醫(yī)院檢驗(yàn)輸血病理科管理制度

一檢驗(yàn)科工作制度

一、在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，由科主任全面負(fù)責(zé)科室解決行政、業(yè)務(wù)管

理工作。完成醫(yī)院交給的有關(guān)醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)。

二、貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》

等相關(guān)法律、法規(guī)。建立健全的各項(xiàng)科室管理制度與操作規(guī)程，保證檢驗(yàn)工作順利進(jìn)行。

三、承擔(dān)醫(yī)院臨床診療的常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目，有計(jì)劃對(duì)在職人員進(jìn)行技能培訓(xùn)及考核。

四、檢驗(yàn)申請(qǐng)單（含電子申請(qǐng)單）由醫(yī)師逐項(xiàng)清楚填寫，急診檢驗(yàn)應(yīng)有特殊標(biāo)志，檢驗(yàn)

申請(qǐng)單必須有申請(qǐng)醫(yī)生簽名或唯一標(biāo)識(shí)。

五、接收標(biāo)本時(shí)，檢驗(yàn)科工作人員應(yīng)檢查申請(qǐng)單填寫、采集的標(biāo)本是否合格，如不符

合要求可拒收。不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本，要妥善處理及保管。

六、建立標(biāo)本采集、運(yùn)送、簽收、核查、保存制度和工作流程。嚴(yán)格檢驗(yàn)報(bào)告授權(quán)制度

和審簽、發(fā)放制度（檢驗(yàn)報(bào)告雙簽，急診報(bào)告除外，電子簽名有效），建立檢驗(yàn)“危急值”

處理程序，保障醫(yī)療安全。檢驗(yàn)科應(yīng)明確出報(bào)告時(shí)間并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)出報(bào)告。

七、登記或核對(duì)患者的基本信息，審核檢驗(yàn)結(jié)果，填寫檢驗(yàn)登記和檢驗(yàn)報(bào)告單，簽名后

發(fā)出檢瞼報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)果有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)重復(fù)檢臉，并與臨床科室聯(lián)系。對(duì)于超過(guò)臨床限定范

圍的生命指標(biāo)（危急值）的結(jié)果，應(yīng)及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)護(hù)人員。

八、菌和I、毒種和劇毒、易燃、易爆、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等試劑及精密貴重儀器，由專人管理

使用，定期檢查。

九、使用的儀器、試劑和耗材符合國(guó)家規(guī)定。

十、定期對(duì)可能影響檢驗(yàn)結(jié)果的分析儀器及相關(guān)設(shè)各和項(xiàng)H進(jìn)行校準(zhǔn)；

十一、建立并完善實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。

十二、配合臨床醫(yī)療工作，開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)革新。

十三、應(yīng)制定檢驗(yàn)后標(biāo)本保留時(shí)間和條件，并按規(guī)定執(zhí)行。廢棄物處理應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)

定執(zhí)行。

I?四、加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室安全管理和防護(hù)，包括生物安全及化學(xué)危險(xiǎn)品、防火等安全防護(hù)工作，

完善安全管理規(guī)章制度并組織落實(shí)。

十五、應(yīng)征求臨床科室對(duì)檢驗(yàn)服務(wù)的意見(jiàn)及建議，盡可能滿足臨床診療活動(dòng)需要，采用

多種形式為臨床科室提供臨床檢驗(yàn)信息服務(wù)。

三質(zhì)量管理制度

一、以國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理（IS015189）》為參照，全面強(qiáng)化和

提升檢驗(yàn)質(zhì)量管理。

二、實(shí)行科、室（組）二級(jí)檢驗(yàn)質(zhì)量管理，健全組織，落實(shí)責(zé)任，完成檢驗(yàn)質(zhì)量管理工

作。管理內(nèi)容包括：制定目標(biāo)、計(jì)劃、指標(biāo)、方法、措施，實(shí)施檢查、總結(jié)、效果評(píng)價(jià)及信

息反饋，定期向上級(jí)報(bào)告。

三、各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室要制定質(zhì)量控制制度，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，做到日有操作記錄，月有

小結(jié)，季有分析，年有總結(jié)。要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控糾正質(zhì)量失控，糾正重檢后再發(fā)報(bào)告。

四、加強(qiáng)儀器、試劑的管理，建立儀器檔案。定期對(duì)分光光度計(jì)、分析天平、定量加樣

器等進(jìn)行校準(zhǔn)。新引進(jìn)或維修后代儀器校準(zhǔn)合格后，方可用于檢測(cè)標(biāo)本。

五、及時(shí)掌握業(yè)務(wù)動(dòng)態(tài)，及時(shí)調(diào)度人員、設(shè)備，維護(hù)正常的工作秩序，保證檢驗(yàn)工作正

常運(yùn)行。

六、建立崗位責(zé)任制，明確各類人員職責(zé)，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生；認(rèn)

真執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)章，保證檢驗(yàn)工作質(zhì)量。

七、制定技術(shù)發(fā)展計(jì)劃，做好新技術(shù)的開發(fā)，不斷提高檢驗(yàn)技術(shù)能力，保護(hù)業(yè)務(wù)技術(shù)的

秘密。

八、積極參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，努力提高質(zhì)評(píng)水平。

四檢驗(yàn)科生物安全制度

一、強(qiáng)化生物安全管理

（一）科主任負(fù)責(zé)制定生物安全管理計(jì)劃和安全操作規(guī)程，并組織工作人員學(xué)習(xí)和貫徹

執(zhí)行。

（二）實(shí)驗(yàn)室內(nèi)應(yīng)建立生物安全制度和操作規(guī)程，科主任要教育實(shí)驗(yàn)室人員充分認(rèn)識(shí)生

物安全實(shí)驗(yàn)室的特殊危害，工作人員嚴(yán)格執(zhí)行生物安全制度和操作規(guī)程，確保實(shí)驗(yàn)室及工作

人員的安全。

（三）實(shí)驗(yàn)室須設(shè)立生物安全員，認(rèn)真負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室口常生物安全管理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)

題，以迅速解決問(wèn)題。

（四）按照國(guó)家規(guī)定，管理好感染性材料的樣本和菌種的采集、保存、傳送、運(yùn)輸、使

用和銷毀。

（五）工作人員上崗前的必須進(jìn)行體檢，進(jìn)行職業(yè)健康評(píng)估。實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)得到適宜的

醫(yī)學(xué)評(píng)估、監(jiān)測(cè)和治療，妥善保存相關(guān)的醫(yī)療記錄。并保存工作人員的疾病和缺勤記錄，并

根據(jù)需要進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)免疫。備有實(shí)驗(yàn)室早期感染的險(xiǎn)測(cè)方法。

（六）禁止高度易感人群（孕婦和免疫損傷患者）在危險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)室工作，為工作人員提供

有效的個(gè)體防護(hù)裝備和方法。

二、進(jìn)入BSC-2實(shí)驗(yàn)室制度

（一）實(shí)驗(yàn)室門上標(biāo)有國(guó)際通用的生物安全警告標(biāo)志。

（二）只有經(jīng)批準(zhǔn)的人員才能進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室工作區(qū)域。

