冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或（和）冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的心肌缺血

缺氧或壞死而引起以胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的心臟病，分為無(wú)癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌

梗死、缺血性心肌病和猝死5型，臨床以心絞痛和心肌梗死為主，木病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”范

嚅。

一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《2007年中國(guó)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)、《2007年中國(guó)不穩(wěn)定性心絞

痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)、《2001年中國(guó)急性心肌梗死診斷即治療指

南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家藥品監(jiān)督管理局2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)

原則》

二、中醫(yī)治療

（一）不穩(wěn)定期

相當(dāng)于急性冠脈綜合癥，包括了不穩(wěn)定性心絞痛、急性非ST段抬高性心肌梗死、急性ST段抬

高性心肌梗死。該階段病理復(fù)雜，變化多端，發(fā)展迅速。心之氣血不利，不通則痛為該階段主要病

機(jī)，血瘀為最突出病理基礎(chǔ)，因此益氣活血是該階段的主要治法。

1、應(yīng)急措施

（1）速效救心丸5?10粒，舌下含服；或麝香保心丸2粒，舌下含服；或冠心蘇合丸1粒，

舌下含服；或復(fù)方丹參滴丸5?10粒，舌下含服。以迅速緩解疼痛。

（2）真心痛而面白唇青，汗出肢冷，脈微欲絕者，并靜脈滴注參附注射液。

2、辨證論治

（1）氣虛血瘀證

癥狀：胸悶心痛，乏力,短，神疲自汗，舌淡而紫，苔薄，脈沉細(xì)、結(jié)代。

治法：益氣活血。

方藥：冠心I號(hào)協(xié)定方：黃芭20克、蒲黃15克、五靈脂15克。

若伴胸悶如蜜，納呆泛惡，苔膩等痰濁閉塞證，酌加全瓜萎15克、甦白12克、法半夏10克、

陳皮6克。

若伴身寒肢冷、夜尿頻數(shù)等心腎陽(yáng)虛證，酌加炮附片6克、肉桂6克、補(bǔ)骨脂15克等。

中成藥：通心絡(luò)膠囊：復(fù)方丹參滴丸；麝香保心丸；具有活血化瘀功效的注射液：三七總貳昔

注射液（血塞通或血栓通）、丹參注射液、燈盞花注射液等C

（2）陰虛血瘀證

癥狀：胸悶心痛，固定不移，心悸煩熱，夜間盜汗，耳鳴腰酸，舌質(zhì)淡或紅，苔少乏津，脈細(xì)

數(shù)或促。

治法：養(yǎng)陰活血。

方藥：冠心n號(hào)協(xié)定方：黃黃2?？?、麥冬io克、石斛io克、蒲黃io克、五靈脂io克。

若伴頭暈頭脹，面紅目赤，煩躁多夢(mèng)等肝陽(yáng)上亢證，減黃芭，酌加天麻10克、鉤藤15克、黃

苓1（）克、生石決明20克等。

中成藥：院內(nèi)自制制劑麥芭口服液（黃芭、黨參、五味子、太子參、麥冬、石斛）；具有益氣

養(yǎng)陰功效的注射液：參麥注射液、生脈注射液等。

（3）陽(yáng)氣欲脫證

癥狀：胸悶心痛，大汗淋漓，萎靡欲寐，舌淡或暗，苔自，脈沉微欲絕。

治法：益氣溫陽(yáng)，救逆固脫。

方藥：四味回逆湯加減：炮附片6克、別直參5克、肉桂6克、干姜4克、夕段龍骨15克、夕段

牡蠣15克、五味子6克。

中成藥：院內(nèi)自制制劑參附強(qiáng)心合劑（紅參、附子、孳茄子、玉竹）、寧心寶膠囊；具有益氣

溫陽(yáng)功效的注射液：參附注射液等。

3、療效評(píng)估

冠心I號(hào)協(xié)定方由原大劑益氣活血方黃芭失笑湯（黃黃、蒲黃、五靈脂）演變而來(lái)，黃芭失笑

湯可提高西藥治療氣虛血瘀型冠心病不穩(wěn)定性心絞痛的療效，臨床觀察60例，改善心絞痛療效判

定總有效率達(dá)96.6%,硝酸甘油停減率91.7%,心電圖改善率51.9%,與單純西藥組比較均有顯

著性差異。黃花失笑湯抗心肌缺血的作用機(jī)制可能與冠脈側(cè)支循環(huán)的建立及血管新生有關(guān).相關(guān)課

題冠心合劑（黃茶失笑湯組成）防治慢性心肌缺血的作用和機(jī)理的實(shí)驗(yàn)研究，獲2007年浙江省中醫(yī)

