鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)源性近端膽管損傷的術(shù)中即時(shí)處理2022年12月25日第一頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)源性膽管損傷(IatrogenicBiliaryInjury)“小手術(shù)〞—大問(wèn)題多發(fā)生于膽囊切除術(shù),亦可繼發(fā)于肝葉切除術(shù)、胃大部切除術(shù)及其它膽道手術(shù)等治療困難，后果嚴(yán)重可能需屢次手術(shù)極大增加病人的痛苦及花費(fèi)*worldJSurg，2001，25，1254-1259發(fā)生率OC時(shí)醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率為0～0.5%LC時(shí)為0.07%~0.95%*第二頁(yè)，共三十六頁(yè)。膽管損傷可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果長(zhǎng)期病痛，影響壽命反復(fù)發(fā)作的膽系感染膽汁性肝硬化門靜脈高壓癥，上消化道出血肝衰肝移植甚至死亡第三頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)源性膽道損傷的原因國(guó)內(nèi)多中心統(tǒng)計(jì)：349例膽管損傷類型膽管損傷原因43%41%14%2%89%7%4%第四頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)源性膽管損傷的致傷因素機(jī)械性損傷切割傷、結(jié)扎傷、縫扎傷、撕裂傷、鉗夾傷、穿通傷等〕熱力損傷電刀和電凝所致的膽管組織灼傷缺血性損傷誤傷肝動(dòng)脈，以右肝動(dòng)脈常見(jiàn)化學(xué)損傷福爾馬林、無(wú)水乙醇等化學(xué)藥物進(jìn)入膽道第五頁(yè)，共三十六頁(yè)。經(jīng)驗(yàn)欠缺盲目自信草率手術(shù)膽管損傷的主觀因素第六頁(yè)，共三十六頁(yè)。危險(xiǎn)的病理因素組織充血、水腫、脆弱、致密粘連結(jié)石嵌頓Mirizzisyndrom危險(xiǎn)的解剖因素膽囊管位置變異低位開(kāi)口的右側(cè)副肝管危險(xiǎn)的手術(shù)因素切口選擇不當(dāng)麻醉松弛不夠術(shù)野顯露不佳病人過(guò)度肥胖經(jīng)驗(yàn)缺乏、配合不佳、操作技術(shù)欠佳膽囊切除術(shù)膽管損傷的危險(xiǎn)因素第七頁(yè)，共三十六頁(yè)。解剖關(guān)系不清，別離時(shí)損傷膽管游離膽囊時(shí)向肝臟過(guò)于深入傷及膽囊下肝管出血時(shí)盲目止血，鉗夾或誤扎膽管膽囊管過(guò)度牽引，鈦夾誤傷膽總管膽總管探查時(shí)損傷管腔膽總管周圍別離過(guò)多，損傷營(yíng)養(yǎng)血管，引起膽管缺血電切、電凝直接或間接損傷膽管術(shù)后的膽總管周圍炎LC膽管損傷的技術(shù)因素第八頁(yè)，共三十六頁(yè)。LC時(shí)牽引膽囊，膽囊管被壺腹遮蓋，膽總管似乎是膽囊管，符合外科醫(yī)生心目中膽囊管與膽囊的關(guān)系當(dāng)外科醫(yī)生一旦發(fā)現(xiàn)了“膽囊管〞，一切錯(cuò)誤的步驟便會(huì)接踵而至，外科醫(yī)生毫不覺(jué)察異常一個(gè)“順利〞的“常規(guī)〞的LC便完成了！第九頁(yè)，共三十六頁(yè)。膽道損傷的分類Bismuth’sclassificationTheBiliaryTractVNewYork，NY：Churchill-Livingstone；1982：209-218第十頁(yè)，共三十六頁(yè)。Bismuth’sclassification

Type1Type2Type3Type4Type5Fig.DiagramillustratingofBismuth'sclassification.第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。Strasberg'sclassification

JAmCollSurg1995；180：101-125第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。Strasberg'sclassification第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)源性膽管損傷的術(shù)中表現(xiàn)不明原因肝門區(qū)膽漏膽管裂口“雙管征〞術(shù)中膽道造影出現(xiàn)造影劑外漏、膽管中斷等第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)源性膽管損傷的術(shù)中處理關(guān)鍵點(diǎn)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)、即時(shí)正確處理處理原那么：恢復(fù)膽腸通路恒久的通暢性第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)源性膽管損傷的術(shù)中處理〔1〕

