醫(yī)院臨床路徑實(shí)施方案

為規(guī)范醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全,

提高衛(wèi)生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費(fèi)用，減輕患者

負(fù)擔(dān)，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》等文件精神，結(jié)合醫(yī)

院實(shí)行情況及目前我院實(shí)際，現(xiàn)調(diào)整制定臨床路徑管理實(shí)施方案

（2023版）。

一、臨床路徑定義與內(nèi)容

臨床路徑的定義：是醫(yī)生、護(hù)士和其他人員共同制定的針對某種

診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r間性的整體服務(wù)計(jì)劃，是標(biāo)

準(zhǔn)化診療護(hù)理流程，是醫(yī)院實(shí)施實(shí)時質(zhì)量管理的最簡單易行的方式。

臨床路徑的目的：是使患者獲得最佳的服務(wù)、減少康復(fù)的延遲和

資源的浪費(fèi)。它主要是針對ICD碼對應(yīng)的病種或某種手術(shù)使用標(biāo)準(zhǔn)化

的、綜合多學(xué)科的過程來調(diào)整醫(yī)療行為，對病人的診斷，包括多種檢

查、治療及護(hù)理要依據(jù)預(yù)先指定的基于時間或治療結(jié)果的流程表順序

進(jìn)行，在規(guī)定的時間、預(yù)算的費(fèi)用內(nèi)達(dá)到預(yù)定的治療結(jié)果。

臨床路徑的內(nèi)容：包括預(yù)期結(jié)果、評估、多學(xué)科的服務(wù)措施、病

人與其家人的相關(guān)教育、會診、營養(yǎng)、用藥、活動、檢驗(yàn)與檢查、治

療和出院計(jì)劃以及變異的記錄等內(nèi)容。

二、總體目標(biāo)

通過臨床路徑管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護(hù)理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化，提高工

作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。通過明確病種的診療護(hù)理操作規(guī)程，使醫(yī)護(hù)人員

行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現(xiàn)象，同

時增進(jìn)醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必

要醫(yī)療支出。

三、臨床路徑實(shí)施

（一）成立組織，明確職責(zé)：

1、醫(yī)院設(shè)立麻床路徑管理委員會，下設(shè)臨床路徑指導(dǎo)評

價小組，具體人員組成及職責(zé)見醫(yī)院臨床路徑管理委員會文件。

2、各臨床科室必須成立臨床路徑實(shí)施小組，科室臨床路徑實(shí)施

小組職責(zé)：

（1）在指導(dǎo)評價小組指導(dǎo)下，開展本科室臨床路徑管理工作；

（2）制定科室臨床路徑實(shí)施目標(biāo)及方案，并督促落實(shí)；

（3）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；

（4）組織科室人員進(jìn)行臨床路徑管理方面的培訓(xùn)；

（5）向指導(dǎo)評價小組提出本科室臨床路徑病種選擇、調(diào)整及臨

床路徑文本制修訂的建議；

（6）分析變異的原因及提出解決或修正的方法；

（7）參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評價與分析，并對臨床路

徑管理工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)；

（8）其他需要實(shí)施小組承擔(dān)的職責(zé)。

3、科室臨床路徑實(shí)施小組設(shè)立臨床路徑個案管理員，其職責(zé)為:

（1）負(fù)責(zé)本科室的臨床路徑實(shí)施小組與臨床路徑評價指導(dǎo)辦公

室的日常聯(lián)絡(luò)。

（2）牽頭臨床路徑文本的起草工作。

（3）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、

處理患者變異，加強(qiáng)與患者溝通。

（4）根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，每月匯總、分析本科室路徑執(zhí)行

情況、存在的問題、原因分析并提出整改措施，記錄在《科室臨床路

徑管理記錄本》上。

（5）每月3號前將《臨床路徑統(tǒng)計(jì)表（月）》上報(bào)臨床路徑評價

指導(dǎo)小組辦公室。

4^科室臨床醫(yī)生職責(zé)：

（1）參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施；

（2）決定病人是否進(jìn)入或退出臨床路徑，并在病程記錄中注明；

（3）臨床路徑表內(nèi)治療項(xiàng)目的確定、計(jì)劃和執(zhí)行；

（4）對病人的康復(fù)進(jìn)行評估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期目標(biāo)；

（5）定期閱讀變異分析報(bào)告，提議討論需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。

5、護(hù)士職責(zé)：

（1）依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程，討論并確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分；

（2）監(jiān)測臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目；

（3）病人的活動、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施；

（4）協(xié)調(diào)病人按時完成項(xiàng)目；

（5）評價是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果；

（6）提供病人與家屬的健康教育；

（7）執(zhí)行出院計(jì)劃；

（8）出現(xiàn)變異時，仔細(xì)記錄變異，與護(hù)士長和醫(yī)生討論并加以處

理;

