醫(yī)院感染防控十項(xiàng)核心制度

第一節(jié)醫(yī)院感染分級(jí)管理制度

一、根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、

《消毒技術(shù)規(guī)范》等制定醫(yī)院感染分級(jí)管理制度。

二、本院實(shí)行醫(yī)院感控委員會(huì)一醫(yī)院感染管理科一臨床及醫(yī)技科室

感染管理小組的三級(jí)管理模式，醫(yī)院感染管理科有專(zhuān)（兼）職人員，臨床

及醫(yī)技科室感染管理小組設(shè)置感控醫(yī)生和（或）感控護(hù)士。

三、醫(yī)院成立感控委員會(huì)，負(fù)貢制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃及管理

制度，醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)組織實(shí)施，臨床及醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組

負(fù)責(zé)落實(shí)。

四、本院感控委員會(huì)由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管辦、

護(hù)理部、后勤保障科、信息設(shè)備科、科教科、績(jī)效考核辦、臨床科室、檢

驗(yàn)科、藥劑科等部門(mén)主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由分管副院長(zhǎng)擔(dān)任。、

五、醫(yī)院對(duì)各科室（部門(mén)）醫(yī)院感染管理落實(shí)情況進(jìn)行定期和不定

期監(jiān)測(cè)、監(jiān)簪…檢譽(yù)，綜合分析，全面評(píng)估，進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

六、各科室?（部門(mén).〉認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》中的各

''"時(shí)

項(xiàng)管理措施，盤(pán)要親賽行監(jiān)測(cè)，資料保存完整。

七、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診斷、治療；護(hù)理操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)、

隔離技術(shù)，不得違反操作規(guī)程，不得隨意簡(jiǎn)化和變更操作程序。

八、規(guī)范執(zhí)行預(yù)檢分診工作，落實(shí)醫(yī)院內(nèi)傳染病防控措施。

九、醫(yī)院職工應(yīng)芻覺(jué)遵守醫(yī)院感染管理制度，不斷提高對(duì)醫(yī)院感染

的認(rèn)識(shí)有效地預(yù)防與控制醫(yī)院感染的發(fā)生杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)事件流行。

十、醫(yī)院醫(yī)療范圍的建筑設(shè)施應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，新建或改建工程應(yīng)

經(jīng)醫(yī)院感控委員審定后方可施工。

十一、對(duì)違反醫(yī)院感染分級(jí)管理制度而造成不良后果者，視情節(jié)輕重

予以教育或嚴(yán)肅處理，情節(jié)惡劣并構(gòu)成犯罪者按相關(guān)法律、法規(guī)追究相應(yīng)

責(zé)任。

第二節(jié)感控監(jiān)測(cè)及報(bào)告管理制度

一、臨床科室和院感科必須對(duì)病人開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以掌握本科

室、本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)

及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

二、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染病例上報(bào)的有關(guān)規(guī)定，降低醫(yī)院感染

發(fā)病率、漏報(bào)率，杜絕醫(yī)院感染的暴發(fā)流行?！?/p>

三、臨床科室醫(yī)護(hù)人員是醫(yī)院感染病例責(zé)任報(bào)告人。臨床科室醫(yī)院

感染管理人員對(duì)醫(yī)院感染可疑病例，可能存在感染的環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督，并采

取有效地防治措施。

四、各臨床科室醫(yī)師應(yīng)按照《醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)所經(jīng)治的

病人實(shí)施主動(dòng)而連續(xù)的監(jiān)測(cè)。

五、對(duì)疑似醫(yī)院感染病例，留取臨床標(biāo)本，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，同時(shí)交

予科室感染管理小組討論，也可與院感科溝通，共同討論決定。

六、院感科主要采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行監(jiān)測(cè)。及時(shí)時(shí)上報(bào)數(shù)據(jù)的

真實(shí)性、可靠性進(jìn)行復(fù)核、追蹤，每季度進(jìn)行分析、總結(jié)、反饋，對(duì)存在

的問(wèn)題立即督促整改，嚴(yán)格將考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤。

七、根據(jù)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素及高危人群監(jiān)測(cè)結(jié)果，開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)

—2—

項(xiàng)目：1CU“三管〃監(jiān)測(cè)、手術(shù)部位切口感染監(jiān)測(cè)、新生兒室感染目標(biāo)監(jiān)

測(cè)等，相關(guān)科室感控人員協(xié)助收集監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)信息，院感科每季度進(jìn)行匯總

分析并反饋，對(duì)異常結(jié)果及時(shí)查找原因，落實(shí)整改。

八、開(kāi)展多重耐藥菌監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查及院感病例漏報(bào)監(jiān)

測(cè)。

九、開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，制定監(jiān)測(cè)計(jì)劃，每月、

每季度按計(jì)劃對(duì)重點(diǎn)科室及普通科室進(jìn)行空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手、

治療用水、消毒劑進(jìn)行抽樣監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)

生學(xué)有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)方法及衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國(guó)家規(guī)定。