藥科學(xué)技術(shù)創(chuàng)新獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)，為冠心病心絞痛的治療研究提供新的思路。

陰虛血瘀證亦是冠心病中較常見(jiàn)的類型，在黃芭失笑湯基礎(chǔ)上加上養(yǎng)陰之劑制成的冠心II號(hào)協(xié)

定方結(jié)合西藥治療陰虛血瘀證的冠心病患者，初步臨床觀察療效頗佳，患者依從性及滿意度高。

陽(yáng)氣欲脫證在冠心病急性心肌梗死中較多見(jiàn)，在西藥標(biāo)準(zhǔn)化治療基礎(chǔ)上四味回逆湯灌服、參附

注射液靜滴治療該證型急性心肌梗死患者，臨床觀察療效優(yōu)于單純西藥標(biāo)準(zhǔn)化治療。

（-）穩(wěn)定期

相當(dāng)于穩(wěn)定性心絞痛。該階段病情穩(wěn)定，病理虛實(shí)夾雜，治法宜虛實(shí)兼顧，扶正祛邪，調(diào)順氣

血。

1、辨證論治

（1）心氣虛證

癥狀：氣短乏力，心悸心慌，胸悶心痛自汗出，頭暈?zāi)垦?，舌體胖有齒痕，苔薄，脈沉細(xì)、

結(jié)代。

治法：補(bǔ)益心氣

方藥：黃芭15克、太子參15克、茯苓15克、陳皮Id克、當(dāng)歸12克、丹參15克、棗仁15

克、白術(shù)1（）克、甘草5克、五味子9克、遠(yuǎn)志6克、柏子仁15克。

若伴身寒肢冷、夜尿頻數(shù)等心腎陽(yáng)虛證，酌加炮附片6克、肉桂6克、補(bǔ)骨脂15克等。

中成藥：通心絡(luò)膠囊；自方丹參滴丸；麝香保心丸；具有活血化瘀功效的注射液：三七總式昔

注射液（血塞通或血栓通）、丹參注射液、燈盞花注射液等。若伴心腎陽(yáng)虛證，可予院內(nèi)自制制劑

參附強(qiáng)心合劑或具有益氣養(yǎng)陰功效的注射液：參附注射液等。

（2）心腎陰虛證

癥狀：胸悶心痛，五心煩熱，心悸盜汗，面頰潮紅，腰酸頭暈，舌苔薄或無(wú)苔，舌質(zhì)紅，脈細(xì)

數(shù)或促。

治法：滋陰補(bǔ)腎

方藥：黨參15克、爰冬10克、生地12克、炙甘草5克、阿膠珠12克、丹皮12克、山萸肉

6克、茯苓15克、澤瀉12克、元參12克、元胡12克。

若伴頭暈頭脹，面紅目赤，煩躁多夢(mèng)等肝陽(yáng)上亢證，酌加天麻10克、鉤藤15克、黃岑10克、

生石決明20克等。

中成藥：院內(nèi)自制制劑麥芭口服液；具有益氣養(yǎng)陰功效的注射液：參麥注射液、生脈注射液等。

（3）氣滯血瘀證

癥狀：胸悶心痛，痛有定處，心前區(qū)痛，兩脅脹痛，舌苔薄，舌質(zhì)紫哎或有瘀點(diǎn)瘀斑，舌下絡(luò)

脈瘀滯，脈弦細(xì)或澀結(jié)代。

治法：理氣活血

方藥：當(dāng)歸12克、紅花12克、桃仁12克、赤芍12克、枳殼6克、柴胡15克、川萼12克、

生蒲黃12克、五靈脂9克、郁金10克。

中成藥：通心絡(luò)膠囊；復(fù)方丹參滴丸；麝香保心丸；具有活血化瘀功效的注射液：三七總或普

注射液（血塞通或血栓通）、丹參注射液、燈盞花注射液等c

（4）痰濕內(nèi)盛證

癥狀：胸脫痞悶，心前區(qū)痛，心悸心慌，倦怠乏力，惡心腹脹，苔薄白或黃，脈沉滑或弦滑兼

結(jié)代。

治法：和中祛痰，宣痹通陽(yáng)

方藥：全瓜萎15克、蔑白12克、法半夏10克、陳皮6克、枳殼6克、甘草5克、干姜6克、

丹參15克。

中成藥：冠心蘇合丸。

2、療效評(píng)估

心氣虛證、心腎陰虛證、氣滯血瘀證、痰濕內(nèi)盛證四型冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者的常見(jiàn)類型,