（9）閱讀變異分析報(bào)告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的

項(xiàng)目。

6、醫(yī)院各職能部門及相關(guān)科室職責(zé)：

（1）護(hù)理部職責(zé)：

①根據(jù)國家衛(wèi)生健康委臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)原則，結(jié)合我院實(shí)際情況,

參照現(xiàn)有的醫(yī)療護(hù)理常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，逐步制定、實(shí)施適合我院的護(hù)理路徑;

②負(fù)責(zé)組織審核、修訂臨床路徑表單中護(hù)理相關(guān)內(nèi)容；

③負(fù)責(zé)督導(dǎo)臨床路徑中護(hù)理相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行情況，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持

續(xù)改進(jìn)。

（2）藥劑科的職責(zé)：

①合理用藥；

②保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本：

③處理與藥物有關(guān)的變異；

④藥品調(diào)整需提前與信息科溝通聯(lián)系，以免對臨床路徑信息系統(tǒng)

的運(yùn)行造成影響。

（3）麻醉科職責(zé)：

①負(fù)責(zé)制定臨床路徑手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程；

②執(zhí)行臨床路徑表單上本科室應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目；

③積極處理與本科室有關(guān)的變異。

（4）信息科的職責(zé)：

①負(fù)責(zé)臨床路徑信息系統(tǒng)的開發(fā)、應(yīng)用及更新；

②負(fù)責(zé)臨床科室臨床路徑模板的錄入及維護(hù)；

③按月統(tǒng)計(jì)臨床路徑各項(xiàng)指標(biāo)；

④注意安全，加強(qiáng)維護(hù)，定期檢測病毒，保證臨床路徑系統(tǒng)的正

常運(yùn)行；

⑤及時協(xié)助處理科室在臨床路徑信息系統(tǒng)運(yùn)行中出現(xiàn)的問題。

（5）其他相關(guān)科室（財(cái)務(wù)部、檢驗(yàn)科、影像科）職責(zé)：

①財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)收費(fèi)、住院費(fèi)用的實(shí)時監(jiān)控。

②檢驗(yàn)科、影像科負(fù)責(zé)臨床路徑表單上本科室執(zhí)行的項(xiàng)目；參加

臨床路徑相關(guān)會議和臨床病例討論會；加強(qiáng)與臨床科室密切聯(lián)系，處

理與本科室有關(guān)的變異；不斷提高診斷符合率。

（二）臨床路徑的開發(fā)與制訂

1、科室臨床路徑開發(fā)流程：（流程圖見附表1）

科室開發(fā)臨床路徑病種要充分體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)的理念，收集整理病

種歷史資料，查閱和了解本病種研究的最新進(jìn)展，吸收最新技術(shù)，經(jīng)

科室討論、認(rèn)證后再設(shè)計(jì)路徑，保證本病種診療措施的前瞻性、科學(xué)

性、系統(tǒng)性。科室開發(fā)的路徑文本表單，上報(bào)臨床路徑指導(dǎo)評價小組

審核、通過后實(shí)施。

2、科室開發(fā)的臨床路徑病種優(yōu)先考慮以國家衛(wèi)生健康委、國家

中醫(yī)藥管理局印發(fā)的臨床路徑文本為基本框架，遵循循證醫(yī)學(xué)原則,

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會和臨床

標(biāo)準(zhǔn)組織制定的最新診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范及基本藥物目錄等

對其進(jìn)行細(xì)化完善，結(jié)合本科室中醫(yī)優(yōu)勢病種、常見病、多發(fā)病中進(jìn)

行篩選，把診斷易明確，并發(fā)癥少，治療方案相對成熟的病種優(yōu)先納

入臨床路徑開發(fā)設(shè)計(jì)，形成符合我院實(shí)際、具有可操作性的本地化臨

床路徑。（修訂流程圖見附表2）

3、科室在相關(guān)病種臨床路徑基礎(chǔ)上，依據(jù)《臨床診療指南》《臨

床技術(shù)操作規(guī)范》《國家基本藥物目錄》和《中國國家處方集（化學(xué)

藥品與生物制品卷及其兒童版）》等規(guī)范性文件，逐步細(xì)化各病種臨

床路徑表單，優(yōu)化診療流程，明確治療藥物，限定耗材種類，確定入、

出院標(biāo)準(zhǔn)。對于同一疾病診療方案差異較大的，可以根據(jù)疾病的特點(diǎn),

進(jìn)一步制訂并細(xì)化各診療方案的分路徑，并逐步實(shí)施。

（三）臨床路徑的實(shí)施細(xì)則（具體實(shí)施）

1、選擇實(shí)施臨床路徑病種的原則

（1）優(yōu)先考慮國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局已制定的臨床

路徑參考文本的病種；優(yōu)先考慮人社廳函【2018】40號文件，人力資

源社會保障部辦公廳關(guān)于發(fā)布醫(yī)療保險按病種付費(fèi)病種推薦目錄的

通知的130種單病種；優(yōu)先考慮本院各科室優(yōu)勢病種、常見病、多發(fā)