十、對(duì)已確診的醫(yī)院感染病例，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)在院

手衛(wèi)生是醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱(chēng)。

1.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。

2.診療區(qū)域及病區(qū)均應(yīng)設(shè)置手衛(wèi)生設(shè)施，包括流動(dòng)水洗手設(shè)施、洗

手皂液、干手設(shè)施或速干手消毒劑，重點(diǎn)部門(mén)如ICU、手術(shù)室、口腔科、

內(nèi)鏡室、產(chǎn)房、新生兒室、血透室、消毒供應(yīng)室等須安裝非手觸式水龍頭

開(kāi)關(guān)。診療區(qū)域的洗手池旁貼有醒目的手衛(wèi)生標(biāo)識(shí)及放置收集干手紙巾的

收集容器。治療車(chē)、換藥車(chē)、消毒供應(yīng)室收發(fā)運(yùn)輸車(chē)等流動(dòng)設(shè)備應(yīng)配備速

干手消毒劑。

3.速干手消毒劑應(yīng)取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件，使用一次性包裝，注

明開(kāi)瓶時(shí)間，并在有效期內(nèi)使用，易揮發(fā)的醇類(lèi)速干手消毒劑開(kāi)瓶后的使

用期不超過(guò)30天，不易揮發(fā)的速干手消毒劑開(kāi)瓶后的使用期不超過(guò)60

天。

4.醫(yī)務(wù)人員禁留長(zhǎng)指甲，上班時(shí)禁止佩戴假指甲、戒指。

5.洗手后用干手紙巾擦干雙手，避免二次污染。

6.院感科、護(hù)理部及各科室負(fù)責(zé)手衛(wèi)生的培訓(xùn)工作，培訓(xùn)人員為全

體員工，包括醫(yī)務(wù)人員、工勤人員和保潔員，新進(jìn)人員經(jīng)崗前培訓(xùn)合格后

上崗。還需培訓(xùn)患者、陪護(hù)及探視人員，讓所有人員均能正確掌握手衛(wèi)生

知識(shí)和方法，保證洗手與手消毒效果。培訓(xùn)后抽杳考核及考試，掌握情況

納入績(jī)效考核。

8.醫(yī)務(wù)人員掌握正確洗手及手消毒指征；

9.醫(yī)務(wù)人員手無(wú)可見(jiàn)污染物時(shí)，可用速干手消毒劑消毒雙手

代替洗手；

10.醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染或直接為傳染病人進(jìn)行檢查、治

療、護(hù)理或處理傳染病人污染物之后，先用流動(dòng)水洗手，然后使用手消毒

劑消毒雙手。

11.院感科和各科室定期進(jìn)行手衛(wèi)生依從性和正確性調(diào)查，各科室

每月調(diào)查，院感科每季度調(diào)查分析。

12.院感科每季度對(duì)重點(diǎn)科室手衛(wèi)生消毒效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)懷疑醫(yī)

院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，衛(wèi)生手消毒監(jiān)測(cè)的細(xì)菌

菌落總數(shù)應(yīng)八lOcfu/cn?,外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)W5cfu/cm

2o

13.院感科、護(hù)理部及各科室院感管理小組加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生

進(jìn)行督導(dǎo)，及時(shí)反饋執(zhí)行情況，并將其納入績(jī)效考核，不斷提高手衛(wèi)生依

從性。

14.各科室每季度按時(shí)統(tǒng)計(jì)使用的洗手皂液及速干手消毒劑的數(shù)量，

并于下季度第一個(gè)月5日前報(bào)院感科。

二、隔離

1.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》，隔離區(qū)域劃分明確、標(biāo)識(shí)清

楚，保證潔、污分開(kāi)。

2.安置隔離病人的原則:傳染病人與普通病人嚴(yán)格分開(kāi)安置；感染

病人與非感染病人分區(qū)/室安置;感染病人與高度易感病人分別安置；同

種病原體感染病人可同住一室；可疑特殊感染病人（包括可疑傳染病

人）應(yīng)單間隔離；成人與嬰幼兒感染病人應(yīng)分別安置，無(wú)條件收治的傳

染病病人轉(zhuǎn)診到傳染病定點(diǎn)醫(yī)院。

3.加強(qiáng)隔離患者探視、陪護(hù)人員的感控知識(shí)宣教與管理，指導(dǎo)和監(jiān)

督探視陪護(hù)人員根據(jù)感染情況選用合適的個(gè)人防護(hù)用品＞執(zhí)行手衛(wèi)生等。

4.綜合采取有效防控措施管理感染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感人

群。

5.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員隔離與預(yù)防知識(shí)和技能培訓(xùn)，要求掌握常見(jiàn)感染性

疾病的傳播途徑隔離方式和隔離防護(hù)技術(shù)熟練掌握隔離技術(shù)操作規(guī)程

6.配備充足的隔離防護(hù)用品，根據(jù)不同情況選擇合適的個(gè)人防護(hù)用

品，并正確佩戴。

7.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

8.加強(qiáng)隔離區(qū)域內(nèi)診療用品、器具等的使用和消毒管理，隔離患者

所用診療物品應(yīng)當(dāng)專(zhuān)人專(zhuān)用，不能專(zhuān)用的經(jīng)嚴(yán)格消毒后再用。

9.對(duì)于抵抗力低或極易感染的患者實(shí)施保護(hù)性隔離措施。

10.不同傳播途徑的疾病，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的傳播途

徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播等），采取相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。

11.醫(yī)院及科室定期對(duì)隔離措施落實(shí)情況進(jìn)行督查持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。

三、環(huán)境清潔消毒

1.醫(yī)院環(huán)境清潔消毒實(shí)行外包服務(wù)，后勤保障科是外包服務(wù)質(zhì)量管

理部門(mén)，負(fù)責(zé)對(duì)環(huán)境保潔提供物資保障，定期對(duì)空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)，

信息設(shè)備科保障消毒設(shè)施設(shè)備的供應(yīng)和對(duì)潔凈手術(shù)，院感科、護(hù)理部和臨

床科室共同進(jìn)行清潔消毒培訓(xùn)、督查監(jiān)管清潔消毒質(zhì)量。院感科定期對(duì)環(huán)

境物表進(jìn)行監(jiān)測(cè)及時(shí)反饋對(duì)監(jiān)測(cè)不合格者及時(shí)進(jìn)行整改直至監(jiān)測(cè)合格。

2.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》。

3.普通病房首選自然通風(fēng)，病房終末消毒時(shí)或呼吸道傳染病患者所

處場(chǎng)所及院感重點(diǎn)部門(mén)可采用空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，潔凈手術(shù)室采用

空氣潔凈技術(shù)進(jìn)行空氣凈化，空氣監(jiān)測(cè)符合要求。

4.低度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域環(huán)境物表每日至少一次進(jìn)行清潔，要求達(dá)到環(huán)境干

凈、干燥、無(wú)塵、無(wú)污垢、無(wú)異味等；中度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域采用每日2次清水加

清潔劑的清潔措施，有明顯污染應(yīng)隨時(shí)消毒；高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域日常環(huán)境表面應(yīng)

在每天2次以上清潔基礎(chǔ)上采用中低水平消毒劑或采用消毒濕巾處理。中

高度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域環(huán)境物表要求達(dá)到菌落總數(shù)W10CFU/m2標(biāo)準(zhǔn)。