（三）實(shí)驗(yàn)室的門應(yīng)保持關(guān)閉狀態(tài)。

（四）兒童不應(yīng)進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室工作區(qū)域。

（五）進(jìn)入動(dòng)物房應(yīng)經(jīng)特別批準(zhǔn)。

（六）與實(shí)驗(yàn)工作無(wú)關(guān)的動(dòng)物不得帶入實(shí)驗(yàn)室。

（七）育齡婦女應(yīng)知曉某些微生物（如RSV）的職業(yè)暴露對(duì)未出生孩子的危害。

三、BSC-2實(shí)驗(yàn)室日常管理制度

（-）實(shí)驗(yàn)室保持整潔、嚴(yán)禁擺放和實(shí)驗(yàn)室無(wú)關(guān)的物品。

（二）發(fā)生具有潛在危害性材料溢出以及每天工作結(jié)束后，都必須清除工作臺(tái)面的污染

所有污染材料、標(biāo)本和培養(yǎng)物在廢棄或清潔再利用前，必須清除污染。

（三）在進(jìn)行包裝和運(yùn)輸時(shí)必須遵循國(guó)家（國(guó)際）的相關(guān)規(guī)定。

（四）認(rèn)真做好記錄，特別應(yīng)做好各種儀器設(shè)備運(yùn)行的紀(jì)錄。

（五）各種儀器、設(shè)備須經(jīng)有資格的計(jì)量部門鑒定并有標(biāo)志。

（六）妥善保管易燃、易爆的有害化學(xué)物質(zhì)和氣體，操作時(shí)在通風(fēng)柜內(nèi)進(jìn)行。

（七）做好水電氣的管理和安全。

四、工作人員安全培訓(xùn)

（一）吸入危險(xiǎn)：如使用屆中環(huán)、接種線、接種瓊脂平板、移液、制作涂片、打開培養(yǎng)

物、采集標(biāo)本、離心等。病原體培養(yǎng)、離心、菌種凍干等涉及病原體大量增殖或可能產(chǎn)生氣

溶膠的實(shí)驗(yàn)步驟。

（-）食入危險(xiǎn)：如處理標(biāo)本、涂片以及培養(yǎng)物有可能污染手。

（三）注入危險(xiǎn)：如在使用注射器和針頭時(shí)刺傷皮膚。

（四）污染：即以活菌感染動(dòng)物的實(shí)驗(yàn)有可能被動(dòng)物咬傷或抓傷。

（五）處理血液及其他有潛在病理危害的材料的危險(xiǎn)。

（六）感染性材料的清除污染和處理。

五、菌（毒）種管理制度

（一）建立感染性材料菌（毒）種樣本采集、接收、保管、領(lǐng)取、發(fā)放、使用、銷毀的

批準(zhǔn)和登記制度。

（二）縣級(jí)衛(wèi)生部門一般不設(shè)立菌（毒）種庫(kù)。在實(shí)驗(yàn)期可建立臨時(shí)樣品或菌（毒）種

保藏箱，務(wù)必嚴(yán)防丟失、被盜、必須加雙鎖。

（三）儲(chǔ)藏室的雙鎖鑰匙由二人分別保管，只有二人同時(shí)到場(chǎng)方能取出菌（毒）種。

六、菌（毒）種的包裝制度

（■）按國(guó)際民航組織文件Doc9284《危險(xiǎn)品航空安全運(yùn)輸技術(shù)細(xì)則》的分類包裝要求，

將相關(guān)病原體和標(biāo)本分為A、B兩類。

（~）A類應(yīng)按UN2814的要求包裝運(yùn)輸。

（三）B類和其他相關(guān)標(biāo)本的的病源和標(biāo)本均按UN3373的要求包裝和運(yùn)輸。

（四）其它交通工具運(yùn)輸?shù)目蓞⒄找陨蠘?biāo)準(zhǔn)包裝。

五檢驗(yàn)科生物安全操作規(guī)范

一、生物安全操作要求

（一）所有操作人員必須經(jīng)過(guò)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)并考核后才能工作。

（-）工作前應(yīng)對(duì)從事病原微生物及相關(guān)操作進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)國(guó)家對(duì)各種微生物操

作的危險(xiǎn)等級(jí)劃分作出危給評(píng)估的結(jié)果提出防護(hù)要求和制定全面、細(xì)致的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和程

序文件，對(duì)關(guān)鍵的危險(xiǎn)步驟設(shè)計(jì)出可行的防護(hù)措施。

（三）熟悉各種儀器的操作步驟和要求，進(jìn)行正確的操作和使用，非常熟悉各種可能的

危害。

（四）掌握各種感染性物品操作的一般準(zhǔn)則和技術(shù)要求。

（五）嚴(yán)禁用口吸移液管，嚴(yán)禁將實(shí)驗(yàn)材料置于口內(nèi)，嚴(yán)禁用舌頭舔標(biāo)簽。

（六）所有的技術(shù)操作要按盡量減少氣溶膠和微小液滴形成的方式來(lái)進(jìn)行。

（七）應(yīng)限制使用皮下注射針頭和注射器，除了進(jìn)行腸道外注射或抽取實(shí)驗(yàn)室動(dòng)物體液

外，不能用注射針頭和注射器替代移液管或用做其它用途。

（A）當(dāng)出現(xiàn)溢出、事故和明顯或可能暴露與感染性物質(zhì)時(shí)，必須按規(guī)定程序處理，同

時(shí)向?qū)嶒?yàn)室主管報(bào)告。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)保存這些事件或事故的書面報(bào)告。

（九）制定關(guān)于如何處理溢出物的書面操作程序，并遵照?qǐng)?zhí)行。

（十）污染液體在排放生活污水管道前必須清除污染（用化學(xué)或物理方法）并根據(jù)所處

理的微生物因子的危險(xiǎn)度評(píng)估結(jié)果，可能需要準(zhǔn)備的污水處理系統(tǒng)。

（十一）需帶出實(shí)驗(yàn)室的手寫文件，必須保證在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)沒(méi)有受到污染。

二、生物安全器材的使用

（-）移液管：避免用口吸的方式移液。

（二）生物安全柜的使用：

1、處理感染性物質(zhì)，如使用密封的安全離心杯，應(yīng)在生物安全柜內(nèi)裝樣、取樣，但離

心可在開放實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行。

2、危險(xiǎn)增大時(shí)，如進(jìn)行極有可能產(chǎn)生氣溶膠的操咋時(shí)。

六急診檢驗(yàn)制度

一、全科人員要卜分重視急診檢驗(yàn)，經(jīng)常檢查急診檢驗(yàn)的儀器、試劑，認(rèn)真做好每項(xiàng)檢

驗(yàn)工作。

二、急診檢驗(yàn)單由醫(yī)生填寫。腦脊液及各種穿刺液、胃液由醫(yī)生采集；血液、分泌物及

排泄物由護(hù)士或檢驗(yàn)人員采集；血液由檢瞼人員采集。急診檢驗(yàn)單與標(biāo)本應(yīng)及時(shí)送檢驗(yàn)科。

三、檢驗(yàn)人員接到急診標(biāo)本后，應(yīng)迅速進(jìn)行檢驗(yàn)，準(zhǔn)確、及時(shí)的報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果。

四、認(rèn)真做好急診檢驗(yàn)登記、查對(duì)工作，虛心聽(tīng)取臨床醫(yī)生、護(hù)士及患者的意見(jiàn)，不斷

改進(jìn)急診檢驗(yàn)工作，提高急診檢驗(yàn)質(zhì)量。

七臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度

一、建立危急檢驗(yàn)項(xiàng)目表與制定危急界限值，并要對(duì)危急界限值項(xiàng)目表進(jìn)行定期總結(jié)分

析，修改，刪除或增加某些試驗(yàn)，以適合于本院患者群體的需要，關(guān)注來(lái)自急診室、重病監(jiān)

