胃息肉切除協(xié)議書(shū)?甲方（患者或其法定代理人）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號(hào)碼：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________法定代表人：__________________鑒于甲方患有胃息肉，需要進(jìn)行切除手術(shù)，乙方具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和技術(shù)條件，能夠?yàn)榧追教峁┪赶⑷馇谐中g(shù)服務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就甲方在乙方處進(jìn)行胃息肉切除手術(shù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)名稱及內(nèi)容1.手術(shù)名稱：胃息肉切除術(shù)2.手術(shù)內(nèi)容：乙方通過(guò)醫(yī)學(xué)檢查和診斷，確定甲方胃內(nèi)存在息肉，并采用合適的醫(yī)療技術(shù)和方法，在保證醫(yī)療安全和質(zhì)量的前提下，為甲方切除胃息肉。二、手術(shù)的目的和預(yù)期效果1.手術(shù)目的：切除胃息肉，緩解因胃息肉可能引起的不適癥狀，預(yù)防息肉惡變等潛在風(fēng)險(xiǎn)。2.預(yù)期效果：成功切除胃息肉，術(shù)后經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)幕謴?fù)和護(hù)理，甲方的胃部功能逐步恢復(fù)正常，相關(guān)不適癥狀得到改善或消除。但需要注意的是，手術(shù)效果可能因個(gè)體差異、息肉的性質(zhì)和大小等因素而有所不同，乙方將盡最大努力達(dá)到良好的手術(shù)效果，但不保證完全達(dá)到某種特定的預(yù)期結(jié)果。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細(xì)情況，包括手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果、術(shù)后注意事項(xiàng)等，乙方應(yīng)向甲方充分說(shuō)明。有權(quán)選擇是否進(jìn)行手術(shù)以及選擇合適的治療方案，但應(yīng)在充分了解相關(guān)信息的基礎(chǔ)上做出決定。在手術(shù)過(guò)程中，有權(quán)要求乙方采取必要的措施保障其人身安全和醫(yī)療權(quán)益。對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有監(jiān)督和提出意見(jiàn)的權(quán)利。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自己的病史、過(guò)敏史、家族病史等與手術(shù)相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照乙方的要求進(jìn)行術(shù)前檢查，如各項(xiàng)血液檢查、心電圖、胃鏡檢查等，確保身體狀況適合手術(shù)。簽署手術(shù)同意書(shū)及其他相關(guān)醫(yī)療文件，表明對(duì)手術(shù)的理解和同意。按照約定支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。遵守乙方的規(guī)章制度和醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，配合術(shù)后的護(hù)理和康復(fù)工作。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與手術(shù)相關(guān)的信息，并根據(jù)甲方的身體狀況制定合理的手術(shù)方案。按照國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范收取手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。在手術(shù)過(guò)程中，根據(jù)實(shí)際情況采取必要的醫(yī)療措施，以確保手術(shù)的順利進(jìn)行和甲方的安全。2.義務(wù)向甲方詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)的相關(guān)情況，包括手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)、替代治療方案等，確保甲方充分理解并自愿選擇手術(shù)。組建專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，確保手術(shù)由具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、護(hù)士等人員進(jìn)行操作。嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范和診療技術(shù)規(guī)范，確保手術(shù)的安全和質(zhì)量。對(duì)甲方的病歷資料、手術(shù)記錄等信息予以保密，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。在術(shù)后對(duì)甲方進(jìn)行必要的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)，及時(shí)了解甲方的恢復(fù)情況并提供相應(yīng)的建議。四、手術(shù)費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用：本次胃息肉切除手術(shù)的總費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。該費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)耗材費(fèi)、術(shù)后護(hù)理費(fèi)等與手術(shù)直接相關(guān)的費(fèi)用，但不包括可能產(chǎn)生的特殊檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)等額外費(fèi)用。2.支付方式：甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的______個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付手術(shù)費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）；在手術(shù)完成后的______個(gè)工作日內(nèi)，支付剩余的手術(shù)費(fèi)用，即人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。乙方應(yīng)在收到甲方支付的款項(xiàng)后，向甲方出具合法有效的收費(fèi)憑證。五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)出血：手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)出血情況，嚴(yán)重時(shí)可能需要進(jìn)行二次手術(shù)止血。感染：包括手術(shù)切口感染、腹腔感染等，可能需要使用抗生素進(jìn)行治療。穿孔：胃壁可能因手術(shù)操作不當(dāng)而發(fā)生穿孔，需要緊急進(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)。麻醉風(fēng)險(xiǎn)：麻醉過(guò)程中可能出現(xiàn)過(guò)敏、呼吸抑制、心跳驟停等意外情況。心腦血管意外：手術(shù)應(yīng)激可能導(dǎo)致原有心腦血管疾病發(fā)作，如心肌梗死、腦卒中等。其他：還可能出現(xiàn)術(shù)后粘連、胃腸功能紊亂等并發(fā)癥。2.乙方應(yīng)盡的告知義務(wù)乙方在手術(shù)前應(yīng)向甲方詳細(xì)說(shuō)明上述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，確保甲方充分了解并簽署手術(shù)同意書(shū)。乙方應(yīng)采取必要的措施盡量降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于因不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因?qū)е碌氖中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，乙方不承擔(dān)全部責(zé)任。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，乙方有權(quán)暫停手術(shù)服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的費(fèi)用及違約金。若甲方未如實(shí)告知與手術(shù)相關(guān)的重要信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。若甲方違反乙方的規(guī)章制度或醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，不配合術(shù)后護(hù)理和康復(fù)工作，影響手術(shù)效果或自身恢復(fù)的，甲方自行承擔(dān)相應(yīng)后果。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、未保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等，導(dǎo)致甲方人身?yè)p害或其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若乙方違反醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范和診療技術(shù)規(guī)范，造成手術(shù)失誤或醫(yī)療事故的，乙方應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書(shū)面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或