胍，不適合二甲雙胍治療者可選擇α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。（2）如單獨(dú)使用二甲雙胍治療而血糖未達(dá)標(biāo)，可進(jìn)行二聯(lián)治療，加用胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、TZDs、SGLT2抑制劑、胰島素（德谷胰島素、甘精胰島素U300）或GLP-1受體激動(dòng)劑或雙胰島素類似物（德谷門冬雙胰島素70/30）。（3）三聯(lián)治療：上述不同機(jī)制的降糖藥物可以三種藥物聯(lián)合使用。（4）如三聯(lián)治療控制血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素或每日多次預(yù)混胰島素），采用多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促分泌劑。（四）.糖尿病的治療3.藥物治療：（5）合并ASCVD或心血管風(fēng)險(xiǎn)高危的2型糖尿病患者，沒有禁忌癥都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用具有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病獲益證據(jù)的GLP-1受體激動(dòng)劑或SGLT2抑制劑。（高危指年齡≥55歲伴以下至少一項(xiàng)：冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈狹窄≥50%，左心室肥厚。）（6）合并CKD或心力衰竭的2型糖尿病患者，沒有禁忌癥都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用SGLT2抑制劑；合并慢性腎臟病的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT2抑制劑，可考慮選用GLP-1受體激動(dòng)劑。（四）糖尿病的治療4.綜合干預(yù)治療：（1）降壓治療：①控制目標(biāo)為＜130/80mmHg，首選ACEI或ARB。（2）降脂治療：以降低LDL-C作為首要目標(biāo)，未合并ASCVD＜2.6mmol/L，合并ASCVD＜1.8mmol/L。（3）抗血小板治療：有心血管病史的糖尿病患者應(yīng)常規(guī)使用阿司匹林（75~150mg/d）二級(jí)預(yù)防，同時(shí)需要充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)阿司匹林不耐受推薦氯吡格雷（75mg/d）。急性冠脈綜合征的糖尿病患者推薦二者聯(lián)合使用1年。1．教育方式（1）集體教育：（2）個(gè)體教育：（3）遠(yuǎn)程教育：2.教育內(nèi)容（1）糖尿病的自然進(jìn)程、臨床表現(xiàn)；（2）糖尿病的危害及如何防治急慢性并發(fā)癥；（3）個(gè)體化的治療目標(biāo)；（4）個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃、規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方；（5）口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)；（五）糖尿病的健康教育（6）自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當(dāng)血糖監(jiān)測無法實(shí)施時(shí)），血糖測定結(jié)果的意義和應(yīng)采取的干預(yù)措施；（7）口腔護(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的具體技巧；（8）特殊情況應(yīng)對(duì)措施（如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)）；（9）糖尿病患者的社會(huì)心理適應(yīng)；（10）糖尿病自我管理的重要性。（11）糖尿病婦女受孕計(jì)劃及監(jiān)護(hù)（五）糖尿病的健康教育1.確定對(duì)象

醫(yī)生在診療過程中，通過檢測血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)和診斷糖尿病患者。

社區(qū)衛(wèi)生調(diào)查或健康體檢發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者及高危人群。2.建立檔案

通過收集患者的基本信息、現(xiàn)病史、既往史、家族史、用藥情況、生活行為（飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒等）、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查、診斷和治療等情況，對(duì)患者建立檔案，進(jìn)行管理。3.開展隨訪4.血糖監(jiān)測

5.尿糖監(jiān)測（六）糖尿病社區(qū)管理糖尿病隨訪1.向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者。兒童和年輕人（年齡＜25歲）糖尿病患者。妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。糖尿病急性并發(fā)癥：隨機(jī)血糖≥16.7mmol/L伴或不伴有意識(shí)障礙（確診的糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒）。反復(fù)發(fā)生低血糖或發(fā)生過一次嚴(yán)重低血糖。血糖、血壓和（或）血脂不達(dá)標(biāo)者。糖尿病慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變）。（七）糖尿病雙向轉(zhuǎn)診慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者（急性心腦血管病；糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全；糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降；糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足）。血糖波動(dòng)較大，基層處理困難或需要制定胰島素控制方案者。出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者。2.上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次發(fā)現(xiàn)血糖異常者，已明確診斷和確定治療方案。糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定。糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評(píng)估。經(jīng)調(diào)整治療方案，血糖、血壓和血脂控制達(dá)標(biāo)者。（七）糖尿病雙向轉(zhuǎn)診案例3：COPD社區(qū)管理規(guī)范第三節(jié)常見慢性病的社區(qū)管理規(guī)范