護(hù)室、手術(shù)室等危重病人集中科室的標(biāo)本。

二、建立實(shí)驗(yàn)室人員處理、復(fù)核、確認(rèn)和報(bào)告危急值程序，并在《檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記

本》上詳細(xì)記錄檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果

（必要時(shí)）、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目。

三、醫(yī)院醫(yī)療職能部門應(yīng)該定期檢查和總結(jié)“危急值報(bào)告”的工作，每年至少要有一次

總結(jié)，重點(diǎn)是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危

急值報(bào)告”的持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

四、臨床檢驗(yàn)的“危急值報(bào)告”是醫(yī)院管理評(píng)價(jià)的重要條件，應(yīng)積極創(chuàng)造條件，逐步建

立檢驗(yàn)醫(yī)師制。

八檢驗(yàn)儀器管理制度

一、檢驗(yàn)儀器實(shí)行專人管理制，每臺(tái)儀器都應(yīng)確定專人管理，落實(shí)工作責(zé)任。要求每臺(tái)

儀器有責(zé)任人。操作規(guī)程、儀器與儀器資料不分離，以備隨時(shí)查川。

二、工作人員上機(jī)前必須經(jīng)操作培訓(xùn)I,應(yīng)熟練掌握操作性能，嚴(yán)格遵守儀器的操作規(guī)程，

正確的進(jìn)行操作。自動(dòng)分析儀器運(yùn)行參數(shù)的設(shè)置應(yīng)規(guī)定權(quán)限，不得隨意、私自更改。

三、每天檢測(cè)前應(yīng)檢查儀器是否完好，功能是否正常。操作中若發(fā)現(xiàn)異常或故障，應(yīng)及

時(shí)報(bào)告設(shè)備科檢修，不能擅自拆開、修理。使用后須檢查儀器并恢復(fù)原位。清理好試劑瓶、

操作臺(tái)，寫好使用、維護(hù)、修理記錄。

四、按照儀器使用說(shuō)明書和操作規(guī)程做好日常維護(hù)工作，努力延長(zhǎng)儀器的使用壽命.

五、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員要在帶教老師的指導(dǎo)下使用儀器，不得自行操作。指導(dǎo)老師必須嚴(yán)

格帶教、監(jiān)督、避免意外情況發(fā)生。

六、做好儀器的安全、清潔工作，嚴(yán)禁在儀器室內(nèi)吸煙、進(jìn)食或接待客人。來(lái)人參觀須

經(jīng)科主任同意后方可安排。

七、選購(gòu)儀器應(yīng)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科主任及專業(yè)人員經(jīng)多方考察后，按正常渠道進(jìn)貨，并組

織驗(yàn)收，培訓(xùn)人員，建立儀器檔案，登記入帳。

八、帶有微機(jī)配置的儀器，不得裝載與本機(jī)工作無(wú)關(guān)的軟件，不得在電腦上玩游戲。

九、科主任要經(jīng)常檢查儀器運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

九檢驗(yàn)試劑管理制度

一、各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室負(fù)賁人要根據(jù)實(shí)際需要，以保證檢驗(yàn)質(zhì)量和節(jié)約開支為原則，有計(jì)劃

地申購(gòu)試劑，并盡量使用與儀器配套的專用試劑。申購(gòu)所需試劑應(yīng)經(jīng)主任及有關(guān)部門審批。

二、專人負(fù)責(zé)管理試劑，并協(xié)助科主任做好試劑的申購(gòu)、登記入庫(kù)、領(lǐng)發(fā)、保管、清點(diǎn)

盤存、報(bào)廢等工作，做到賬冊(cè)、實(shí)物相符。即將用完的拭劑要有記錄，及時(shí)申請(qǐng)補(bǔ)購(gòu)C

三、試劑進(jìn)貨應(yīng)做到來(lái)源渠道正規(guī)，貨物優(yōu)質(zhì)、有效、有批準(zhǔn)文號(hào)、生產(chǎn)日期及供貨單

位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。試劑進(jìn)貨時(shí)要有驗(yàn)收人簽名。發(fā)票須經(jīng)科主任簽名后方可?報(bào)銷C

四、各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人要做好試劑的申購(gòu)、使用、保存、檢查工作，謹(jǐn)防變質(zhì)、過(guò)期

和浪費(fèi)，如有異常發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)處理。要做好記錄。

五、所用試劑要有標(biāo)簽，按不同要求分類保管；需要冷凍、冷藏保管的試劑應(yīng)保存在低

溫冰箱或普通冰箱內(nèi)，并經(jīng)常檢查冰箱溫度；劇毒藥品臼兩人負(fù)責(zé)保存于保險(xiǎn)箱內(nèi)，并有使

用記錄及雙簽名；易燃、易爆品要遠(yuǎn)離水源、火源，存放于安全的沙堆內(nèi)；強(qiáng)酸、強(qiáng)堿試劑

要單獨(dú)妥善保存。

六、確需自配的試劑要經(jīng)校正，記錄校正結(jié)果、時(shí)間、配置量及配置人。

十檢驗(yàn)標(biāo)本管理制度

一、要加強(qiáng)對(duì)檢驗(yàn)標(biāo)本的管理，做到正確采集、運(yùn)送、驗(yàn)收、保存、檢測(cè)，避免錯(cuò)采、

錯(cuò)收、污染、丟失。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)追究當(dāng)事人資任。

二、檢驗(yàn)標(biāo)本的采集必須嚴(yán)格按照檢驗(yàn)項(xiàng)目的要求，包括容器、采集時(shí)間、標(biāo)本類型、

抗凝劑選擇、采集量、送檢既保存方式等。

三、接收標(biāo)本須嚴(yán)格實(shí)行核對(duì)制度，包括對(duì)姓名、性別、年齡、門診號(hào)或住院號(hào)、病床

號(hào)、標(biāo)本類型、容器、標(biāo)識(shí)、檢驗(yàn)?zāi)康牡鹊膶徍?，所送?biāo)本必須與檢驗(yàn)項(xiàng)目相符。不符合要

求的應(yīng)退回重送，在核對(duì)檢驗(yàn)標(biāo)本的同時(shí)，應(yīng)查對(duì)臨床醫(yī)生填寫的檢驗(yàn)申請(qǐng)單是否正確、完

整、規(guī)范，如有不符合要求的，應(yīng)予退回：糾正以后，在予接收。

四、向外單位送檢或接收外單位送檢的標(biāo)本應(yīng)有專人負(fù)責(zé)并有專門記錄。

五、急診檢驗(yàn)標(biāo)本要及時(shí)采集、核對(duì)、檢驗(yàn)、報(bào)告。

六、檢測(cè)后的各種標(biāo)本，應(yīng)保存一定時(shí)間，以備查對(duì)。

十一差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度

一、實(shí)施差錯(cuò)事故登記報(bào)告制。全體檢驗(yàn)人員要嚴(yán)防醫(yī)療事故的發(fā)生。各實(shí)驗(yàn)室都要建

立差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度。一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)登記、報(bào)告，及時(shí)處理和整改。

