水蚌線66515次貨物列車錯(cuò)誤進(jìn)入作業(yè)天窗一般C類事故廣州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院·城市軌道運(yùn)營(yíng)管理專業(yè)資源庫(kù)01事故概況02原因分析03事故責(zé)任04事故教訓(xùn)Contents目錄05采取措施事故概況01時(shí)間：2007年11月19日地點(diǎn)：水蚌線

2007年11月19日14時(shí)28分，列車調(diào)度員采用調(diào)度指揮系統(tǒng)發(fā)布6831號(hào)調(diào)度命令“姜橋站至張家崗站間自N413次各站到達(dá)起，準(zhǔn)許后方區(qū)間進(jìn)行40分鐘維修作業(yè)?！甭每土熊嘚413次劉府站15時(shí)17分通過(guò)，15時(shí)22分到達(dá)西泉街站在N413次西泉街站通過(guò)后，劉府、西泉街兩站車站值班員均無(wú)視6831號(hào)調(diào)度命令內(nèi)容，西泉街站車站值班員聯(lián)系列車調(diào)度員后，和劉府站辦理了66515次閉塞。66515次劉府站15時(shí)24分開(kāi)車，15時(shí)38分到達(dá)西泉街站。導(dǎo)致66515次列車錯(cuò)誤進(jìn)入計(jì)劃將要進(jìn)行維修作業(yè)的劉府一西泉街區(qū)間。構(gòu)鐵路交通一般C類事故。事故概況原因分析02原因分析

劉府站車站值班員作業(yè)中精力不集中，忘記6831號(hào)調(diào)度命令維修作業(yè)的要求，錯(cuò)誤以為只有姜橋一劉府間維修作業(yè)，盲目同西泉街站辦理66515次閉塞，開(kāi)出66515次列車，是導(dǎo)致這起事故的主要原因。1.劉府站車站值班員盲目同西泉街站辦理閉塞原因分析

西泉街站車站值班員嚴(yán)重違章，在調(diào)度命令已明確要求自N413次各站到達(dá)起，準(zhǔn)許后方區(qū)間進(jìn)行40分鐘維修作業(yè)”的情況下，沒(méi)有通知工務(wù)駐站聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行維修作業(yè)(工務(wù)駐站聯(lián)絡(luò)員證實(shí)，作業(yè)人員未在區(qū)間開(kāi)始作業(yè))，而是盲目聯(lián)系列車調(diào)度員，同意接劉府站6515次列車，是導(dǎo)致這起事故的重要原因。

2.西泉街站車站值班員未通知工務(wù)駐站聯(lián)絡(luò)員原因分析

劉府、西泉街站兩站當(dāng)班助理值班員，班中互控不力，對(duì)各自車站值班員的違章行為，均沒(méi)有及時(shí)提醒糾正，是導(dǎo)致這起事故的又一原因。

3.兩站當(dāng)班助理值班員互控不力原因分析

劉府站值班站長(zhǎng)，忽視班中安全檢查，對(duì)班中安全生產(chǎn)關(guān)鍵了解不足，預(yù)想不夠，重點(diǎn)事項(xiàng)布置不清；西泉街站值班站長(zhǎng),安全把關(guān)流于形式，失去了制止違章作業(yè)的時(shí)機(jī)。失去了最后一道安全防線，最終導(dǎo)致了這起事故的發(fā)生。