case3：患者，男，64歲，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活動(dòng)后氣促加重10余年。30年來每年冬季多于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息，癥狀持續(xù)3～4個(gè)月，經(jīng)抗感染及平喘治療癥狀有所緩解。否認(rèn)高血壓病、心臟病、結(jié)核病、糖尿病、肝病等病史，吸煙40年，每日20支。查體：BP：128/89mmHg，P：101次/分，R：24次/分，PaO2：89%，口唇略發(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音稍低，呼氣延長。

討論

1.考慮診斷為何??？如何對(duì)疾病進(jìn)行分期和評(píng)估？2.如何給該患者制定治療及管理措施？慢性阻塞性肺疾?。–hronicObstructivePulmonaryDisease，COPD）簡稱“慢阻肺”，居全球死亡原因的第3位。目前我國COPD患者數(shù)近1億。中國40歲以上人群COPD患病率為13.6%13.7%，并隨年齡增長而快速上升。COPD是一種可預(yù)防、可治療的疾病，開展COPD的合理管理有重要意義。案例3：COPD社區(qū)管理規(guī)范（一）COPD篩查1.篩查工具

篩查問卷聯(lián)合便攜肺功能儀：推薦先進(jìn)行

COPD?PS或COPD?SQ問卷篩查。篩查問卷陽性人群，或有慢性呼吸癥狀的人群，進(jìn)行便攜肺功能儀檢查。肺功能測定是確診為COPD的必備條件，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后，第一秒鐘用力呼吸容積（FEV1）與用力肺活量（FVC）的比值小于70%（FEV1/FVC

＜0.7），則表明患者存在持續(xù)性氣流受阻，結(jié)合肺部影像學(xué)檢查，考慮COPD。（一）COPD篩查2.篩查人群（1）年齡在40歲以上并存在以下危險(xiǎn)因素和（或）呼吸道癥狀的人群。（2）具有COPD危險(xiǎn)因素的人群：A.個(gè)體因素（如遺傳因素、性別、肺生長發(fā)育不良、支氣管哮喘、低體重指數(shù)等）；B.環(huán)境因素：①吸煙史；②長期（超過1年）接觸粉塵和化學(xué)毒物的工作史；③長期（超過1年）接觸室內(nèi)空氣污染史（炭火取暖、被動(dòng)吸煙、接觸油煙等）；④兒童時(shí)期反復(fù)患下呼吸道感染；⑤其他：如社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較差。（3）具有慢性呼吸道癥狀的人群：①呼吸困難，特征表現(xiàn)為活動(dòng)后呼吸困難；②經(jīng)?？人?，每年咳嗽的天數(shù)超過3個(gè)月；③經(jīng)常有痰，每年有痰的天數(shù)超過3個(gè)月。（二）COPD的定義、分級(jí)與危險(xiǎn)分層1.COPD的定義

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一種常見的、可以預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，通常是由于明顯暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和/或肺泡異常所導(dǎo)致。2.分級(jí)（1）急性加重期（AECOPD）嚴(yán)重程度分級(jí)

呼吸頻率輔助呼吸肌精神狀態(tài)低氧血癥改善情況Ⅰ級(jí)，無呼吸衰竭（門診可處理）20-30次/分未動(dòng)用輔助呼吸肌無改變無升高

Ⅱ級(jí)，無生命危險(xiǎn)的急性呼吸衰竭（入住普通病房）大于30次/分動(dòng)用輔助呼吸肌無改變PaCO2較基礎(chǔ)值升高或升高至50-60mmHg吸氧濃度24%-35%時(shí)可改善Ⅲ級(jí)，有生命危險(xiǎn)的急性呼吸衰竭（入住ICU）

大于30次/分動(dòng)用輔助呼吸肌精神狀態(tài)急性改變PaCO2較基礎(chǔ)值升高或>60mmHg或存在酸中毒（PH≤7.25）吸氧濃度>40%仍不能改善（二）COPD的定義、分級(jí)與危險(xiǎn)分層（2）穩(wěn)定期的分級(jí)及評(píng)估