其中以氣滯血瘀證最為多見(jiàn)，臨床觀察60例辯證治療該型患者綜合療效達(dá)80%,臨床癥狀改善有

效率達(dá)86.7%,硝酸甘油停減率81.7%。

（三）冠狀動(dòng)脈介入治療的圍手術(shù)期治療

1、辨證論治

（1）氣虛血瘀證

癥狀：胸悶心痛，乏力勺短，神疲自汗，舌淡而紫，苔薄，脈沉細(xì)、結(jié)代。

治法：益氣活血。

方藥：冠心I號(hào)協(xié)定方：黃黃20克、蒲黃15克、五靈脂15克。

中成藥：通心絡(luò)膠囊；復(fù)方丹參滴丸；麝香保心丸；具有活血化瘀功效的注射液：三七總虱昔

注射液（血塞通或血栓通）、丹參注射液、燈盞花注射液等，

（2）氣陰兩虛挾瘀證

癥狀：胸悶心痛，固定不移，心悸煩熱，夜間盜汗，耳鳴腰酸，舌質(zhì)淡或紅，苔少乏津，脈細(xì)

數(shù)或促。

治法：益氣養(yǎng)陰活血。

方藥：冠心H號(hào)協(xié)定方：黃茶20克蒲黃10克五靈脂10克麥冬10克石斛10克。

中成藥：院內(nèi)自制制劑麥芭口服液；具有益氣養(yǎng)陰功效的注射液：參麥注射液、生脈注射液等。

2、療效評(píng)估

5年來(lái)觀察行PCI術(shù)的ACS患者40例，在規(guī)范西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，我們運(yùn)用中醫(yī)藥辨證論治,

發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)前以氣虛血瘀證型多見(jiàn)，術(shù)后以氣陰兩虛挾瘀證型，分別給予益氣活血方、益氣養(yǎng)陰活

血方可顯著降低降低PCI術(shù)后再狹窄發(fā)生率和主要心血管事件發(fā)生率。為中醫(yī)藥預(yù)防PCI術(shù)后再狹

窄進(jìn)行了初步探索。

三、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析

（-）中醫(yī)藥治療冠心病歷史悠久，多項(xiàng)研究以及臨床實(shí)踐表明中醫(yī)藥治療冠心病具有優(yōu)勢(shì)，

主要體現(xiàn)在降低病死率、提高患者生活質(zhì)量等方面。但在臨床中單純中醫(yī)藥治療冠心病存在困難，

主要問(wèn)題如下：

1、不穩(wěn)定期（急性冠脈淙合癥）患者需要采用中西醫(yī)結(jié)合治療。在介入治療和或西藥抗心肌

缺血、抗凝、抗血小板治療基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)藥辨證論治。

2、由于缺乏具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的中醫(yī)藥防治冠心病的研究成果，目前多遵循西醫(yī)的防治指南,

使用ACEI、B阻滯劑、他汀類，以及阿司匹林等抗血小板藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防治療。在此基礎(chǔ)上服

用中藥、中成藥的患者居多。

3、冠脈介入治療后預(yù)防再狹窄中醫(yī)藥治療療效不確定，西藥強(qiáng)化抗血小板、強(qiáng)化冠心二級(jí)預(yù)

防治療方案已經(jīng)得到了循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

4、對(duì)于冠脈慢性閉塞病變以及彌漫性病變，難以介入治療，冠脈搭橋乂存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采用

中西醫(yī)結(jié)合保守治療，可以提高療效，改善患者生存率和生活質(zhì)量。

(二)為了進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療冠心病中的作用，本?？茢M提出如下解決措施和思路：

1、完善中醫(yī)藥冠脈介入治療的圍手術(shù)期治療方案，進(jìn)行中醫(yī)藥對(duì)冠脈介入術(shù)后預(yù)防再狹窄的

臨床研究及基礎(chǔ)研究。

2、對(duì)于冠脈慢性閉塞病變以及彌漫性病變，進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療方案的臨床研究及基礎(chǔ)研究,

并對(duì)其中醫(yī)藥的作用機(jī)理作初步探討。

3、開(kāi)發(fā)方便服用、易于接受的內(nèi)服院內(nèi)自制制劑。

高血壓病

高血壓病是一種最常見(jiàn)的心血管疾病，以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要特征，伴有心、腦、腎等器

官功能性或器質(zhì)性改變。臨床癥狀見(jiàn)頭暈、頭痛、頭脹、頸部僵硬、耳鳴、肢麻、心悸等。木病屬

于中醫(yī)“眩暈”、“頭痛”范疇。

一、診斷

參照《2005年中國(guó)高血壓病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn).

中醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家藥品監(jiān)督管理局2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)

原則》。

二、中醫(yī)治療

本病病位在清竅，與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切；病性多虛實(shí)夾雜，虛多責(zé)之于肝腎陰虛，脾失

健運(yùn)，或陰損及陽(yáng)；實(shí)多責(zé)之于陽(yáng)亢，痰濁等上蒙清竅。本病的治療原則主要是補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰

陽(yáng)。

1、辨證論治

(1)陰虛陽(yáng)亢證

癥狀：眩暈頭痛，頭重腳輕，心煩失眠，手足心熱，耳鳴心悸，舌尖紅，苔薄白，脈弦數(shù)。

治法：平肝潛陽(yáng)，滋養(yǎng)肝腎。

方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻6克、鉤藤15克、石決明15克、焦山桅9克、黃苓9克、川

牛膝12克、炒杜仲9g、桑寄生9g、夜交藤15g、茯苓神12g、夏枯草12g、赤芍9g。

中成藥：天麻鉤藤顆粒；杞菊地黃口服液；克比奇膠囊。

(2)痰濁上蒙

癥狀：頭重如蒙，胸悶惡心，口淡乏味，食少多寐，舌淡苔白膩脈濡滑。

治法：燥濕祛痰，健脾和胃。

方藥：半夏白術(shù)天麻湯。制半夏9克、天麻6克、茯苓12克、陳皮6克、白術(shù)9克、生甘草

5克。

中成藥：全天麻膠囊。

(3)氣血虧虛

癥狀：眩暈動(dòng)則加劇，面色欠華，心悸少寐，食少神疲，舌淡脈細(xì)。

治法：補(bǔ)養(yǎng)氣血，健運(yùn)脾胃。

方藥：以歸脾湯加減。黃芭15克、炒黨參15克、白術(shù)12克、茯苓12克、龍眼肉1。克、炒

酸棗仁15克、木香或砂仁6克、甘草5克、當(dāng)歸12克、遠(yuǎn)志6克。

中成藥：歸脾丸；八珍沖劑。

（4）陰陽(yáng)兩虛證

癥狀:頭痛眩暈，耳鳴，視物昏花，勞則氣短，畏寒肢冷，夜尿增多，舌淡苔白，脈沉細(xì)。

治法：補(bǔ)益陰陽(yáng)。

方藥：金匱腎氣丸加減。制附子6克、熟地黃15克、淮山藥20克、山茱萸6克、桂枝6克、

澤瀉10克、茯苓15克、丹皮6克。

中成藥：金匱腎氣丸。

2、療效評(píng)估

經(jīng)過(guò)一年的觀察，四型中以陰虛陽(yáng)亢型最為多見(jiàn)，天麻鉤藤飲加減治療效果最好，綜合療效有

效率達(dá)到90.5%。陰陽(yáng)兩虛型為老年高血壓多見(jiàn)，綜合療效有效率達(dá)到83.4%。而四型綜合起來(lái)