二、事故確定：因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和操作規(guī)程，造成檢驗(yàn)

失誤，導(dǎo)致患者人身?yè)p害經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定、認(rèn)定的事件。

三、差錯(cuò)：由于責(zé)任心不強(qiáng)、不認(rèn)真執(zhí)行華規(guī)章制度，不遵守操作規(guī)程或技術(shù)因素而引

發(fā)的檢驗(yàn)錯(cuò)誤，但對(duì)患者無(wú)造成人身?yè)p害的事件。差錯(cuò)按程度不同，分為一般差錯(cuò)和嚴(yán)重差

錯(cuò)&

一般差錯(cuò)：

（一）不遵守操作規(guī)程，導(dǎo)致血液等標(biāo)本管在離心時(shí)破損，或工作中不慎打破、損壞標(biāo)

本，影響檢驗(yàn)者。

（二）漏做、做錯(cuò)一般標(biāo)本的檢驗(yàn)項(xiàng)目，編錯(cuò)試管號(hào)碼，標(biāo)錯(cuò)標(biāo)本聯(lián)號(hào)，采錯(cuò)患者標(biāo)本，

寫錯(cuò)檢驗(yàn)結(jié)果并已發(fā)出報(bào)告者。

（三）計(jì)算錯(cuò)誤，寫錯(cuò)報(bào)告難以挽回者。

（四）使用未經(jīng)校正或過(guò)期、變質(zhì)的試劑或不按時(shí)繪制工作曲線而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性者。

（五）其他不屬于嚴(yán)重差錯(cuò)和事故的差錯(cuò)者。

嚴(yán)重差錯(cuò)：

（-）因責(zé)任心不強(qiáng)，丟失或損壞重要標(biāo)本，如腦脊液、包積液、骨髓片，以致不能檢

驗(yàn)者。

（二）重要標(biāo)本漏查或做錯(cuò)項(xiàng)目，且標(biāo)本已處理，需再次取標(biāo)本檢驗(yàn)者。

（三）血型定錯(cuò)或交叉配血錯(cuò)誤，已發(fā)生報(bào)告，或發(fā)錯(cuò)血而未造成嚴(yán)重后果者.

（四）無(wú)論發(fā)生一般差錯(cuò)、嚴(yán)重差錯(cuò)或檢驗(yàn)事故，均應(yīng)由實(shí)驗(yàn)室及時(shí)登記，查明情況，

保留標(biāo)本，主動(dòng)向科主任報(bào)告，不得隱瞞，并要迅速采取措施，把損害控制到最小程度。

（五）要經(jīng)常進(jìn)行醫(yī)療安全教育，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生，要定期向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科報(bào)告差錯(cuò)

事故登記情況。屬于嚴(yán)重差錯(cuò)并可能構(gòu)成醫(yī)療事故的應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并按照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故

處理?xiàng)l例》和醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理

十二信息反饋制度

-、信息反饋的主要內(nèi)容：

（一）臨床科室反饋的信息，如要求、意見(jiàn)、協(xié)商情況等。

（二）患者及家屬的反饋信息，如要求、意見(jiàn)、建議、抱怨、投訴、表?yè)P(yáng)、感謝等。

（三）本科室人員的建議、報(bào)告、要求、意見(jiàn)等。

（四）向臨床科室發(fā)布的檢驗(yàn)科業(yè)務(wù)信息。

（五）與臨床科室的各種溝通情況。

二、檢驗(yàn)科要定期向臨床各科發(fā)送檢驗(yàn)信息反饋單，同時(shí)要求備有信息反饋登記本。

三、科主任指定專人負(fù)責(zé)定期收回已由臨床醫(yī)生填寫好的信息反饋單，逐項(xiàng)審閱，登記

處理。對(duì)重要問(wèn)題的處理，要及時(shí)與臨床科室聯(lián)系、商設(shè)。

四、耐心聽(tīng)取患者的意見(jiàn)和建議，并做好患者意見(jiàn)登記，對(duì)問(wèn)題要積極處理。

五、全科人員要重視信息反饋工作，虛心聽(tīng)取臨床醫(yī)生、護(hù)士及患者的意見(jiàn)與要求，對(duì)

重要意見(jiàn)要及時(shí)登記，認(rèn)真改進(jìn)。

六、對(duì)臨床科室因疾病診治需要的特殊檢驗(yàn)要求，應(yīng)盡力配合結(jié)合實(shí)際。

七、建立并不斷完善電腦信息網(wǎng)絡(luò)。

十三教育培訓(xùn)制度

一、全科人員應(yīng)積極參加政治思想教育，提高覺(jué)悟。參加醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)常識(shí)，增強(qiáng)

依法執(zhí)業(yè)意識(shí)。

二、全科人員努力參加省、市、院、科組織的1T關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

三、參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)應(yīng)以結(jié)合專業(yè)、在職學(xué)習(xí)和自學(xué)為主。定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和學(xué)術(shù)交流。

四、根據(jù)工作表現(xiàn)、專業(yè)需要和科室條件，選派專業(yè)人員參加省內(nèi)外學(xué)習(xí)班或?qū)W術(shù)交流

會(huì)。必要時(shí)，選派專業(yè)人員外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)。外派人員回科后向全科傳達(dá)、交流學(xué)術(shù)情況。

五、對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)生要有進(jìn)修、實(shí)習(xí)計(jì)劃，安排專人帶教，定期檢查、考核。帶教老師

要身教重于言教，以身作則，嚴(yán)格要求。進(jìn)修實(shí)習(xí)人員要虛心學(xué)習(xí)，認(rèn)真工作，不斷提高'也

務(wù)技術(shù)水平。

六、科主任應(yīng)每年制訂教學(xué)培訓(xùn)計(jì)劃，定期檢查、考核、總結(jié)，促進(jìn)計(jì)劃落實(shí)。

十四預(yù)防院內(nèi)感染制度

一、工作人員工作時(shí)，必須穿工作服，戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、戴口罩、手套。

二、檢驗(yàn)工作使用合格的一次性檢驗(yàn)品，用后進(jìn)行無(wú)害化處理。

三、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須執(zhí)行“一人、一針、一管、一巾、一帶”

的管理要求；微量采血應(yīng)做到“一人、一針、一管、一片”；對(duì)患者操作前應(yīng)洗手或消毒手。

四、無(wú)菌物品，如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不

得超過(guò)24小時(shí)。使用后的廢舊物品，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行無(wú)害化處理，不得隨意丟棄。

五、各種器具應(yīng)及時(shí)消毒、清洗，各種廢棄標(biāo)本應(yīng)按照《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢物管理辦法》

處置。

六、報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放。

七、檢驗(yàn)人員操作結(jié)束后應(yīng)及時(shí)洗手，毛巾專用，每天消毒。

八、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對(duì)空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒.在進(jìn)行各種

檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染，在對(duì)特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，遇有場(chǎng)地、工作服或體表

污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并將污染情況向上級(jí)報(bào)告。

九、菌種、毒株按《傳染病防治法》進(jìn)行管理。

十、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物應(yīng)嚴(yán)格管理，防止逃離或造成人與實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的交叉感染；試驗(yàn)后的動(dòng)物必

