醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥防治管理工作實(shí)施方案

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是指包括深靜脈血栓形成(DVT)

和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(PTE)在內(nèi)的一組疾病，是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)

期死亡和圍手術(shù)期死亡的重要原因之一，2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)

量安全改進(jìn)目標(biāo)及三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2020版)均將靜脈血

栓栓塞癥規(guī)范防治管理納入患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo),

用以客觀(guān)評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全水平。為了進(jìn)一步規(guī)范靜

脈血栓栓塞癥的預(yù)防、診斷與治療，改善患者預(yù)后，提高醫(yī)

療質(zhì)量，保障住院患者醫(yī)療安全，有效降低住院患者VTE發(fā)

病率、致殘率和病死率，規(guī)范全院醫(yī)務(wù)人員防治靜脈血栓栓

塞癥的行為，制定本實(shí)施方案。

一、目標(biāo)任務(wù)

醫(yī)院自2021年9月份起，將防治靜脈血栓栓塞癥工作

作為醫(yī)院醫(yī)療工作重點(diǎn)之一，旨在探索構(gòu)建我院VTE防治精

細(xì)化管理體系，提升VTE綜合防治水平，從而有效降低住院

患者VTE發(fā)病率、致殘率、病死率，保障患者醫(yī)療安全。

二、組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)

(一)VTE防治管理委員會(huì)。

主任委員：

副主任委員：

委員：

VTE防治管理委員會(huì)下設(shè)VTE防治管理辦公室，辦公

室設(shè)在醫(yī)務(wù)處，XXX兼任辦公室主任。

工作職責(zé)：

1、應(yīng)定期組織召開(kāi)管理工作例會(huì)，對(duì)相關(guān)工作進(jìn)行總

結(jié)梳理和持續(xù)改進(jìn)。

2、建立院內(nèi)VTE防治與管理實(shí)施方案及防治工作手冊(cè)。

3、制定院內(nèi)VTE應(yīng)急預(yù)案與處理流程，明確團(tuán)隊(duì)成員

職責(zé)和具體分工并落實(shí)。

4、組建院內(nèi)VTE防治專(zhuān)家組。

5、制定住院患者VTE預(yù)警和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。

6、定期對(duì)院內(nèi)各科各級(jí)醫(yī)護(hù)人員舉辦VTE知識(shí)培訓(xùn)，

定期組織臨床科室間開(kāi)展VTE防治丁作經(jīng)驗(yàn)交流，提高醫(yī)務(wù)

人員VTE的防治意識(shí)與能力。

7、建立急危重癥患者VTE處理的應(yīng)急預(yù)案及會(huì)診與轉(zhuǎn)

診機(jī)制。

8、通過(guò)信息化手段定期監(jiān)測(cè)醫(yī)院內(nèi)VTE防治工作的過(guò)

程指標(biāo)和結(jié)局指標(biāo)，進(jìn)行院內(nèi)VTE防治的規(guī)范化管理，形成

過(guò)程指標(biāo)和結(jié)局指標(biāo)的改善趨勢(shì)，以提高住院患者的醫(yī)療質(zhì)

量與安全。

9、組織院內(nèi)VTE防治工作的協(xié)調(diào)、檢查、分析、評(píng)價(jià)、

反饋、并持續(xù)改進(jìn)。

（二）靜脈血栓栓塞癥防治專(zhuān)家組。

組長(zhǎng)：心內(nèi)科

副組長(zhǎng)：血管外科

成員：重癥醫(yī)學(xué)科急診科骨科婦產(chǎn)科

腫瘤科CT/MRI超聲科檢驗(yàn)科介入科

麻醉科

工作職責(zé)：

1、參與建立和完善院內(nèi)VTE預(yù)警和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系、

院內(nèi)VTE防治方案，幫助臨床醫(yī)師落實(shí)院內(nèi)VTE防治方案。

2、接受科室邀請(qǐng)，協(xié)助進(jìn)行院內(nèi)VTE傾向患者的評(píng)估、

預(yù)防、會(huì)診、搶救及相關(guān)診療工作。

3、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院內(nèi)VTE防治知識(shí)的培訓(xùn)。

4、建立多學(xué)科聯(lián)合診療制度，包括聯(lián)合例會(huì)、查房、

會(huì)診和疑難危重病例討論等內(nèi)容。

5、每季度至少舉行1次多學(xué)科聯(lián)合查房或聯(lián)合會(huì)診，

多學(xué)科聯(lián)合診療應(yīng)由VTE防治的相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家共同參與，保