5.各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的環(huán)境表面一旦發(fā)生患者體液、血液、排泄物、分

泌物等污染時(shí)應(yīng)立即實(shí)施污點(diǎn)清潔與消毒。

6.應(yīng)遵循先清潔再消毒的原則，采取濕式衛(wèi)生的清潔方式，無(wú)明顯

污染時(shí)可采用消毒濕巾進(jìn)行清潔與消毒。

7.清潔病房或診療區(qū)域時(shí)，應(yīng)有序進(jìn)行，由上而下，由里到外，

由輕度污染到重度污染；有多名患者共同居住的病房，應(yīng)遵循清潔單元化

操作。

8.實(shí)施清潔與消毒時(shí)應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，不同區(qū)域環(huán)境清潔人員選擇

保戴相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品，工作結(jié)束時(shí)應(yīng)做好手衛(wèi)生與人員衛(wèi)生處理。

9.對(duì)高頻接觸、易污染、難清潔與消毒的表面，可采取屏障保護(hù)措

施，用于屏障保護(hù)的覆蓋物實(shí)行一用一更換。

10.對(duì)精密儀器設(shè)備表面進(jìn)行清潔與消毒時(shí)，應(yīng)參考儀器設(shè)備說(shuō)明

書(shū)，選擇適合的清潔與消毒產(chǎn)品。

—8—

11.在診療過(guò)程中物表、地面、墻面發(fā)生患者體液、血液等污染時(shí)，

應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行污點(diǎn)清潔與消毒應(yīng)先采用可吸附的材料將其清除采用1000-

2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

12.環(huán)境表面不宜采用高水平消毒劑進(jìn)行日常消毒。使用中的新生

兒床和暖箱內(nèi)表面，日常清潔應(yīng)以清水為主，不應(yīng)使用任何消毒劑。

13.當(dāng)發(fā)生感染暴發(fā)（疑似暴發(fā)）或檢出多重耐藥菌時(shí)一，應(yīng)強(qiáng)化清潔

與消毒并增加清潔與消毒頻率，出院后床單元進(jìn)行終末消毒。

14.清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，實(shí)行顏色標(biāo)記，抹布落實(shí)“一床一巾〃，

使用后的抹布和拖布清洗干凈，用500-1000mg/L含氯消毒液浸泡30分

鐘，沖凈干燥待用。

15.不應(yīng)將使用后或污染的擦拭布巾或地巾重復(fù)浸泡至清潔

用水、使用中清潔劑和消毒劑內(nèi)。

四、診療器械/物品清洗消毒與滅菌

1.進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、腔隙、或接觸人體破損的皮膚、破損

粘膜、組織的診療器械器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；接觸完整皮膚、完整粘膜

的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。

2.各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應(yīng)一用一滅菌。

3.一次性使用的去療器械、器具應(yīng)在有效期內(nèi)一次性使用，不得重

復(fù)使用；使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。

4嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范、清洗消毒及滅菌技術(shù)和效

果監(jiān)測(cè)》相關(guān)規(guī)定，重復(fù)使用的診療器械、器具和物品，使用后統(tǒng)一交消

毒供應(yīng)室集中清洗、消毒或滅菌，相關(guān)操作人員做好職業(yè)防護(hù)，清洗、消

—9—

毒、滅菌程序符合規(guī)范，做好過(guò)程和結(jié)果監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行質(zhì)量追溯。

5.通常情況下應(yīng)遵循先清洗后消毒的原則，被骯毒體、氣性壞疽及

突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品在滅菌處置前

應(yīng)先消毒。

6.滅菌前的器械、物品應(yīng)清洗干凈，并充分干燥。

7.耐熱、耐濕的器械、器具和物品，應(yīng)首選熱力消毒或滅菌方法；

不耐熱、不耐濕的器械、器具和物品可用低溫滅菌。

8.外來(lái)器械及植入物嚴(yán)格按交接流程規(guī)定進(jìn)行清點(diǎn)核查、確認(rèn)、簽

名，要求按照器械供應(yīng)商提供的外來(lái)器械、植入物的清洗、消毒、包裝、

滅菌方法和參數(shù)進(jìn)行清洗、消毒、包裝、滅菌，使用后的外來(lái)器械應(yīng)由消

毒供應(yīng)室清洗消毒后方可交由器械供應(yīng)商。

9.軟式內(nèi)鏡嚴(yán)格按照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定進(jìn)行清

洗、消毒滅菌及儲(chǔ)存，每季度進(jìn)行消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求：菌

落總數(shù)W20CFU/件。硬式內(nèi)鏡按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行清洗消毒劑滅菌管理

10.要求相關(guān)科室相關(guān)清洗消毒滅菌人員掌握清洗、消毒、滅菌操作

程序及質(zhì)量要求，掌握消毒液配制及使用方法。

11.醫(yī)院和科室定期對(duì)診療器械/物品清洗、消毒、滅菌的過(guò)程質(zhì)量

進(jìn)行督查，及時(shí)反饋存在的問(wèn)題，提出整改意見(jiàn)持續(xù)改進(jìn)。

五、安全注射

I.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和遵守?zé)o菌操作原則，保證注射器、注射藥物無(wú)

菌。

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2.一人一針一管一用，包括配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等。

3.注射藥液應(yīng)在使用時(shí)抽取，現(xiàn)配現(xiàn)用。

4.盡可能使用單劑量注射用藥，單劑量用藥不得分次或多人使用，

或?qū)⑹Ｏ碌乃幤肥占饋?lái)備用。

5.藥品應(yīng)按照廠家建議保存，疑有污染時(shí)應(yīng)立即丟棄。

6.不得多位患者共用袋裝或瓶裝的靜脈輸液。

7.避免濫用注射。

8.注射時(shí)要對(duì)患者注射部位的皮膚做好消毒措施，消毒液待干后方

可注射。

9.注射操作時(shí)保持充足的光線，盡量使用具有安全性能的注射及輸

液器具。

10.注射時(shí)必須使用醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)的合格的一次性無(wú)菌注射器，一