須焚化或進(jìn)行無(wú)害化處理。

十五實(shí)驗(yàn)室安全制度

??、科主任要經(jīng)常進(jìn)行安全教育，定期檢查安全制度的執(zhí)行情況。

二、專人保管易燃、易爆藥品，專門貯存，建立危險(xiǎn)品庫(kù)，各種危險(xiǎn)品的儲(chǔ)存條件要符

合管理要求。劇毒藥品應(yīng)由存放于保險(xiǎn)箱內(nèi)兩人保管。

四、設(shè)立普通化學(xué)試劑庫(kù)，實(shí)行專人負(fù)責(zé)管理，并建立試劑使用登記制度。

五、以實(shí)驗(yàn)室為單位，管理各種電器設(shè)備。各室的電爐、干燥箱、保溫箱等儀器,，由

專業(yè)人保管，井建立儀器卡片。

六、做好電腦網(wǎng)絡(luò)安全工作，防止病毒侵入，防止泄漏。發(fā)現(xiàn)病毒侵入時(shí).，要盡快清除。

七、加強(qiáng)煤氣管理，使用煤氣的實(shí)驗(yàn)室，要經(jīng)常檢查煤氣設(shè)施安全運(yùn)行情況，防止煤氣

中毒或失火事件發(fā)生。

八、每天下班時(shí)，各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)檢查水、電安全，關(guān)好門窗。值班人員要做好安全保衛(wèi)工

作。發(fā)現(xiàn)有不安全因素，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，迅速處理。

十六值班制度

一、值班人員必須堅(jiān)守崗位，不得擅自離閔，因事確需短時(shí)間離開值班室時(shí)，務(wù)必標(biāo)明

去向。由于失職而造成的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故時(shí)嚴(yán)肅處理，應(yīng)由值班者承擔(dān)責(zé)任。

二、值班人員要急患者所急，及時(shí)、快速、準(zhǔn)確地進(jìn)行檢驗(yàn)并報(bào)告結(jié)果。搶救患者標(biāo)本

應(yīng)優(yōu)先檢驗(yàn)。遇有特殊情況，應(yīng)及時(shí)向總值班報(bào)告。

三、當(dāng)班者在做好檢臉工作的同時(shí)，應(yīng)做好值班室的清潔衛(wèi)生和安全保衛(wèi)工作。

四、當(dāng)班者要做好值班記錄并簽名，重要問(wèn)題應(yīng)詳細(xì)記錄，并向科主任匯報(bào)。

五、下班前，做好交班工作。

六、非本科人員一般不允許進(jìn)值班室。

七、科主任要檢查值班工作，察看值班記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

十七,實(shí)驗(yàn)室衛(wèi)生制度

一、全科整潔衛(wèi)生工作實(shí)行分室包干，責(zé)任到室、任務(wù)到人。

二、每天打掃、拖擦地面、地板，擦抹臺(tái)面。定期擦抹門窗及玻璃、桌、椅。物品放置

有序，保持科室整潔。

三、禁止在實(shí)驗(yàn)室吸煙、聊天、用餐、吃零食，不在室內(nèi)亂丟雜物等。

四、注意個(gè)人衛(wèi)生，保持工作人員清潔。

五、設(shè)立科內(nèi)衛(wèi)生監(jiān)督員，專人負(fù)責(zé)督促清潔衛(wèi)生工作，科主任要定期檢查衛(wèi)生情況。

十八標(biāo)準(zhǔn)查對(duì)制度

一、采取標(biāo)本時(shí)：查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量、質(zhì)量。

二、收集標(biāo)本時(shí)：查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量、質(zhì)量。

三、檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)：查對(duì)項(xiàng)目、試劑、化驗(yàn)單與標(biāo)本量是否相符。

四、檢驗(yàn)完畢時(shí)：查對(duì)姓名、目的、結(jié)果。

五、發(fā)放報(bào)告時(shí)：查對(duì)科別、姓名。

十九檢驗(yàn)報(bào)告單發(fā)放制度

一、檢驗(yàn)完畢，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)所檢標(biāo)本、檢驗(yàn)結(jié)果與病人姓名是否一致，確認(rèn)無(wú)誤后方可

填寫檢驗(yàn)報(bào)告單，并做好記錄工作。

二、報(bào)告單書寫字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字、內(nèi)容準(zhǔn)確規(guī)定，不得涂改，簽名要要規(guī)則、且辨

認(rèn)。

三、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員無(wú)簽字權(quán)，也不得代替帶教老師簽發(fā)報(bào)告單。

四、各工作室的報(bào)告且每日應(yīng)有組長(zhǎng)（組長(zhǎng)不在應(yīng)指定他人代替）進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，

及時(shí)糾正；檢驗(yàn)結(jié)果可疑時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)檢，保證質(zhì)量。

五、審核過(guò)的報(bào)告單，因由專人放入消毒柜，沒(méi)口下午進(jìn)行集中消毒處理后，負(fù)貨送往

各臨時(shí)科室。

六、科主任應(yīng)定期（每周1?2次）抽查檢驗(yàn)報(bào)告單，并做好記錄，進(jìn)行講評(píng)，對(duì)不合

格的報(bào)告單按照《綜合目標(biāo)考核辦法》扣罰。

二十消毒及污染處理制度

一、人員消毒：檢驗(yàn)科工作人員下病房采血時(shí)，要求衣帽整齊，戴口罩、手套。采血時(shí)

必須實(shí)行一人、一針、一管、一帶。在工作期間需要飲水，上衛(wèi)生間或做其他事情以及下班

時(shí)，必須嚴(yán)格洗手消毒，當(dāng)工作人員表面皮膚或衣物上粘有標(biāo)本及污物時(shí)，必須嚴(yán)格消毒洗

滌。

二、器械消毒：檢驗(yàn)操作過(guò)程中的所有器械該上繳消毒的上繳，不能上繳消毒的必須嚴(yán)

格按照消毒規(guī)程進(jìn)行分類消毒，保證實(shí)驗(yàn)時(shí)無(wú)交叉污染，以免影響檢驗(yàn)結(jié)果和檢驗(yàn)工作人員

之間的交叉感染。

三、廢物、廢水處理：檢驗(yàn)科的所有廢物必須按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生

機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，并有專人進(jìn)行詳細(xì)的登記。檢驗(yàn)科的嚴(yán)有廢

物必須先消毒，然后倒入下水道，防止病菌通過(guò)污水傳染，給社會(huì)造成危害。

二H^一檢驗(yàn)登記管理制度

一、檢驗(yàn)登記包括姓名、檢驗(yàn)項(xiàng)目及方法、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)醫(yī)師簽名、檢驗(yàn)日期筆五個(gè)

項(xiàng)目。

二、各種檢驗(yàn)結(jié)果（包括三大常規(guī)）均要求登記，且項(xiàng)目填寫一定要完整，不能缺、漏。

三、發(fā)現(xiàn)與傳染病有關(guān)的陽(yáng)性檢驗(yàn)報(bào)告單，必須加蓋“注意疫情”專用章，由專人負(fù)責(zé)

傳遞到接診醫(yī)師或接診科室，且履行交接手續(xù)，以確保傳染病報(bào)告。

四、檢驗(yàn)登記必須按時(shí)間順序，分類裝訂，保存三年。

二十二檢驗(yàn)結(jié)果登記、查對(duì)管理工作制度

一、化驗(yàn)登記至少包括姓名、檢驗(yàn)方法、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)師姓名、檢驗(yàn)日期五個(gè)項(xiàng)目。