A.氣流受限嚴(yán)重程度的分級(jí)注：該表是建立在吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1的基礎(chǔ)上B.癥狀評(píng)估：采用問卷的方式，推薦使用COPD評(píng)估測試（COPDAssessmentTestCAT）以及使用改良的英國醫(yī)學(xué)委員會(huì)量表（modifiedBritishmedicalresearchcouncil,mMRC表）進(jìn)行評(píng)估我從不咳嗽012345我一直咳嗽我一點(diǎn)痰也沒有012345我有很多很多痰我一點(diǎn)也沒有胸悶的感覺012345我有很重的胸悶的感覺當(dāng)我爬坡或者爬一層樓梯時(shí)我并不感到喘不過氣來012345當(dāng)我爬坡或爬一層樓時(shí)我感覺非常喘不過氣來我在家里的任何勞動(dòng)都不受慢阻肺的影響012345我在家里的任何活動(dòng)都很受慢阻肺的影響每當(dāng)我外出時(shí)，我就能外出012345因?yàn)槲矣新璺危晕覐膩頉]有外出過我睡眠非常好012345因?yàn)槲矣新璺?，我的睡眠非常不好我精力旺?12345我一點(diǎn)精力都沒有0僅在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)感到呼吸困難0分1平地急行時(shí)氣短或上坡時(shí)氣短1分2行走慢于同齡人因?yàn)橐宰约旱牟剿傩凶吒械綒舛糖冶仨毻Ｏ聛泶瓪?分3平地行走100米或以自己的步速行走數(shù)分鐘即有氣短3分4因氣短不能離開房間，或脫衣時(shí)喘不過氣4分COPD生活質(zhì)量評(píng)估問卷（CAT評(píng)分表）mMRC呼吸困難量表（二）COPD的定義、分級(jí)與危險(xiǎn)分層（3）急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

既往1年急性加重次數(shù)，0-1次提示低危，2次或以上提示高危。（4）綜合評(píng)估

根據(jù)氣流受限嚴(yán)重程度的分級(jí)、癥狀評(píng)估及急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，使用“ABCD評(píng)估工具”對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估。氣流受限GOLD分級(jí)43CD≥2或≥1次導(dǎo)致住院急性加重病史21AB0或1未導(dǎo)致住院

mMRC0-1CAT＜10

（三)COPD診斷的實(shí)踐要點(diǎn)1.問診要點(diǎn)（1）起病緩慢，病程長。（2）吸煙史、職業(yè)粉塵接觸史、長期以木材煤炭等為燃料使用史等。（3）慢性咳嗽：反復(fù)數(shù)年出現(xiàn)的慢性咳嗽，但也有不少病例雖有明顯氣流受限，但無咳嗽癥狀。（4）呼吸困難：逐步加重的勞力性氣短或呼吸困難，最終發(fā)展到靜息時(shí)氣短或呼吸困難。（5）急性加重期：咳嗽加重，支氣管分泌物增多，胸悶、氣促加重，發(fā)熱等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀。（6）全身表現(xiàn)：體重下降、食欲減退、營養(yǎng)不良、精神抑郁和（或）焦慮等。2.體格檢查（1）早期可無異常體征。（2）典型的體征為桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；語音震顫減弱；叩診呈過清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下移；聽診呼吸音減弱，呼氣延長。（3）聽診呼氣延長，提示有明顯的氣流阻塞和氣流受限。（4）并發(fā)感染時(shí)肺部可有濕啰音。（5）如劍突下出現(xiàn)心臟搏動(dòng)，心音較心尖部明顯增強(qiáng)，提示并發(fā)早期肺源性心臟病。3.肺功能測定

使用支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜0.7，排除其他疾病可考慮COPD。（三)COPD診斷的實(shí)踐要點(diǎn)（四）COPD穩(wěn)定期的管理1.管理目標(biāo)：