次性使用，不得重復(fù)使用。

11.注射室和配藥室通風(fēng)良好，物品分類(lèi)定位放置、定量管理，保證

無(wú)過(guò)期無(wú)菌物品。

12.注射和藥物配制環(huán)境符合無(wú)菌原則和職業(yè)防護(hù)原則。

13.使用過(guò)的一次性注射器按照醫(yī)療廢物及時(shí)分類(lèi)收集處理，針頭直

接投放在防滲漏的銳器盒中，銳器盒放置位置醒目且方便使用。禁上手持

銳器隨意走動(dòng)，禁止雙手回套針帽，禁止用手分離針頭。

14.護(hù)理部和臨床科室對(duì)醫(yī)務(wù)人員定期進(jìn)行安全注射知識(shí)技術(shù)培訓(xùn)

和監(jiān)督檢查，院感科對(duì)一次性注射器的購(gòu)進(jìn)、使用、處理及安全注射進(jìn)行

定期督查，及時(shí)反饋整改。

第四節(jié)感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

—11—

一、醫(yī)院感染管理科制定醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群和高危因素

管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，擬出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估清單，找出感染的危險(xiǎn)因素，制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

估表。

二、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)匯總分析相關(guān)資料和信息，組織醫(yī)院感控

委員會(huì)成員對(duì)全院進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，每年1次，相關(guān)科室每半年評(píng)估一次，

當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生顯著變化時(shí)重新評(píng)估。

三、將評(píng)估結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)的因素針對(duì)性制定出相應(yīng)的預(yù)防控制措施,

科室每月自查，院感科每季度督查預(yù)防控制措施落實(shí)情況并反饋整改。

四、發(fā)現(xiàn)臨床科室存在醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)變化趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)重新審查或修

定工作流程，盡可能將感染風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

五、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)定期對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感風(fēng)險(xiǎn)管理相

關(guān)知識(shí)點(diǎn)的培訓(xùn)。

六、醫(yī)院感染管理科主動(dòng)監(jiān)測(cè)、收集院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估信息和數(shù)據(jù)，每

年進(jìn)行對(duì)比，判斷醫(yī)院感染控制水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染控制質(zhì)量。

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第五節(jié)多重耐藥菌感染預(yù)防與控制制度

多重耐藥菌（MDRO）主要是指對(duì)臨床使用的三類(lèi)或三類(lèi)以上抗菌

藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。醫(yī)院借助院感信息系統(tǒng)主要監(jiān)測(cè)耐甲氧西林金

黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰

胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、

耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物銅綠假單胞菌（CR-PA）o

一、多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)、診斷與報(bào)告

（一）診斷主要依賴(lài)于病原微生物的檢驗(yàn)結(jié)果。臨床科室應(yīng)及時(shí)送

檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷。

（二）多重耐藥菌納入危急值管理，檢驗(yàn)科檢測(cè)到多重耐藥菌株，

應(yīng)及時(shí)電話通知所在科室和院感科。

（三）臨床科室接到“多重耐藥菌株”的報(bào)告后，采取相應(yīng)的預(yù)防

控制措施，并做好登記。

（四）院感科督導(dǎo)臨床科室落實(shí)隔離措施。

（五）檢驗(yàn)科必須加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)，每季度進(jìn)行細(xì)菌耐藥

性監(jiān)測(cè)分析，并向臨床科室反饋。

二、多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制

（一）嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離措施

1.首選單間隔離，也可同種同源同室隔離，不可與氣管插管、深靜

13

脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房間。隔離病房

確實(shí)不足時(shí)考慮床邊隔離，當(dāng)感染較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。

2.病員床尾、一覽表、病歷牌有接觸隔離標(biāo)識(shí)，并嚴(yán)格交接班，當(dāng)

實(shí)施床邊隔離時(shí)，應(yīng)先診療護(hù)理其他病人，MDRO感染病人安排在最后

進(jìn)行。

3?減少人員出入,如耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)應(yīng)嚴(yán)格限制，醫(yī)護(hù)人

員相對(duì)固定，專(zhuān)人診療護(hù)理，包括保潔人員。

4.嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。

5.嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：診療護(hù)理病人時(shí)，除戴帽子、口罩外，有可能

接觸患者的傷口、粘膜、血液和體液、分泌物、糞便時(shí)，應(yīng)戴手套；可能

污染工作服時(shí)穿隔離衣；可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)，應(yīng)戴外科口罩和防護(hù)

鏡或防護(hù)面罩。

6.加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理患者接觸的物表、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施表面，

每班至少清潔消毒1次；出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌院感暴發(fā)時(shí)，應(yīng)增加

清潔消毒頻次；不能專(zhuān)用的物品如輪椅、擔(dān)架等，在每次使用后立即進(jìn)行

清潔消毒處理；抹布、拖布專(zhuān)用；含氯消毒劑濃度為500mg/L,作用30分

鐘。

7.標(biāo)本用防滲漏密閉容器運(yùn)送。

8.加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理：銳器入銳器盒，其余醫(yī)療廢物均放置于雙層

黃色醫(yī)廢袋中，并標(biāo)識(shí)清楚。

9.患者到輔助檢查科室進(jìn)行檢查時(shí)，檢查科室人員查對(duì)患者腕帶上

的藍(lán)色隔離標(biāo)識(shí)時(shí)，采取相應(yīng)的接觸隔離措施。

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10.患者轉(zhuǎn)診之前通知接診科室，以便采取相應(yīng)的接觸隔離預(yù)防措施。

11.臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈（耐萬(wàn)古霉素金黃色球菌：臨床感染癥

狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性，每次間隔＞24小時(shí)），由主管醫(yī)生

停止接觸隔離醫(yī)囑，方可解除隔離。

12.凡有多重耐藥菌感染的病人進(jìn)行手術(shù)時(shí)，手術(shù)醫(yī)生必須在手術(shù)通

知單上注明，手術(shù)結(jié)束后按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒處理。

13.如果采取以上控制措施，但傳播仍然繼續(xù)時(shí)，該病區(qū)應(yīng)暫停止收

治病人，對(duì)環(huán)境進(jìn)行徹底清潔消毒與評(píng)估。

（二）加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理

L認(rèn)真落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，規(guī)范送檢微生物，根

據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果正確、合理使用抗感染藥物。

2.嚴(yán)格按照權(quán)限開(kāi)處方，聯(lián)合用藥以及使用萬(wàn)古霉素、廣譜頭抱菌

素、碳青霉烯類(lèi)等必須嚴(yán)格掌握用藥指征。避免由于抗菌藥物的濫用而導(dǎo)