二、從檢驗(yàn)科發(fā)出的化驗(yàn)單應(yīng)先經(jīng)過(guò)甲醛熏蒸后再發(fā)出。

三、對(duì)于在本院就診的且檢驗(yàn)結(jié)果異常者的法定傳染病的化驗(yàn)單要認(rèn)真登記核對(duì)，由檢

驗(yàn)醫(yī)生交送接診醫(yī)生。

四、對(duì)于違反制度的工作人員醫(yī)院要給予相應(yīng)的處分，造成傳染病流行者要承擔(dān)法律責(zé)

任。

五、化驗(yàn)科要按規(guī)定及時(shí)做空氣、廢棄物、采血針（管）、注射器的消毒處理工作，化

驗(yàn)登記本應(yīng)保存三年。

二十三輸血科工作制度

一、在醫(yī)院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行科主任負(fù)貨制，科室業(yè)務(wù)工作按分工責(zé)任制管理。

嚴(yán)格各項(xiàng)操作規(guī)范，以認(rèn)真、細(xì)心、高度負(fù)貢的態(tài)度，保質(zhì)保展地完成醫(yī)院交給的臨床供血

任務(wù)。

一、貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)翅范》、

《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，制定相應(yīng)的工作

管理制度與標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（技術(shù)、設(shè)備），由具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱的人員進(jìn)行臨床輸血工

作。

三、在醫(yī)院“臨床輸血管理委員會(huì)”的領(lǐng)導(dǎo)下加強(qiáng)對(duì)臨床用血的監(jiān)督管理。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)

院臨床用血科室醫(yī)師依法用血的宣傳,要樹立科學(xué)、合理、安全的輸血理念，嚴(yán)格掌握臨床

輸血指征，實(shí)施全面血液保護(hù)措施，保證科學(xué)合理用血。

四、承擔(dān)并完成醫(yī)院交給的有關(guān)醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)。有計(jì)劃對(duì)在職人員進(jìn)

行技能培訓(xùn)及考核。

五、加強(qiáng)對(duì)輸血申請(qǐng)管理。明確輸血申請(qǐng)醫(yī)師資格，規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)師履行輸血告知義務(wù)，

要求規(guī)范簽署《輸血治療知情同意書》；明確術(shù)前備血、急診輸血、特殊血型輸血、血體輸

血及單采治療申請(qǐng)的臨床管理程序，保障臨床血液供應(yīng)和治療。

六、建立配血標(biāo)本采集、運(yùn)送、簽收、核查、保存制度和工作流程，確保輸血安全。

七、血液入庫(kù)、核對(duì)、貯存。血液制品入庫(kù)前要按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定內(nèi)容

認(rèn)真核對(duì)驗(yàn)收。要做好血液出入庫(kù)、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料需保存十年（電子資料要

有安全備份）。血液貯存按不同血型將不同血液成分分別貯存于血庫(kù)專用冰箱或保存箱內(nèi)，

并有明顯的標(biāo)識(shí)。貯存設(shè)備溫度要進(jìn)行安全監(jiān)測(cè)。

八、建立并完善輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室管理。

（一）使用的儀器、試劑和耗材符合國(guó)家規(guī)定；定期對(duì)可■能影響檢驗(yàn)結(jié)果的儀器及相

關(guān)設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)。

（二）建立并完善輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室

間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。

（三）受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。

（四）輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者標(biāo)本，復(fù)查受血者和供血者ABO

血型（正、反定型），并常規(guī)檢杳患者Rh（D）血型，正確無(wú)誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。

（五）交叉配血前輸血科或血庫(kù)對(duì)備血標(biāo)本可進(jìn)行抗體篩檢試驗(yàn)，輸血科或血庫(kù)應(yīng)根

據(jù)臨床治療情況選擇適宜的輸血相容性檢測(cè)方法，保證臨床治療和搶救需要。

（六）完善輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)記錄的管理。

九、認(rèn)真按照工作流程發(fā)放血液，確保血液發(fā)放安全無(wú)誤。

二十四臨床輸血質(zhì)量管理制度

一、輸血前質(zhì)量控制

（■）輸血申請(qǐng)醫(yī)師必須具有主治醫(yī)師以上職稱，或由醫(yī)師填寫申請(qǐng)單，由主治醫(yī)師以

上職稱人員審核簽字。

（二）在其它治療手?段不能有效治療且有明顯的發(fā)病和死廣傾向的情況卜.，可考慮輸而C

臨床醫(yī)師將輸血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)告知患者及家屬。在患者親屬簽字認(rèn)可后，方可輸血c

（三）按要求填寫輸血申請(qǐng)單并簽名。首次輸血同時(shí)填寫輸血前四項(xiàng)檢測(cè)。

二、標(biāo)本采集運(yùn)送

（一）采集配血血樣的護(hù)士要求必須具有初級(jí)以上護(hù)士職稱，實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士不得進(jìn)行

此項(xiàng)操作。

（二）送血樣人員必須是醫(yī)護(hù)人員，嚴(yán)禁患者家屬送血樣。血樣送到輸血科后，由送血

樣人員和輸血科人員共同核對(duì)■信息，確認(rèn)無(wú)誤后雙方簽字。

三、血型鑒定及配血

（一）輸血科血型鑒定與配血人員必須具有初級(jí)以上職稱的檢驗(yàn)人員。

（.I）認(rèn)真核對(duì)血樣及申請(qǐng)單信息，血型鑒定及配血完成后，進(jìn)行再次核對(duì)無(wú)誤，檢測(cè)

者與復(fù)核者簽字。

四、發(fā)血核對(duì)

（-）發(fā)血必須為醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)院指定送檢人員，嚴(yán)禁由患者家屬取血。

（二）由取血人員與輸血科人員共同核對(duì)項(xiàng)目，確認(rèn)無(wú)誤后發(fā)血者與取血者雙方簽字。

五、輸血前核對(duì)

（-）血液取回后，主班護(hù)士與另一護(hù)士在輸血前核對(duì)患者信息及血袋相關(guān)信息的確認(rèn)

無(wú)誤后將血液送到床邊準(zhǔn)備輸血。

（二）床邊對(duì)患者的最終核對(duì)，由兩名護(hù)士執(zhí)行。經(jīng)再次核對(duì)，對(duì)清醒患者應(yīng)再次進(jìn)行

身份確認(rèn)、血型確認(rèn)。對(duì)昏迷患者必須進(jìn)行輸血申請(qǐng)單、床號(hào)、腕帶或其他標(biāo)識(shí)的核對(duì)，確

認(rèn)無(wú)誤后方可輸血。

六、輸血過(guò)程及記錄

（一）輸注血液前15分鐘慢速滴注，觀察受血者反應(yīng)情況，無(wú)輸血反應(yīng)者可加快滴速。

（二）血液輸注過(guò)程中，密切監(jiān)護(hù)輸血過(guò)程，輸注結(jié)束后，記錄輸血過(guò)程，血袋送回輸

血科保存一天備查?；颊邿o(wú)輸血反應(yīng)，血袋第二天按醫(yī)療廢棄物處理。

二十五輸血科安全管理制度

一、科主任負(fù)責(zé)科寶安令管理工作?？仆昶渌藛T負(fù)責(zé)具體安仝檢查工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及