（1）減輕目前癥狀；

（2）降低未來風(fēng)險(xiǎn)。2.教育：

（1）戒煙宣教；

（2）慢阻肺的臨床基礎(chǔ)知識(shí)；

（3）長期規(guī)律使用藥物的重要性；

（4）吸入藥物和吸入裝置的正確使用；

（5）緩解呼吸困難的技巧；

（6）需到醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)；

（7）呼吸康復(fù)知識(shí)；

（8）急性加重的處理方式；

（9）終末期慢阻肺的倫理問題。（四）COPD穩(wěn)定期的管理3.危險(xiǎn)因素的管理：

（1）戒煙及煙草依賴的治療，干預(yù)患者戒煙是關(guān)鍵措施；

（2）控制職業(yè)性或環(huán)境污染，患者避免持續(xù)暴露于有害刺激物中。4.藥物治療

（1）支氣管擴(kuò)張劑：β2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤類（茶堿類）短效非諾特羅左旋沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林長效福莫特羅茚達(dá)特羅奧達(dá)特羅沙美特羅維蘭特羅短效異丙托溴銨氧托溴銨長效阿地溴銨格隆溴銨噻托溴銨蕪地溴銨氨茶堿茶堿（緩釋）（四）COPD穩(wěn)定期的管理（2）吸入性糖皮質(zhì)激素：①重度或極重度、使用長效支氣管舒張劑效果不佳、合并哮喘、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥300個(gè)/μl：推薦長期吸入糖皮質(zhì)激素。②不推薦：長期單用口服糖皮質(zhì)激素以及長期單用吸入糖皮質(zhì)激素治療。③如果患者無適應(yīng)癥，則不采用吸入糖皮質(zhì)激素的長期治療。（3）磷酸二酯酶-4抑制劑的使用

（3）磷酸二酯酶-4抑制劑：

適應(yīng)癥：接受兩聯(lián)長效支氣管擴(kuò)張劑治療后發(fā)生急性加重、且嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<100個(gè)/μl、以及接受三聯(lián)療法后仍發(fā)生急性加重的患者?？诜_氟司特可改善肺功能，降低慢阻肺急性加重率。（四）.COPD穩(wěn)定期的管理（4）化痰劑（黏液促動(dòng)劑，黏液調(diào)節(jié)劑，抗氧化劑）。（3）磷酸二酯酶-4抑制劑的使用

患者首選第二選擇備選ASAMA或SABA（必要時(shí)）LAMA或LABA或SABA+SAMA茶堿BLAMA或LABALAMA+LABASABA和（或）SAMA；茶堿CLAMA或LABA+ICSLAMA+LABA或LAMA+PDE-4抑制劑或LABA+PDE-4抑制劑

或LABA+LAMA+PDE-4抑制劑SABA和（或）SAMA；茶堿ICS和LAMADLAMA或（和）LABA+ICSICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+PDE-4抑制劑或LAMA+LABA或LAMA+PDE-4抑制劑

或ICS+LABA+LAMA+PDE-4抑制劑SABA和（或）SAMA；茶堿ICS和LAMACOPD藥物選擇（四）.COPD穩(wěn)定期的管理5.非藥物治療：（1）肺康復(fù)：耐力訓(xùn)練、間歇訓(xùn)練、抗阻力量訓(xùn)練和上下肢訓(xùn)練。至少每周2次。（2）呼吸困難的姑息治療

鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）、胸壁震動(dòng)（CWV）和風(fēng)扇往臉部吹氣。（3）營養(yǎng)支持（4）身心干預(yù)

認(rèn)知行為治療和身心干預(yù)（如，專注訓(xùn)練、瑜伽和放松）可以減少焦慮和抑郁。同時(shí)加強(qiáng)健康教育可提高患者自我管理能力，并可改善預(yù)后。也可予以居家康復(fù)節(jié)能指導(dǎo)。（四）COPD穩(wěn)定期的管理

（五）COPD急性加重期的管理1.急性加重期的誘因、診斷與評(píng)估：（1）急性加重的病因和誘因：上呼吸道感染，吸煙、空氣污染、氣溫改變、吸入變應(yīng)原等理化因素和穩(wěn)定期不規(guī)范治療或中斷治療。（2）急性加重的診斷與評(píng)估：診斷依據(jù)患者起病過程及臨床表現(xiàn)，即呼吸系統(tǒng)癥狀突然加重超出日常變異范圍。主要表現(xiàn)為呼吸困難加重，常伴有胸悶、喘息、咳嗽加重、痰量增多、痰液顏色和（或）黏度改變以及發(fā)熱等，也可出現(xiàn)心悸、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意識(shí)不清等癥狀。COPD急性加重期處理方式。①Ⅰ級(jí)，無呼吸衰竭（門診可處理）；②Ⅱ級(jí)，無生命危險(xiǎn)的急性呼吸衰竭（入住普通病房）;③Ⅲ級(jí)，有生命危險(xiǎn)的急性呼吸衰竭（入住ICU）。（五）COPD急性加重期的管理2.急性加重期的治療：（1）支氣管擴(kuò)張劑