致耐藥菌的產(chǎn)生。

（三）嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置

管、氣管切開(kāi)、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污

染，減少感染的危險(xiǎn)因素。

三、培訓(xùn)

定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員多重耐藥菌感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)。

—15—

四、多重耐藥菌的管理

多重耐藥菌的管理主要由醫(yī)院感染管理科牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)

控辦、檢驗(yàn)科、藥劑科及臨床科室協(xié)作進(jìn)行。醫(yī)院感染管理科牽頭，定期

和檢驗(yàn)科微生物室、藥劑科、臨床科室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護(hù)理部等部門(mén)

舉行聯(lián)席會(huì)議，對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行討論并提出改進(jìn)方案。

五、監(jiān)督與考核

（一）院感科每季度對(duì)臨床科室MDRO控制措施的落實(shí)情況進(jìn)行

監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行反饋、指導(dǎo)，對(duì)MDRO院內(nèi)感染的患者進(jìn)

行追蹤，直至解除隔離。

（二）科室不執(zhí)行或沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)MDRO控制措施的，嚴(yán)格與績(jī)

效掛鉤，如造成醫(yī)院感染暴發(fā)或流行的，由科室承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

第六節(jié)侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度

我院侵入性診療器械/操作相關(guān)感染主要是導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、呼

吸機(jī)相關(guān)肺炎感染、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染、手術(shù)部位感染及血液透析

相關(guān)感染等,預(yù)防與控制侵入性器械/操作相關(guān)感染，制定以下制度。

一、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染防控制度

（一）置管前

1、嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。

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2、仔細(xì)檢查無(wú)菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過(guò)期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當(dāng)

使用。

3、根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導(dǎo)

尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。

4、對(duì)留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)采用密閉式引流裝置。

5、告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點(diǎn)和置管后的注意事項(xiàng)。

（二）置管時(shí)

1.醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手

后，戴無(wú)菌手套實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)。

2.嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)原則留置導(dǎo)尿管，動(dòng)作要輕柔，避免損傷

尿道粘膜。

3.正確鋪無(wú)菌山，避免污染尿道口，保持最大的無(wú)菌屏障。

4.充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道

口及其周?chē)つw粘膜，棉球不能重復(fù)使用。男性:先洗凈包皮及冠狀溝，

然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。女性:先按照由上至下，由內(nèi)向

外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后

會(huì)陰、肛門(mén)。

5.導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10-15毫升無(wú)菌水，

輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會(huì)脫出。

6.置管過(guò)程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污

染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。

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（三）置管后

1.妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，

避免接觸地面，防止逆行感染。

2.保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，

防止尿液逆流。

3.應(yīng)當(dāng)使用個(gè)人專(zhuān)用的收集容器及時(shí)清空集尿袋中尿液。清空集尿

袋中尿液時(shí)，要遵循無(wú)菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。

4.留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)時(shí)，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿

管后，使用無(wú)菌注射器抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時(shí)（此法不能用于

普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開(kāi)導(dǎo)尿管和集尿

袋的接口。

5.不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注

以預(yù)防尿路感染。

6.應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。

留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。

7.患者沐浴或擦身時(shí)應(yīng)當(dāng)注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不應(yīng)當(dāng)把導(dǎo)管浸入水

中。

8.長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不

慎脫出時(shí)，以及留置導(dǎo)尿裝置的無(wú)菌性和密閉性被破壞時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換

導(dǎo)尿管。

9.患者出現(xiàn)尿路感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微

生物病原學(xué)檢測(cè)。

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10.每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可

能縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間。

11.對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練膀胱功能。

12.醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生口

二、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制制度

1.若無(wú)禁忌癥，患者床頭應(yīng)抬高，以30-45。為宜。

2.應(yīng)定時(shí)進(jìn)行口腔衛(wèi)生護(hù)理，至少每6-8h一次，尤其對(duì)經(jīng)口氣管插

管的患者。

3.宜使用含0.1%?0.2%氯己定的消毒劑漱口、口腔粘膜、牙齒擦

拭或沖洗。

4.多重耐藥菌如甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）、多重耐

藥或泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR/PDR-AB）、耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)

菌（CRE）等感染或定植者，應(yīng)采取接觸隔離措施。

5.應(yīng)規(guī)范人工氣道患者抗菌藥物的預(yù)防性使用。不宜常規(guī)使用口服

抗菌藥物進(jìn)行選擇性消化道脫污染。避免為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎而常規(guī)給

予全身靜脈使用或呼吸道局部使用抗菌藥物。

6.嚴(yán)格掌握氣管插管指征。對(duì)于需要輔助通氣患者，應(yīng)盡量采用無(wú)

創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（NIPV）o

7.宜選擇經(jīng)口氣管插管，經(jīng)鼻氣管插管可增加肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。短期內(nèi)

（2周）不能撤除人工氣道的患者，宜盡早選擇氣管切開(kāi)。

8.應(yīng)選擇型號(hào)合適的氣管插管，并常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè)，氣囊壓

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力應(yīng)保持在25-30cmH20o

9.插管時(shí)間可能超過(guò)72h的患者，宜選用帶聲門(mén)下分泌物吸引的氣

管導(dǎo)管。

10.盡早拔除氣管插管。每日停用或減量鎮(zhèn)靜劑一次，評(píng)估是否可以

撤機(jī)或拔管。同時(shí)要盡量避免拔管后再插管。

11.應(yīng)定時(shí)抽吸氣道分泌物當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)患者、改變患者體位或插管位置、