時(shí)報(bào)告科主任，必要時(shí)向有關(guān)部門反映情況，盡快消除不安全因素。

二、堅(jiān)持開展安全工作教育，不斷增強(qiáng)安全觀念，定期分析安全工作形勢(shì)，強(qiáng)化安全工

作管理。

三、儀器使用完畢及時(shí)關(guān)閉電源，儀器發(fā)生故障，及時(shí)報(bào)請(qǐng)?jiān)O(shè)備科維修，不得擅自修理。

四、禁止使用電爐、電暖氣及其它大功率電器。如違規(guī)使用，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

五、保持潔凈、封閉的工作環(huán)境，與輸血工作無(wú)關(guān)的人員不得入內(nèi)。

六、每日檢查儲(chǔ)血專用冰箱、化漿機(jī)等儀器設(shè)備的電源及運(yùn)行狀況，防止因設(shè)備故障、

電源老化引起電器火災(zāi)。

七、每FI值班期間，檢查水籠頭是否關(guān)好、儀器電源開關(guān)是否處于安全狀態(tài)；休息前鎖

好所有門窗。

八、應(yīng)經(jīng)常檢查安全出口大門，是否完好，可否便利打開，保證消防通道暢通。

二十六輸血科實(shí)驗(yàn)室工作制度

一、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)保持清潔，物品擺放應(yīng)整齊有序。

二、配制試劑要做到劑量準(zhǔn)確、色澤清亮，不允許使用有沉淀的試劑，配制后不得出

現(xiàn)沉淀物。

三、試劑用具要清潔清亮，刻度應(yīng)清晰可辨。

四、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)要客觀準(zhǔn)確，要按時(shí)發(fā)送報(bào)告。

五、堅(jiān)持規(guī)范化操作，嚴(yán)格執(zhí)行各種實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程執(zhí)行。

六、嚴(yán)格管理艾滋病檢測(cè)實(shí)驗(yàn)，嚴(yán)格按國(guó)家實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程進(jìn)行操作。

二十七輸血科考核考勤制度

一、嚴(yán)格遵守醫(yī)院勞動(dòng)紀(jì)律，不遲到、不早退，不隨意離開工作崗位，不在工作期間處

理個(gè)人事務(wù)。

二、認(rèn)真履行請(qǐng)假制度，及時(shí)辦理請(qǐng)假手續(xù)，嚴(yán)格遵守醫(yī)院關(guān)于請(qǐng)假的各項(xiàng)規(guī)定。

三、實(shí)行量化考核管理，每半年科室及個(gè)人對(duì)工作量、業(yè)務(wù)收入、工作紀(jì)律等情況進(jìn)行

考核總結(jié)。

四、加強(qiáng)缺陷性管理。對(duì)?工作中的缺陷、失誤、差錯(cuò)者除違紀(jì)等進(jìn)行責(zé)任追究，批評(píng)教

育，經(jīng)濟(jì)處罰，問(wèn)題嚴(yán)重的要進(jìn)行行政處罰。

五、把文明禮貌服務(wù)列入考核工作的重要內(nèi)容，杜絕患者投訴問(wèn)題發(fā)生。

六、每年進(jìn)行請(qǐng)臨床科室對(duì)輸血科人員的工作、服務(wù)情況作出評(píng)價(jià)。

七、科室人員每年總結(jié)工作時(shí)，要進(jìn)行個(gè)人工作述職，全科進(jìn)行工作評(píng)議和總結(jié)。

二十八輸血科教學(xué)科研培訓(xùn)工作制度

一、每年應(yīng)頂有教學(xué)、科研、業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作計(jì)劃，完成醫(yī)院下達(dá)的教學(xué)、科研、培訓(xùn)

工作任務(wù)，年終要有專項(xiàng)工作總結(jié)。

二、科室每年要確定科研課題1?2項(xiàng)，要結(jié)合工作實(shí)際，開展輸血科研工作。積極

鼓勵(lì)科室人員參與課題的開題、實(shí)驗(yàn)、總結(jié)工作。

三、提供和支持科室人員從事科研工作。中級(jí)職稱以上人員每年應(yīng)至少撰寫一篇論文。

全科應(yīng)在核心期刊上每年發(fā)表2篇以上論文。全科應(yīng)在核心期刊上每年發(fā)表2篇以上論文。

四、積極參加省、市衛(wèi)生行政部門組織的臨床輸血培訓(xùn)，參加醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)活

動(dòng)，努力完成業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)目標(biāo)任務(wù)。

五、認(rèn)真做好實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員帶教工作，按時(shí)完成帶教工作任務(wù)，努力提高教學(xué)質(zhì)量。

六、以在職學(xué)習(xí)，在本單位培訓(xùn)為主。爭(zhēng)取每年能有人員到外院學(xué)習(xí)進(jìn)修，學(xué)習(xí)新業(yè)

務(wù)。

二十九輸血科值班與交接班制度

一、值班時(shí)要保持儀表端正，衣帽整齊。

二、值班時(shí)必須堅(jiān)守工作崗位，不得擅自離開工作室，不得辦理個(gè)人事務(wù)。

三、對(duì)病人態(tài)度和藹，解釋耐心，服務(wù)熱情，及時(shí)準(zhǔn)確地完成各項(xiàng)急診檢驗(yàn)工作。

四、負(fù)責(zé)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，保證值班期間工作順利進(jìn)行。

五、值班遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)立即向上級(jí)報(bào)告，請(qǐng)上級(jí)協(xié)助解決。

六、遇到特殊重大事情?時(shí)，應(yīng)立即向總值班員報(bào)告，并將處理情況記入值班日志。

七、負(fù)責(zé)值班時(shí)科室的安全，清潔衛(wèi)生及工作秩序，保證工作環(huán)境良好有序。

八、審查當(dāng)日收、退費(fèi)并作好解釋工作。

九、必須按時(shí)交接班，不得遲到、早退交接班實(shí)行面對(duì)面交接的辦法。

十、交班時(shí)對(duì)遺留的工作問(wèn)題和比較重要的事項(xiàng)，?定要交代清楚。

三十輸血科血液質(zhì)量管理制度

一、檢查血液外觀、顏色、血漿分層及血袋有無(wú)破碎等情況。發(fā)現(xiàn)異常情況要立即想

科主任報(bào)告。

二、認(rèn)真檢查血液有無(wú)溶血、凝塊的現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后，要迅速報(bào)告，及時(shí)處置。

三、復(fù)查獻(xiàn)血員血型，每天制備標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞。

四、應(yīng)每口記錄冰箱內(nèi)儲(chǔ)存的血量，冰箱溫度要保持在2℃?6℃,并作為交接班的一

項(xiàng)內(nèi)容。

五、ABO及Rh(D)定型試劑，不同批號(hào)進(jìn)行效價(jià)測(cè)定。

六、對(duì)輸血反應(yīng)及有血液質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)反饋供血單位。