優(yōu)選單用SABA或聯(lián)合SAMA治療，住院病人使用霧化方式、病情穩(wěn)定再換用LABA或LAMA。不建議將茶堿類藥物作為一線使用。（2）抗生素

抗生素的選擇需根據(jù)患者既往住院頻次、既往抗生素使用情況以及當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥情況等決定。初始治療應(yīng)考慮患者有無銅綠假單胞菌(PA)感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行選擇藥物。

抗生素使用呼吸困難加重痰量增加咳膿性痰需機(jī)械通氣（有創(chuàng)/無創(chuàng)）建議√√√

建議

√√

建議√

√

建議

√（五）COPD急性加重期的管理2.急性加重期的治療：

銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素：①既往痰培養(yǎng)PA陽性；②近三個(gè)月內(nèi)住院并有靜脈使用抗菌藥物史；③極重度患者（FEV1%預(yù)測值＜30%）；④近2周使用糖皮質(zhì)激素（潑尼松>10mg/d）。

無銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)：阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢曲松或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，備選氟喹諾酮類。有銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)：頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、環(huán)丙沙星等。推薦抗生素使用療程為5-7天。（3）糖皮質(zhì)激素

①中度以上AECOPD：靜脈或口服糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍40mg/d）5天。

②在非危重患者推薦使用霧化ICS，短效支氣管舒張劑聯(lián)合ICS霧化治療。（4）呼吸支持：（5）其他治療：霧化藥物、吸痰及物排痰理等。防治并發(fā)癥、合并癥等。（六）COPD的社區(qū)預(yù)防教育和管理1.COPD的三級(jí)預(yù)防

（1）第一級(jí)預(yù)防：①戒煙；②防治空氣污染；③減少職業(yè)危害。（2）第二級(jí)預(yù)防：①在無COPD癥狀的高危人群中定期進(jìn)行普查；②戒煙仍然是最關(guān)鍵，最重要的措施。（3）第三級(jí)預(yù)防：①繼續(xù)強(qiáng)化戒煙。②改善營養(yǎng)，加強(qiáng)康復(fù)鍛煉。③嚴(yán)重低氧者長期家庭氧療。④定期注射流感疫苗、肺炎菌疫苗減少呼吸道感染。⑤對(duì)患者家庭進(jìn)行教育。2.COPD的教育（1）鼓勵(lì)和指導(dǎo)健康行為，培養(yǎng)管理疾病的技能。（2）糾正行為危險(xiǎn)因素如戒煙，增加體力活動(dòng)，睡眠充足和飲食健康。（3）宣教COPD知識(shí)、掌握吸入藥物和吸入裝置等基本知識(shí)。（4）宣教何時(shí)治療、如何求助、在病情惡化期間做出決策等。（六）COPD的社區(qū)預(yù)防教育和管理3.COPD的社區(qū)管理

（1）確定對(duì)象：①門診篩查：詢問COPD危險(xiǎn)因素及慢性呼吸道癥狀。②通過社區(qū)衛(wèi)生調(diào)查或進(jìn)行專項(xiàng)慢性病篩查，發(fā)現(xiàn)COPD患者。③健康體檢：定期或不定期肺功能測定，特別是對(duì)年齡>40歲以上患者。（2）建立檔案：收集患者基本信息、現(xiàn)病史、家族史、既往史、危險(xiǎn)因素、生活行為（飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒等）、體檢記錄、輔助檢查、診斷和治療情況，進(jìn)行危險(xiǎn)分層及開展分級(jí)管理。（3）隨訪和監(jiān)測：①重度以上每6個(gè)月一次，輕中度每年檢查一次；②癥狀及體征；③急性加重情況；④吸煙情況；⑤胸片；⑥治療方案：藥物計(jì)量、依從性、吸入技術(shù)、療效和副作用。（1）確定對(duì)象：①門診篩查：醫(yī)生在診療過程中可通過詢問判斷患者是否曾被診斷過COPD或詢問COPD危險(xiǎn)因素及慢性呼吸道癥狀。②通過社區(qū)衛(wèi)生調(diào)查或進(jìn)行專項(xiàng)慢性病篩查，發(fā)現(xiàn)COPD患者。③健康體檢：將肺功能測定加入健康體檢項(xiàng)目，定期或不定期的對(duì)居民進(jìn)行