氣道有分泌物積聚時(shí)，應(yīng)及時(shí)吸引氣道分泌物。

12.可采用開(kāi)放式吸痰。對(duì)于部分多重耐藥菌或泛耐藥菌如MRSA、

MDR/PDR-AB.CRE的感染或定植，以及疑似有傳染性的呼吸道感染患

者，宜采用密閉式吸痰裝置。

13.抽吸氣道分泌物時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，每

次吸引應(yīng)充分。

14.連續(xù)使用機(jī)械通氣的患者，不應(yīng)頻繁更換呼吸機(jī)管路，宜每周更

換1次。如有明顯污染或功能出現(xiàn)障礙，則應(yīng)及時(shí)更換。

15.呼吸機(jī)管路集水杯中的冷凝水，應(yīng)及時(shí)傾倒，操作時(shí)要謹(jǐn)慎，避

免冷凝水流入氣管插管和呼吸機(jī)管路上的濕化器或霧化器內(nèi)。冷凝水應(yīng)倒

入下水道，不應(yīng)隨意傾倒在室內(nèi)地面上。

16.應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置，但不應(yīng)常規(guī)使用微量泵持

續(xù)泵入濕化液進(jìn)行濕化。加熱濕化器內(nèi)添加用水，應(yīng)為無(wú)菌水。

17.使用熱濕交換器可減少或避免冷凝水形成。熱濕交換器的更換

頻率不宜短于48h,除非有明顯污染和功能出現(xiàn)障礙。

18.霧化器應(yīng)一人一用一消毒。霧化器內(nèi)不宜添加抗菌藥物。

19.不應(yīng)常規(guī)使月細(xì)菌過(guò)濾器預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。呼吸道傳染性

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疾病患者或疑似呼吸道傳染性疾病患者，可使用細(xì)菌過(guò)濾器防止病原體污

染呼吸機(jī)內(nèi)部。

20.使用中的呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板應(yīng)保持清潔。有明顯污染、遇

感染暴發(fā)或耐藥菌流行時(shí)應(yīng)消毒。

21.無(wú)菌物品應(yīng)一人一用一滅菌。接觸患者粘膜的物品應(yīng)一人一用

一消毒。中度和高度危險(xiǎn)性醫(yī)用物品如呼吸機(jī)螺紋管、霧化器、金屬接頭、

濕化罐等，宜由消毒供應(yīng)室集中處理。

22.對(duì)呼吸機(jī)內(nèi)部不必進(jìn)行常規(guī)消毒，除非有明顯污染。

23.麻醉機(jī)應(yīng)使月細(xì)菌過(guò)濾器防止病原體污染麻醉機(jī)內(nèi)部，應(yīng)按照

生產(chǎn)廠家的產(chǎn)品說(shuō)明進(jìn)行適當(dāng)?shù)男l(wèi)生處理。加熱濕化器和活瓣應(yīng)一人一用

一更換，管道應(yīng)一周一更換，污染或功能出現(xiàn)障礙時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換。當(dāng)感染

性疾病患者使用后用于下一位患者之前應(yīng)更換過(guò)濾器和管道。

24.患者周?chē)h(huán)境中頻繁接觸的物表，如床頭桌、床欄桿、呼叫按鈕

等，應(yīng)常規(guī)清潔消毒。

25.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范。

26.醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)呼吸道感染綜合征，應(yīng)避免直接接觸患者。

二、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制制度

（一）置管時(shí)

1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無(wú)菌屏

障要求。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無(wú)菌單（巾）；置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、

無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣。

—21—

2.嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手并戴無(wú)菌手套后，

盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。置管過(guò)程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。

3.置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)

到滅菌水平。

4.選擇合適的靜抹置管穿刺點(diǎn)，成人中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選鎖

骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。

5.采用衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺

點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合置管要求。消毒后皮

膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。

6,患疳腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶

或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。

（二）置管后

I.應(yīng)當(dāng)盡量使用無(wú)菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、

出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無(wú)窗紗布覆蓋。

2.應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間為：無(wú)菌紗

布為1次/2天，無(wú)菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、

松動(dòng)、可見(jiàn)污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換。

3.醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)

范。

4.保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或含碘

消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更

—22—

換。

5.告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管

淋濕或浸入水中。

6.在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后，

應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素

鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。

7.嚴(yán)格保證輸注液體的無(wú)菌。

8.緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無(wú)菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)

內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。

9.懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，

應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。必要時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。

10.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)

盡早拔除導(dǎo)管。

11.導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜

脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。

四、手術(shù)部位感染預(yù)防與控制制度

（一）手術(shù)前‘

1.盡量縮短患者術(shù)前住院時(shí)間。擇期手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)盡可能待手術(shù)

部位以外感染治愈后再行手術(shù)。

2.有效控制糖尿病患者的血糖水平。

3.正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周?chē)つw的污

—23—

染。術(shù)前備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用

不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。

4.消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周?chē)つw的污染，采用衛(wèi)生行政部

門(mén)批準(zhǔn)的合適的消毒劑以適當(dāng)?shù)姆绞较臼中g(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)

當(dāng)符合手術(shù)要求，如需延長(zhǎng)切口、做新切口或放置引流時(shí)，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大消毒

范圍。

5.如需預(yù)防■用抗菌藥物時(shí)，手術(shù)患者皮膚切開(kāi)前30分鐘一1小時(shí)

內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類(lèi)和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準(zhǔn)備的

患者，還需術(shù)前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。

6.有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感

染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。

7.手術(shù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行外科手消毒。

8.重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白

血癥等。

（二）手術(shù)中

L保證手術(shù)室門(mén)關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，

最大限度減少人員數(shù)量和流動(dòng)。

2.保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平。

-24-

3.手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。

4.若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于所用抗菌藥物半衰期

的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對(duì)患者追加合理劑量的抗

菌藥物。

5.手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減

少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。

6.術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術(shù)

執(zhí)行具體專(zhuān)業(yè)要求。

7.沖洗手術(shù)部位時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用溫度為37c的無(wú)菌生理鹽水等液體。

8.對(duì)于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，并盡量

選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。

（三）手術(shù)后

1.醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行

手衛(wèi)生。

2.為患者更換切口敷料時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流

程。

3.術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。

4.外科醫(yī)師、護(hù)士要定時(shí)觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)

分泌物時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，結(jié)合微生物報(bào)告及患者手術(shù)情況，對(duì)外科

手術(shù)部位感染及時(shí)診斷、治療和監(jiān)測(cè)。

五、血液透析感染預(yù)防與控制制度

25

1.布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，設(shè)普通區(qū)和隔離區(qū)、過(guò)渡區(qū)。