4.安全把關(guān)流于形式原因分析

列車調(diào)度員在與劉府、西泉街兩站車站值班班員作業(yè)聯(lián)系時(shí)，表述不確切，用語(yǔ)不清楚，起到誤導(dǎo)作用。導(dǎo)致劉府、西泉街兩站車站值班員誤以為列車調(diào)度員布置發(fā)車，錯(cuò)誤理解列車調(diào)度員講話意圖，沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行調(diào)度命令和階段計(jì)劃安排。5.兩站值班員作業(yè)聯(lián)系時(shí)，表達(dá)不確切事故責(zé)任03淮南西站淮南西站負(fù)事故全部責(zé)任事故責(zé)任事故教訓(xùn)041事故教訓(xùn)1.兩站違反《關(guān)于公布<上海鐵路局行車設(shè)備綜合天窗修實(shí)施細(xì)則>的通知》(上鐵運(yùn)發(fā)〔2007118號(hào))第十五條第5點(diǎn)第二款“實(shí)施維修天窗作業(yè)辦理登、銷記手續(xù)的車站及關(guān)系區(qū)間相鄰車站的站長(zhǎng)必須提前40分到崗把關(guān)，重點(diǎn)控制維修天窗作業(yè)開(kāi)始前最后一趙列車以及結(jié)束后第一趟列車運(yùn)行，并協(xié)調(diào)聯(lián)系各天窗維修單位，控制、督導(dǎo)作業(yè)點(diǎn)登、銷記工作?！?事故教訓(xùn)2.劉府、西泉街站車站值班員違反《關(guān)于公布<上海鐵路局行車設(shè)備綜合天窗修實(shí)施細(xì)則>的通知》(上鐵運(yùn)發(fā)〔2007118號(hào))第十五條維修作業(yè)的實(shí)施施第10點(diǎn)“車站值班員應(yīng)根據(jù)列車調(diào)度員的命令，按規(guī)定揭掛區(qū)間封鎖”表示牌”的規(guī)定。3事故教訓(xùn)3.準(zhǔn)南西站沒(méi)有認(rèn)真貫徹11月18日召開(kāi)的電話會(huì)議精神，沒(méi)有深刻吸取廣鐵“11.1”事故教訓(xùn)，接發(fā)列車安全卡控措施不力，安全管理失控，負(fù)有不可推卸的管理責(zé)任。4事故教訓(xùn)4.調(diào)度所違反《關(guān)于公布<上海鐵路局行車設(shè)備綜合天窗修實(shí)施細(xì)則>的通知》(上鐵運(yùn)發(fā)[2007]118號(hào))第五條第2點(diǎn)維修天窗“非電氣化單線不應(yīng)少于60分鐘”的規(guī)定，將維修時(shí)間壓縮到40分，并將水蚌段計(jì)劃上午的維修施工時(shí)間調(diào)整到下午進(jìn)行，列車運(yùn)行調(diào)整不力，執(zhí)行施工計(jì)劃不嚴(yán)肅。采取措施05采取措施01認(rèn)真學(xué)習(xí)《關(guān)于公布<上海鐵路局行車設(shè)備綜合天窗修實(shí)施細(xì)則>的通知》(上鐵運(yùn)發(fā)[2007]118號(hào))和《關(guān)于公布<上海鐵路局營(yíng)業(yè)線施工及安全管理實(shí)施細(xì)則>的通知》(上鐵運(yùn)發(fā)[2007]86號(hào))文的規(guī)定，做好施工安全控制。采取措施02嚴(yán)格執(zhí)行基本規(guī)章制度，認(rèn)真執(zhí)行接發(fā)列車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)提高工作責(zé)任心，當(dāng)班集中精力，做好行車工作，不做與行車無(wú)關(guān)的事情。采取措施03深入開(kāi)展安全大檢查，查找作業(yè)上的漏洞，查找作業(yè)中的不安全因素，深刻反思管理上的薄弱環(huán)節(jié)，嚴(yán)格按照“四不放過(guò)”的原則，深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)起到安全警示作用，做到舉一反三，擴(kuò)大安全教育面，全面防范安全隱患。采取措施04克服形式主義，不搞“花架子”，提高活動(dòng)的實(shí)效性。把主要精力放在日常安全生產(chǎn)管理上。強(qiáng)化專業(yè)管理，加強(qiáng)日常管理，加強(qiáng)日常現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)控制，針對(duì)每一個(gè)崗位、每一個(gè)環(huán)節(jié)、每一個(gè)步驟，實(shí)行規(guī)范化管理，以確保安全生產(chǎn)。采取措施05進(jìn)一步轉(zhuǎn)變干部作風(fēng)，扭轉(zhuǎn)干部作風(fēng)中不深