證患者獲得及時(shí)、規(guī)范、有效的治療。

6、以學(xué)術(shù)講座、業(yè)務(wù)指導(dǎo)和遠(yuǎn)程教學(xué)等多種方式開(kāi)展

VTE預(yù)防和診治相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，為下屬醫(yī)院及社區(qū)培養(yǎng)骨干

力量，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)PE-DVT

的診療能力和服務(wù)水平，推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)水平的“同質(zhì)化”，

每年不少于4次。

三、工作任務(wù)

（一）各臨床科室成立VTE防治管理小組?？浦魅问强?/p>

室VTE防治與管理的第一責(zé)任人。科室管理小組設(shè)置防治醫(yī)

生及護(hù)理聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)對(duì)本科室醫(yī)、護(hù)人員的培訓(xùn)、指導(dǎo)及

相關(guān)醫(yī)療、護(hù)理規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)。各科室主任負(fù)責(zé)制定本

科室的VTE防治管理實(shí)施方案，對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行nE

相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，每月對(duì)科室人員落實(shí)VTE防治工作情況進(jìn)行

抽查、考核和持續(xù)改進(jìn)。對(duì)VTE傾向患者、疑似患者應(yīng)請(qǐng)醫(yī)

院專(zhuān)家組會(huì)診，落實(shí)專(zhuān)家組意見(jiàn)。至少有1名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人

員專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)VTE管理與隨訪(fǎng)工作。定期對(duì)出院的VTE患者

以及出院時(shí)仍存在VTE風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)方式包括：

來(lái)院隨訪(fǎng)、門(mén)診復(fù)診或電話(huà)隨訪(fǎng)等。填寫(xiě)隨訪(fǎng)情況表、不良

事件報(bào)告表，并保存隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)?？剖襐TE防治管理小組應(yīng)每

月召開(kāi)VTE專(zhuān)題質(zhì)控管理會(huì)議并有記錄。

（二）強(qiáng)化管理，督導(dǎo)落實(shí)。信息科負(fù)責(zé)VTE有關(guān)監(jiān)測(cè)

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、匯總，每月按時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處通過(guò)整合

全院VTE防治方面的經(jīng)驗(yàn)，建立有效的協(xié)調(diào)機(jī)制，督導(dǎo)院內(nèi)

VTE防治方案的有效落實(shí)，并院內(nèi)VTE防治管理工作納入日

?？己?，考核結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤。

（三）加強(qiáng)培訓(xùn)，規(guī)范執(zhí)行。各科室將院內(nèi)VTE規(guī)范防

治工作作為重點(diǎn)醫(yī)療工作之一，按照《靜脈血栓栓塞癥防治

管理規(guī)范與實(shí)施方案》認(rèn)真學(xué)習(xí)、落實(shí)。針對(duì)每一位住院患

者填寫(xiě)《靜脈血栓栓塞癥患者評(píng)估及預(yù)防措施表》，尤其是

對(duì)于VTE中、高危患者在住院期間要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)，并

根據(jù)評(píng)估情況按照有關(guān)臨床指南規(guī)范給予規(guī)范治療（包括藥

物預(yù)防、機(jī)械預(yù)防等）。

（四）重點(diǎn)部門(mén)、高?？剖摇９强?、普外科、腫瘤科、

婦產(chǎn)科等科室為VTE高?？剖??？剖裔t(yī)務(wù)人員熟悉PE和DVT

的臨床評(píng)估和診斷流程，如果遇到PE和DVT疑似患者，盡

早識(shí)別并及時(shí)請(qǐng)專(zhuān)家組會(huì)診。熟悉抗凝與溶栓治療的適應(yīng)證、

禁忌證與具體使用方法，根據(jù)指南推薦意見(jiàn)，在專(zhuān)業(yè)組指導(dǎo)

下，規(guī)范使用抗凝與溶栓藥物。

（五）注重靜脈血栓栓塞癥防治的醫(yī)患溝通?？剖裔t(yī)、護(hù)

人員要加強(qiáng)對(duì)患者VTE相關(guān)知識(shí)的宣傳教育，認(rèn)真評(píng)估患者

在住院期間VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行

有效的醫(yī)患溝通，確實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。

（六）積極開(kāi)展科研。各科室積極參加PE-DVT疾病相關(guān)

的臨床研究，承擔(dān)或參與國(guó)家級(jí)或省部級(jí)PE-DVT相關(guān)科研

課題。鼓勵(lì)