2.透析治療區(qū)域環(huán)境應(yīng)達(dá)到ni類(lèi)環(huán)境要求，每日進(jìn)行有效的空氣

消毒。

3.工作人員進(jìn)入透析治療區(qū)應(yīng)穿工作服、換工作鞋、洗手。

4.配備完善的手衛(wèi)生設(shè)施，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。

5.醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，

配備足夠的防護(hù)設(shè)備并按照工作要求穿戴個(gè)人防護(hù)設(shè)備，定期進(jìn)行乙肝和

丙肝標(biāo)志物檢測(cè)，對(duì)于乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝疫苗。

6.建立嚴(yán)格的接診制度，初次透析患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝

炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。發(fā)現(xiàn)感染

病例、新發(fā)的乙肝、丙肝或其他傳染病應(yīng)及時(shí)填卡、報(bào)告。

7.乙肝病毒感染患者應(yīng)在隔離透析區(qū)進(jìn)行血液透析，并配備專(zhuān)門(mén)的

治療用品和相對(duì)固定的工作人員。丙肝及梅毒病毒感染的患者建議到上級(jí)

醫(yī)院或傳染病醫(yī)院，艾滋病病毒感染患者建議到指定的醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜

透析。初次透析患者血源性相關(guān)傳染病指標(biāo)檢查結(jié)果無(wú)異常時(shí)安排在過(guò)渡

治療區(qū)接受治療，2-3個(gè)月后復(fù)查相關(guān)指標(biāo)確認(rèn)無(wú)血源性疾病后轉(zhuǎn)至普通

區(qū)治療。

8.透析器及管路一次性使用，嚴(yán)禁復(fù)用。

9.有嚴(yán)格的消毒隔離制度，每次透析結(jié)束對(duì)透析單元內(nèi)所有物品表

面及地面進(jìn)行擦洗消毒，遇污染隨時(shí)消毒；每次透析結(jié)束時(shí)應(yīng)對(duì)機(jī)器內(nèi)部

管路進(jìn)行消毒；透析時(shí)如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在病人回血后對(duì)機(jī)器立

即消毒。床單、被套、枕套等物品應(yīng)一人一用一更換。

—26—

10.做好感染病例監(jiān)測(cè)，對(duì)透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的患者，考慮細(xì)菌感

染時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。

11.定期根據(jù)廠家要求對(duì)水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，并記錄，包括

沖洗、還原和消毒，每次消毒后應(yīng)該測(cè)定消毒劑的殘余濃度。

12.按照規(guī)范定期進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。透析用水及透析液細(xì)菌培

養(yǎng)應(yīng)每月1次，要求細(xì)菌數(shù)二100cfu/ml,透析用水的采樣部位為反滲水輸

水管路的末端；透析液的細(xì)菌監(jiān)測(cè)每臺(tái)透析機(jī)至少每年監(jiān)測(cè)1次。內(nèi)毒素

監(jiān)測(cè)至少每3個(gè)月1次，內(nèi)毒素W0.25Eu/ml；采樣部位同上；每臺(tái)透析

機(jī)每年至少監(jiān)測(cè)1次。

13.廢棄的一次性物品具體處理方法參照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有

關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類(lèi)和處理。

第七節(jié)感控培訓(xùn)教育制度

一、為有效控制醫(yī)院感染，全院各級(jí)各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、管理人員、

工勤人員均應(yīng)接受醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)以提高全體工作人員對(duì)醫(yī)院

感染預(yù)防與控制工作的認(rèn)識(shí)。

二、學(xué)時(shí)保證：

（一）專(zhuān)職人員每年不少于40學(xué)時(shí)。

（二）新職工崗前培訓(xùn)不得少于3學(xué)時(shí)。

（三）在職醫(yī)務(wù)人員每年不少于6學(xué)時(shí)。

（四）工勤人員不少于2次。

三、培訓(xùn)方式：

集中授課、網(wǎng)上學(xué)習(xí)、QQ群、微信群及0A系統(tǒng)下發(fā)資料、下科室

—27—

現(xiàn)場(chǎng)針對(duì)性培訓(xùn)等多種新式。

四、培訓(xùn)內(nèi)容：

（一）醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和管理人員，進(jìn)行相關(guān)法

律法規(guī)、工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。，

（二）醫(yī)務(wù)人員參加與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工

作規(guī)范和要求的培訓(xùn)。

（三）醫(yī)生：重點(diǎn)學(xué)習(xí)醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測(cè)方法，細(xì)菌耐藥

機(jī)制、抗感染藥物合理應(yīng)用與抗感染治療新知識(shí)。

（四）護(hù)理人員：重點(diǎn)學(xué)習(xí)消毒、滅菌、隔離知識(shí)的進(jìn)展及其在醫(yī)

院感染預(yù)防和控制中的應(yīng)用。

（五）醫(yī)技人員：重點(diǎn)學(xué)習(xí)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)與控制及本專(zhuān)范

圍內(nèi)醫(yī)院感染管理的新進(jìn)展。

（六）專(zhuān)職人員：重點(diǎn)學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理的新進(jìn)展及各級(jí)衛(wèi)生行政

部門(mén)組織的培訓(xùn)。

（七）工勤人員：重點(diǎn)學(xué)習(xí)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)

和消毒隔離知識(shí)，廢物的分類(lèi)、轉(zhuǎn)運(yùn)、儲(chǔ)存和處理及個(gè)人防護(hù)。

五、考核：院感科每年對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考試一次，科室每半年組織科

內(nèi)人員考試一次新上崗人員培訓(xùn)后及時(shí)考試對(duì)考試不合格者進(jìn)行補(bǔ)考

補(bǔ)考不合格者扣罰小人100元/次，并與評(píng)優(yōu)選先、晉級(jí)晉升掛鉤；新上

崗人員考試合格后方可上崗。

第八節(jié)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置制度

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一、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告范圍，包括疑似醫(yī)院感染暴發(fā)和醫(yī)院感染暴

發(fā)。

二、院長(zhǎng)為醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告第一責(zé)任人。

三、成立醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)工作小組、調(diào)查組、救治專(zhuān)家組、