綜合療效有效率為80%左右，開(kāi)展了中醫(yī)藥逆轉(zhuǎn)高血壓左室肥厚的研究：杞菊地黃口服液與苯那

普利合用治疔陰虛陽(yáng)亢型而血壓左室肥厚患者80例，觀察治疔后左室重量和左室重量指數(shù)分別為

治療前的74.5%和74.7%,消退率為25.5%和25.3%,明顯優(yōu)于單用苯那普利組。推測(cè)杞菊地黃口服

液在滋補(bǔ)肝腎而緩解癥狀的同時(shí)有促進(jìn)苯那普利影響左室局部腎素血管緊張素系統(tǒng)，使血管緊張素

II生成減少，從而加快左室肥厚的消退。在中醫(yī)藥逆轉(zhuǎn)高血壓左室肥厚方面頗有建樹(shù)，屬國(guó)內(nèi)領(lǐng)先。

進(jìn)行了中醫(yī)藥控制晨間高血壓的臨床觀察，40例規(guī)范西藥治療晨間血壓仍無(wú)法控制者，加用天麻

鉤藤飲化裁之中藥，觀察動(dòng)態(tài)血壓之晨峰血壓的影響，計(jì)算清晨血壓上升速率及峰值，總達(dá)標(biāo)率

達(dá)到77%o

三、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析

（一）臨床實(shí)踐證實(shí)，中醫(yī)藥治療高血壓病的優(yōu)勢(shì)范圍在①高血壓前期及1級(jí)高血壓患者采用

單純中醫(yī)藥辨證施治加生活方式改善治療可以有效控制血壓，改善癥狀。②2、3級(jí)高血壓需要中

西醫(yī)結(jié)合的治療方案，即標(biāo)準(zhǔn)化西藥降壓加中藥辨證施治，可協(xié)同西藥有效降壓，進(jìn)一步改善癥狀,

同時(shí)發(fā)揮中藥對(duì)高血壓靶器官損害的保護(hù)作用，以最大限度降低高血壓病患者心血管病死亡和病殘

的總危險(xiǎn)。上述也充分體現(xiàn)了中醫(yī)的“治未病”和“即病防變”的思想。

中醫(yī)藥治療高血壓病過(guò)程中的難點(diǎn)主要體現(xiàn)在①中藥降壓療效如何無(wú)客觀依據(jù)，與西藥比較無(wú)

優(yōu)勢(shì)。②缺乏具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的中醫(yī)藥防治高血壓病的研究成果。③中藥降壓對(duì)高血壓病靶器官

的保護(hù)作用缺乏臨床客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)及可靠證據(jù)，同時(shí)其作用機(jī)理仃待進(jìn)一步探討挖掘。④中藥穩(wěn)定

性較差，服用不方便。

（-）我們今后的研究方向及工作內(nèi)容：①進(jìn)行中醫(yī)證候的研究分析，以進(jìn)一步優(yōu)化中醫(yī)的辨

證分型。初步設(shè)想：制定中醫(yī)證候問(wèn)卷，在各大社區(qū)設(shè)點(diǎn)以及門診患者中進(jìn)行血壓測(cè)定記錄，問(wèn)卷

作答，從中針對(duì)高血壓前期及各級(jí)高血壓患者進(jìn)行中醫(yī)證候歸納分析。②在高血壓前期及1級(jí)高血

壓患者中進(jìn)行中藥降壓療效的臨床研究，建立綜合療效評(píng)價(jià)體系及癥候療效評(píng)價(jià)體系。③在2、3

級(jí)高血壓患者中進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療與單純西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療的對(duì)照研究，以血壓、血脂、血糖、肝

腎功能、頸部血管超聲、血管僵硬度、心電圖、尿蛋白定量、中醫(yī)癥候?yàn)橛^察指標(biāo)，以并發(fā)癥及血

管事件發(fā)生為終點(diǎn)，長(zhǎng)期隨訪。④進(jìn)行中藥靶器官保護(hù)作用的機(jī)理探討研究。⑤進(jìn)行中醫(yī)藥制約西

醫(yī)降壓藥物不良反應(yīng)的研究。通過(guò)中醫(yī)辨證論治輔以中藥治療，可以在保留應(yīng)用西藥的基他上牽制

其副反應(yīng)。如五皮飲化裁治療鈣離子拮抗劑引起的踝部水腫，止嗽散加滋陰潤(rùn)肺之品治療血管緊張

素轉(zhuǎn)換酶抑制劑所致的干咳等。

室性心律失常

室性心律失常臨床可表現(xiàn)為胸悶心悸、頭暈乏力、甚則暈厥。中醫(yī)屬于“心悸”“怔忡”及

“結(jié)代脈”范疇。

一、診斷

本病種參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第12版室性心律失常的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)、Lown's分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)以及

CAST應(yīng)用的Bigger's分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

中醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》，北京出版社出

版，沈紹功等主編。

二、中醫(yī)治療

本病病位在心，與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)。病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)證，即氣、血、陰、陽(yáng)不足

之虛與痰、濕、瘀之實(shí)證。

1、辨證論治

(1)心虛氣滯證

癥狀：心悸不安，常因精神抑郁而發(fā)，善嘆息，氣短自汗，少寐多夢(mèng)，舌淡苔薄白，脈細(xì)弦而

結(jié)代。

治法：養(yǎng)血調(diào)肝，寧心安神

方藥：養(yǎng)心【號(hào)方。當(dāng)歸15克，杭白芍12克，丹皮10克，柴胡10克，辰茯苓12克，炙甘

草10克，龍齒15克先煎，靈磁石15克先煎。

中成藥：院內(nèi)自制制劑養(yǎng)心I號(hào)口服液(養(yǎng)心I號(hào)方組成)；步長(zhǎng)穩(wěn)心顆粒劑。

(2)氣虛血滯證

癥狀：心悸怔忡，頭暈乏力，失眠健忘，氣短易汗，胸悶或痛，舌有紫氣，脈弱或細(xì)澀而結(jié)代。

治法：益氣通陽(yáng)行血

方藥：養(yǎng)心H號(hào)方。黃黃20克，黨參20克，丹參20克，太子參20克，苦參20克，甘松20

克，炙甘