局部修復(fù)-膽管側(cè)壁傷邊緣整齊損傷局限第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)源性膽管損傷的術(shù)中處理〔2〕自體生物瓣修復(fù)--膽管壁局部缺失常用材料胃的漿肌瓣臍靜脈胃和空腸的漿膜面帶血管蒂的全層胃膽囊壁腸瓣第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。自體生物瓣修復(fù)第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)源性膽管損傷的術(shù)中處理〔3〕

膽管端端吻合

—局部病理較輕，創(chuàng)緣整齊的膽管橫斷傷無(wú)張力口徑相當(dāng)斷端健康縫合細(xì)致T管不經(jīng)吻合口

第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。肝膽管－空腸Roux-en-y吻合術(shù)

—高位損傷、組織缺損較多黏膜對(duì)黏膜醫(yī)源性膽管損傷的術(shù)中處理〔4〕第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)。有爭(zhēng)議Strasberg：2-3周國(guó)內(nèi)多數(shù)：6月嚴(yán)律南〔中國(guó)普外根底與臨床雜志，1999，6〔2〕：115〕膽管對(duì)端吻合：6～8周生物瓣修復(fù)：6月膽腸吻合：假設(shè)吻合口小，炎癥重：6月以上，反之3月動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：術(shù)后9月，成纖維細(xì)胞停止活動(dòng)，纖維瘢痕停止生長(zhǎng)膽道支撐留置時(shí)間第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。膽管損傷處理的幾個(gè)注意點(diǎn)盡最大可能保護(hù)膽道的血供吻合縫線采用可吸收、無(wú)損傷縫線吻合口附近放置通暢引流，防止該部位積液，繼發(fā)感染第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。

副肝管的損傷合并血管損傷的膽管損傷兩種特殊的醫(yī)源性膽道損傷第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。

副肝管是一種常見(jiàn)的膽道解剖學(xué)變異右側(cè)副肝管的出現(xiàn)率為10%～20%

左側(cè)副肝管的出現(xiàn)率為0.5%～2.5%90%以上位于膽囊三角內(nèi)與膽囊管、膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈毗鄰密切因此膽囊切除時(shí)易損傷副肝管副肝管的損傷第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。副肝管損傷的處理1、直接夾閉2、對(duì)端吻合重建，或行膽管空腸Roux-en-y吻合術(shù)第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。

對(duì)于匯入膽囊底或體的I型副肝管,即膽囊膽管,因其管徑較細(xì),直徑小于2mm，可于術(shù)中切斷、夾閉第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。

對(duì)于匯入膽囊管的II型副肝管,術(shù)中應(yīng)盡量保護(hù)。如損傷,對(duì)直徑大于3mm者,行副肝管修補(bǔ)或副肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。對(duì)其直徑小于2mm者,可直接切斷結(jié)扎,一般無(wú)不良后果。第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。

對(duì)于匯入肝總管、膽總管的III,IV型右側(cè)副肝管,其管徑比較粗,常大于3mm,單獨(dú)引流肝臟右葉的某一段,常引流右后段的膽汁,如將其切斷、結(jié)扎,或損傷后結(jié)扎,必然導(dǎo)致相應(yīng)肝段膽管梗阻、膽系感染、局限肝膿腫、局限性膽汁性肝硬化等嚴(yán)重并發(fā)癥。如發(fā)現(xiàn)其損傷,應(yīng)行副肝管修補(bǔ)或副肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù),膽管內(nèi)置支撐引流管第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)。

血管損傷是肝膽外科手術(shù)一重要并發(fā)癥，常見(jiàn)為肝動(dòng)脈右支斷裂,其發(fā)生率為7%。

在膽管損傷者其發(fā)生率可高達(dá)12%~19%，損傷時(shí)機(jī)在初次手術(shù)或二次手術(shù)時(shí)。合并血管損傷的膽管損傷第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。Stewart等報(bào)導(dǎo)右肝動(dòng)脈損傷在Ⅲ、Ⅳ型中發(fā)生幾率較大，在Ⅰ、Ⅱ中幾率較少R6%R6%R17%R35%R64%第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。術(shù)中出血術(shù)后膽道出血膿腫〔包括肝臟、腹腔〕肝