消毒隔離組、后勤保障組。醫(yī)院感控委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科及各相關(guān)部

門(mén)在醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置工作中的職責(zé)明確，協(xié)調(diào)配合。

四、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度和落實(shí)措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散

發(fā)病例、醫(yī)院感染聚集性病例和醫(yī)院感染暴發(fā)。

五、報(bào)告程序

1.檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)科室短時(shí)間內(nèi)微生物陽(yáng)性標(biāo)本聚集現(xiàn)象或罕見(jiàn)病原

體陽(yáng)性標(biāo)本時(shí)，或臨床科室及相關(guān)部門(mén)發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院感染

暴發(fā)事件，應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告科主任，科室主任報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

2.醫(yī)院感染管理科接到上述情形報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行確認(rèn)，或組織

調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查確診，核實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)病例后，立即報(bào)告分管副院長(zhǎng)和

醫(yī)院感染管理委員會(huì)，分管副院長(zhǎng)報(bào)告院長(zhǎng)。

3.醫(yī)院經(jīng)調(diào)查確認(rèn)為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院感染暴發(fā)事件后應(yīng)當(dāng)

按《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程及處置預(yù)案》要求及時(shí)報(bào)告區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生主管

部門(mén)和疾控中心。

4.疑似或確診為傳染病的醫(yī)院感染暴發(fā)，科室及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行隔

離，按《傳染病防治法》要求逐級(jí)上報(bào)，同時(shí)科室填報(bào)傳染病報(bào)告卡按規(guī)

定時(shí)限上報(bào)傳染病。

六、處置工作

—29—

發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)遵循“邊救治、邊調(diào)

查、邊控制、妥善處置”的基本原則，分析感染源、感染途徑，及時(shí)采取

有效的控制措施，積極實(shí)施醫(yī)療救治，控制傳染源，切斷傳播途徑，并及

時(shí)控制或協(xié)助相關(guān)部門(mén)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)以及有關(guān)

標(biāo)本采集、病原學(xué)檢測(cè)等工作，并按要求及時(shí)逐級(jí)上報(bào)。

1.積極開(kāi)展對(duì)醫(yī)院感染病人和疑似病人的診治工作，查看醫(yī)院感染

暴發(fā)病例，了解病史、核查實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，開(kāi)展相應(yīng)的流行病學(xué)調(diào)查，

及時(shí)排除或確診疑似病人，對(duì)危重病例積極救治或根據(jù)病情及時(shí)轉(zhuǎn)診。

2.查找感染源：醫(yī)院感染管理科協(xié)助檢驗(yàn)科對(duì)病人、接觸者、可疑

傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行相關(guān)病原學(xué)檢查。

3.調(diào)查感染暴發(fā)流行的起始時(shí)間及醫(yī)院感染傳播方式，分析并列出

潛在的危險(xiǎn)因素。

4.控制感染源：必要時(shí)臨床科室對(duì)病人和疑似病人進(jìn)行隔離治療，

有明顯的隔離標(biāo)識(shí)。避免傳染與非傳染病病人收容于同一病房中。在非傳

染病房中一旦發(fā)現(xiàn)傳染病病人和帶菌者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行隔離治療，對(duì)于某些特

殊原因感染如多重耐藥菌等傳染病病人與普通病人嚴(yán)格分開(kāi)安置；感染病

人與非感染病人分區(qū)/分室安置；感染病人與高度易感染病人分別安置；

同種病原體感染病人可同住一室；可疑特殊感染病人應(yīng)單間隔離；根據(jù)疾

病種類(lèi)、病人病情、傳染病病期分別安置病人；成人與嬰幼兒感染病人分

別安置。

5.切斷感染途徑：在確認(rèn)感染暴發(fā)的感染途徑為空氣傳播或經(jīng)水、

食物傳播、經(jīng)接觸傳播、血液及血制品傳播、輸液制品傳播、診療器械傳

播和一次性無(wú)菌醫(yī)療用品傳播后，采取相應(yīng)的控制措施。

—30—

6.對(duì)易感人群實(shí)施保護(hù)措施：病區(qū)暫停收治新病人，必要時(shí)對(duì)易感

病人和工作人員實(shí)施預(yù)防性用藥。醫(yī)學(xué)觀察人員的處理包括對(duì)密切接觸者

實(shí)行保護(hù)性隔離措施，必要時(shí)可居家隔離或病區(qū)內(nèi)開(kāi)辟觀察病室（管理實(shí)

行只進(jìn)不出或不進(jìn)不出）；對(duì)易感宿主實(shí)施保護(hù)性隔離措施，必要時(shí)對(duì)易

感宿主實(shí)施預(yù)防性免疫注射；免疫功能低下和危重病人與感染病人分開(kāi)安

置；必要時(shí)根據(jù)不同的感染病人進(jìn)行分組?護(hù)理；對(duì)于有關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行

預(yù)防性免疫注射或預(yù)防性用藥。

7.發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的原因感染時(shí)，還應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)

準(zhǔn)預(yù)防，積極查找病原體，加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施：明確

病原體后，再按照病原體的傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)

生新的原因感染。

8.根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查和控制情況，實(shí)時(shí)調(diào)整相應(yīng)控制措施。

9.匯總分析調(diào)查資料，寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告，包括處理過(guò)程描述、感染事

件分析及采取控制措施、監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)結(jié)果、事件性質(zhì)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，反思

其中是否符合國(guó)家規(guī)范要求，對(duì)采取干預(yù)措施進(jìn)行效果評(píng)估，制定醫(yī)院今

后的防控措施，向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。

10.對(duì)未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的病區(qū)采取預(yù)防措施，防止疫情蔓延。

11.對(duì)存在醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告不及時(shí)，瞞報(bào)、緩報(bào)和謊報(bào)或者

授意他人瞞報(bào)、緩報(bào)和謊報(bào)情形的科室、部門(mén)和個(gè)人，將按照有關(guān)規(guī)定對(duì)

相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。

第九節(jié)醫(yī)務(wù)人員感染性病原體職業(yè)暴露預(yù)防、處置及上報(bào)制度

—31—

一、醫(yī)院成立職業(yè)暴露應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組，職責(zé)明確，預(yù)防