病。

（2）治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費(fèi)用相對穩(wěn)定，疾

病診療過程中變異相對較少。

2、臨床路徑診療項(xiàng)目

以國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局已制定的臨床路徑文本為

基本框架，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，根據(jù)國家2生健康委、國家中醫(yī)藥管

理局發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的最新診療指南、臨床

技術(shù)操作規(guī)范及基本藥物目錄等對其進(jìn)行細(xì)化完善，形成符合我院實(shí)

際、具有可操作性的本地化臨床路徑。

3、臨床路徑文本

臨床路徑文本包括醫(yī)師版（護(hù)理版）臨床路徑表和患者版臨床路

徑告知單

（1）醫(yī)師（護(hù)理）版臨床路徑表：見附表3

醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將

臨床路徑確定的診療項(xiàng)目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。

（2）患者版臨床路徑告知單：見附表4

患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)

過程的表單。

（3）實(shí)施效果評價表：見附表5

臨床路徑實(shí)施效果評價表是對住院費(fèi)用、病種質(zhì)量控制進(jìn)行分析、

評價，對變異進(jìn)行分析并提出整改措施的表單。

4、培訓(xùn)

臨床路徑指導(dǎo)評價小組在臨床路徑實(shí)施前對有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)

人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：

（1）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；

（2）臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評價制度；

（3）新的臨床路徑使用前的培訓(xùn)。

5、臨床路徑實(shí)施流程（流程圖見附表6）

（1）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住

院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估。

（2）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，

根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供

診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組。

（3）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院

期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容。

（4）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病

情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。

（5）醫(yī)師（護(hù)理）版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)

責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。

6、進(jìn)入臨床路徑的患者需滿足條件

（1）診斷明確；

（2）沒有嚴(yán)重的合并癥；

（3）預(yù)期能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和時間完成診療項(xiàng)目。

7、退出路徑指征

（1）患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需改變原治療方案的；

（2）患者個人原因無法繼續(xù)實(shí)施的；

（3）對入院第一診斷進(jìn)行修正的；

（4）因合并癥或檢查發(fā)現(xiàn)其他疾病，需轉(zhuǎn)科治療的；

（5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)危急值管理制度。當(dāng)患者在臨床路

徑實(shí)施過程中出現(xiàn)危急值情況，應(yīng)當(dāng)立即組織專家進(jìn)行評估，確定是

否退出路徑，確?；颊甙踩?/p>

（6）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的

8、臨床路徑的變異

臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨

床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異

的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：

（1）記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在臨床路徑變異

記錄單和病程記錄中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明。（附表7變異記

錄單）

（2）分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員交換意見，共同分析變

異原因并制訂處理措施。

（3）報(bào)告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理

措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。

（4）討論。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異

的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解

決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)

當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。

9、臨床路徑工作過程的管理

臨床科室建立路徑管理檔案，包括：

（1）準(zhǔn)入路徑管理病種診療方案；

（2）本院下發(fā)的本年度臨床路徑工作實(shí)施方案；

（3）路徑病種評價相關(guān)指標(biāo)（月上報(bào)臨床路徑統(tǒng)計(jì)表）；

（4）建立《科室臨床路徑管理記錄本》：

①科室個案管理員每月記錄本月路徑管理存在的主要問題、分析

其原因，并提出整改措施。

②對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提

出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變

異的方法。對十臨慶路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)

的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。

③手術(shù)科室，除記錄①、②外，還應(yīng)對常見手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較

前下降或持平，如有升高需分析說明原因。

四、臨床路徑實(shí)施要求：

（一）入徑原則：各臨床科室確定的臨床路徑病種，原則上診斷

明確、第一診斷為臨床路徑病種的、無嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥（診療方

案不需要改變），均應(yīng)進(jìn)入相應(yīng)路徑；未入徑病例須在《科室臨床路

徑管理記錄本》中詳細(xì)填寫。

第一診斷為臨床路徑病種的，適合入徑病例，應(yīng)該填寫《臨床路

徑知情同意書》。

（二）變異/退出原則：臨床路徑執(zhí)行過程中如遇到超出路徑表

單中的診療項(xiàng)目，則為變異。根據(jù)變異后是否需要改變原診療方案，

結(jié)果表現(xiàn)為變異完成和變異退出兩種情況。

（三）表單修訂原則：因《臨床診療指南》《臨床操作常規(guī)》等規(guī)

范改變，或科室根據(jù)變異或退出原因統(tǒng)計(jì)、分析，且有數(shù)據(jù)支持，需

要修訂表單的，由個案管理員提交申請，科主任簽字后報(bào)臨床路徑指

導(dǎo)評價小組辦公室，臨床路徑指導(dǎo)評價小組批準(zhǔn)并授予權(quán)限后可修改,

修改后經(jīng)醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)小組審核后方可使用。

（四）必備資料：各科室個案管理員協(xié)助主任管理好科室臨床路

徑工作，