七、不合格血液應(yīng)退回血站，并做好記錄。

八、科室成立血液質(zhì)量監(jiān)督小組，在醫(yī)院輸血管理委員會(huì)指導(dǎo)下開展工作。

九、每月對(duì)治療室及儲(chǔ)血冰箱進(jìn)行空氣培養(yǎng)。

三十一臨床用血監(jiān)督制度

一、輸血科工作人員應(yīng)掌握輸血知識(shí)，了解輸血?jiǎng)討B(tài)，指導(dǎo)臨床安全用血。

二、積極推廣成分輸血。

三、檢查申請(qǐng)單診斷、用血量是否確切。

四、指導(dǎo)臨床輸血，杜絕不合理用血現(xiàn)象，保證輸血安全。

五、輸血科對(duì)特殊病人特殊指導(dǎo)。

六、積極參加，認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診制度。

七、幫助指導(dǎo)護(hù)士在臨床用血工作中做到安全隹血，嚴(yán)格操作規(guī)程。

三十二輸血反應(yīng)輸血感染登記制度

一、建立輸血反應(yīng)登記本，記載輸血反應(yīng)的情況。

二、對(duì)有輸血感染病人要按輸血感染處理流程處理，進(jìn)行隨訪并記錄。。

三、對(duì)輸血反應(yīng)病人進(jìn)行再次復(fù)查血型，并做相關(guān)試驗(yàn)，查明輸血反應(yīng)的原因。

四、對(duì)疑難血型組織會(huì)診，必要時(shí)可請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。

五、對(duì)有輸血感染的病人進(jìn)行隨訪追蹤，井提出治療建議。

輸血查對(duì)制度

一、血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)，兩人工作時(shí)要1人配血，他人復(fù)核，雙簽雙收，1

人工作時(shí)要重做1次，認(rèn)真核實(shí)。

二、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同核對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、ID號(hào)血型交叉配血試

驗(yàn)結(jié)果

三十三、血液編號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

三、配血前、后，認(rèn)真核對(duì)血樣與配血申請(qǐng)單信息，應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤。

四、收血樣時(shí)認(rèn)真核對(duì)并檢查血樣質(zhì)量。

五、對(duì)血戰(zhàn)送來(lái)的血液制品應(yīng)認(rèn)真核對(duì)，并檢查血液質(zhì)量、記錄。

三十四輸血差錯(cuò)事故登記制度

一、建立血液差錯(cuò)事故登記本。

二、發(fā)生差錯(cuò)事故后要分析、總結(jié)。

三、對(duì)差錯(cuò)人員要進(jìn)行處理，起到教育目的。

四、在無(wú)差錯(cuò)事故時(shí)，要進(jìn)行零差錯(cuò)登記。

三十五血液退回報(bào)廢制度

一、每月應(yīng)認(rèn)真清點(diǎn)報(bào)廢血液。

二、報(bào)廢或退回血液時(shí)必須寫明原因陳述損壞、溶血、過(guò)期等理由。

三、陳述必須堅(jiān)持實(shí)事求是的原則，客觀的反應(yīng)情況

四、血液的退回、報(bào)銷應(yīng)先由科會(huì)注論后，提出申請(qǐng)，上報(bào)院主管領(lǐng)導(dǎo)審批后，方可執(zhí)

行.

三十六血源性傳染病登記制度

一、建立血源性傳染病登記本。

二、對(duì)有血源性傳染病病人進(jìn)行隨訪并記錄。

二、詢問(wèn)病人輸血前是否感染或既往感染傳染病。

四、當(dāng)時(shí)實(shí)驗(yàn)記錄。

五、患者在輸血后到目前為止是否有其它感染途徑或機(jī)會(huì)。

六、對(duì)有血源性傳染病的病人進(jìn)行隨訪追蹤，并提出治療建議。

三十七臨床輸血會(huì)診制度

一、積極參加臨床輸血會(huì)診工作，努力維護(hù)輸血安全。

二、參加會(huì)診工作人員一般應(yīng)為主管技師以上職稱人員。

三、參加會(huì)議時(shí)，對(duì)會(huì)診病例要敢「提出自己的意見(jiàn)。

四、會(huì)診情況應(yīng)在病例等醫(yī)療文書上登記。

五、根據(jù)病情，掌握輸血適應(yīng)癥，指導(dǎo)臨床輸血。

三十八疑難血型病例討論制度

一、建立疑難血型鑒定、配血專用登記本。

二、遇到疑難血型或配血，要組織會(huì)議進(jìn)行專題討論。

三、大家提出共同的實(shí)驗(yàn)方案進(jìn)行實(shí)驗(yàn)鑒定與配血。

四、在試劑/設(shè)備達(dá)不到要求時(shí)可送到血站或上級(jí)醫(yī)院鑒定。

五、記錄鑒定結(jié)果及實(shí)驗(yàn)過(guò)程。

六、有價(jià)值的血樣標(biāo)本冰凍保存，備用。

三十九輸血科衛(wèi)生制度

一、工作室和環(huán)境區(qū)經(jīng)常保持整齊清潔，嚴(yán)禁在工作間吸煙。

二、每日工作前用“84”消毒液擦桌面，拖洗地板。

三、工作后用“84”洎毒液，強(qiáng)力消毒液洗手。

四、不隨地吐痰，丟煙頭及雜物。

五、工作人員工作服要定期清洗，保持清潔。被污染后的義務(wù)要立即送洗衣房清洗。

四十輸血科預(yù)防消毒措施

一、配血桌面每天用消毒液擦洗1次。

二、儲(chǔ)血冰箱每周消毒1次。

三、儲(chǔ)血室每周紫外線消毒1次。

四、儲(chǔ)血冰箱每月細(xì)菌培養(yǎng)1次。

五、獻(xiàn)血員及患者標(biāo)本保存7d后按醫(yī)療廢棄物統(tǒng)一處理。

六、治療室每FI進(jìn)行紫外線消毒，每月進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)1次。

四十一儲(chǔ)血室制度

一、儲(chǔ)血冰箱溫度保持在2c-6C,并記錄。

二、儲(chǔ)血冰箱每周用消毒液擦洗1次。

三、每周進(jìn)行1次血液數(shù)量查對(duì)。

四、儲(chǔ)血室保持整潔，每周進(jìn)行1次紫外線消毒。

五、儲(chǔ)血冰箱內(nèi)不得存放私人物品。非科室人員不得入內(nèi)。

四十二輸血科科務(wù)會(huì)議制度

一、科室原則上每周召開進(jìn)行一次科務(wù)會(huì)議。

二、科務(wù)會(huì)由科主任主持、全科人員參加。

三、科務(wù)會(huì)主要內(nèi)容為傳達(dá)院周會(huì)精神，組織學(xué)習(xí)上級(jí)文件精神，小結(jié)講評(píng)一周來(lái)的工

作，安排近期工作任務(wù)。

四、每月的科務(wù)會(huì)應(yīng)安排月工作總結(jié)，布置下月工作計(jì)劃。

五、科務(wù)會(huì)議情況要有會(huì)議記錄。

四十三輸血科檔案文件管理制度

一、輸血工作資料屬于醫(yī)療工作的重要資料，應(yīng)冽為檔案文件妥善保管，一般保存期

限為10年。

二、輸血檔案資料主要有血液入庫(kù)、配血、發(fā)血、出庫(kù)記錄等，要求資料完整。

三、科室的儀器、設(shè)備及配套的文件資料要有登記。

四、科內(nèi)文件管理要有專人負(fù)責(zé)，妥善管理，防止丟失。

五、檔案文件移交時(shí)，要認(rèn)真清理查對(duì)，接交人查驗(yàn)后簽字認(rèn)可。

四十四輸血科安全保衛(wèi)制度

?、持續(xù)開展安全教育活動(dòng)，增強(qiáng)員工安全觀念，嚴(yán)防各類事故的發(fā)生。

五、非工作人員不得進(jìn)入科室，工作時(shí)間不得攜帶小孩，不得接待客人。